后循環(huán)缺血專家共識

1、眩暈與后循環(huán)缺血Vertigo on Posterior Circulation Ischemia（PCI） （專家共識）,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張茁 E-mail: zzhuo199

2、4@sina.com M.P: 13901211994 Tel: 01－064456759,誤區(qū)：,頭暈/眩暈 ＝椎基底動脈供血 不足（VBI）

3、 ＝頸椎病,,,,一.背景(Background),后循環(huán) (posterior cerebral circulation )又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈，基底動脈和大腦后動脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。,后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。,,1．對后循環(huán)缺血的認(rèn)識歷史上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短

4、暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者有顱外段頸動脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測是由于動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”（carotid insufficiency）。,,將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。,,隨著對腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識的提高，認(rèn)為前循

5、環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念也不再被使用。,,由于對后循環(huán)缺血認(rèn)識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯誤的認(rèn)識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因。,,更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。,,,2．對后循環(huán)缺血認(rèn)識的提高80年代后，隨著臨床研究的深入（如

6、新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識：,,⑴PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。,,⑵后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。,,⑶無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。,,⑷雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。,,基于

7、以上認(rèn)識，國際上已用PCI概念取代了VBI概念。,,3．后循環(huán)缺血的定義和意義PCI:后循環(huán)的TIA/腦梗死。同義詞: 椎基底動脈系統(tǒng)缺血 后循環(huán)TIA與腦梗死 椎基底動脈疾病 椎基底動脈血栓栓塞性疾病。,,鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變,且TIA與腦梗死的界限越來越模糊 因此用PCI涵蓋后循

8、環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。,可以全面提高各級醫(yī)院的相關(guān)科室（神經(jīng)科、普通內(nèi)科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務(wù)人員對后循環(huán)缺血性疾病的認(rèn)識,，規(guī)范相關(guān)的診斷和治療，并開展科學(xué)的研究和科普宣傳。,使用PCI概念摒棄VBI概念,二．后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素,1．PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：（1）  動脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎(chǔ)。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。,,（2）

9、60; 栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠(yuǎn)端。,（3）  穿支小動脈病變：脂質(zhì)透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。,,,PCI少見的病因和發(fā)病機(jī)制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、

10、自身免疫性病等。,2.      后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素（同前循環(huán)）PCI的危險(xiǎn)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。,,,3.      頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量的臨床研究則證明與老化有關(guān)的頸

11、椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素。,因?yàn)椋孩臥CI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。,,,⑵病理研究證明椎動脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。,,,頸椎病與PCI的關(guān)系：不大,骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬

12、化5.絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的,三．后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷,1.      后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)腦干是重要的神經(jīng)活動部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。,癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、

13、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運(yùn)動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動感覺損害的交叉表現(xiàn)。,PCI常見臨床癥狀：,TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（純運(yùn)動性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等）。,常見的PCI類型,,

14、證據(jù)表明PCI的總體預(yù)后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究）中，407例患者中預(yù)后好者達(dá)79%。,2.      常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn) 腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。,,不到1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如單一的：頭暈、眩

15、暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。,NEMC-PCR等研究證明,3.      后循環(huán)缺血的評估和診斷詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；是否存在血管性危險(xiǎn)因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運(yùn)動、面部感

16、覺、聽覺、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動的檢查。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢查。,,良性發(fā)作性位置性眩暈（ Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）,Dix-Hallpike試驗(yàn)：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈在Dix-Hallpike試驗(yàn)完成到眩暈及眼震開始之前有一個潛伏期(一般是1-2秒)發(fā)作性特點(diǎn): 數(shù)秒-20秒,很少>40秒.眩暈的疲勞性,The

17、Dix-Hallpike Test,CRP,,對所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價(jià)值。,如CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） 、數(shù)字減影血管造影（DSA）等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。也可發(fā)現(xiàn)椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈近段的狹窄或閉塞。,積極開展各種血管檢查,心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動脈栓塞來源的

18、重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要（除外FA、PFO、左房黏液瘤）。頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。,,急性期：對起病3小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。,四．后循環(huán)缺血的治療（同前循環(huán)）,2.

19、      后循環(huán)缺血的預(yù)防（同前循環(huán)）對各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。鑒于約40%的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈ?，建議積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。,,,除非明確頸椎骨質(zhì)增生與PCI的關(guān)系，否則不應(yīng)該僅為治療PCI而行頸椎手術(shù)。,3.      后循環(huán)缺血的宣教應(yīng)積極開展PCI的醫(yī)學(xué)教育，尤其是醫(yī)師的繼

20、續(xù)再教育，更新觀念、更新知識，不再使用VBI概念。應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確認(rèn)識PCI的危險(xiǎn)因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀。,,五．PCI幾個重要認(rèn)識（小結(jié)）,1． PCI包括后循環(huán)的TIA（即經(jīng)典的VBI）和腦梗死。2．PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCI的主要病因。3．頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI。4．轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈