重癥肺炎專家共識

1、黃茂 教授,南京醫(yī)科大學(xué)一附院（江蘇省人民醫(yī)院） 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 科主任；醫(yī)學(xué)博士 主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師 擔(dān)任：中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會 委員江蘇省醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會 副主任委員江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會呼吸專業(yè)委員會 主任委員南京醫(yī)學(xué)會結(jié)核與呼吸專業(yè)委員會 主任委員擔(dān)任13部專業(yè)雜志編委，發(fā)表（第1或通訊作者）論文126篇、主編/參編專著27部獲中華醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎及省科技進(jìn)步獎等獲 首屆“中國醫(yī)師獎”、“中國呼吸

2、醫(yī)師獎”等榮譽稱號,,,回本溯源，立足診療,——關(guān)注重癥肺部感染治療的三個角度,肺部感染及其治療關(guān)注點,細(xì)菌-患者：重癥肺部感染的識別與治療策略,細(xì)菌-藥物：MDR感染的危害與治療,藥物-患者：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD用藥）,肺炎是ICU常見的感染性疾病，病死率高1,1. Zhang Y, et al. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:84-90.,對2007-2012年間的344篇文

3、獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧與薈萃分析，結(jié)果顯示我國ICU-肺炎病死率高達(dá)37.4%以上，相關(guān)診療措施亟待改善。,G-菌是肺炎的主要病原體，占所有病原體的80.8%。,細(xì)菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原體2,2. 楊青,等. 中國感染與化療雜志,2013,13(5):357-64.,3. Waterer GW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 15;183(2):157-64. 4. De

4、lacher S, et al. J Antimicrob Chemother. 2000 Nov;46(5):733-9.,回本溯源，立足診療始終從三個角度關(guān)注肺炎患者的治療3,4,細(xì)菌-患者：病人特征及疾病嚴(yán)重 程度的分層，是否危及生命細(xì)菌-藥物：是否存在MDR感染風(fēng)險藥物-患者：是否遵循PK/PD的原 理用藥,,肺部感染及其治療關(guān)注點,細(xì)菌-患者：重癥肺部感染的識別與治療策略,細(xì)菌-藥物：MDR感染的危害與治療,藥物-患者

5、：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD用藥）,重癥肺部感染的識別,,肺部感染嚴(yán)重程度分層兩大評分模式5-7,PSI與CURB-65是目前肺炎嚴(yán)重程度分級應(yīng)用最為廣泛的兩種模式，且被多個國家CAP診療指南所推薦，用于患者肺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測。,7. National Clinical Guideline Centre (UK).Pneumonia: Diagnosis and Management of Community-

6、andHospital-Acquired Pneumonia in AduLts. 2014 .,5. Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.6. Miyashita N, et al. Intern Med. 2006;45(7):419-28.,PSI對患者20個臨床及實驗室指標(biāo)進(jìn)行評估，分為5個風(fēng)險等級（I-V級），且將患者分為輕度（I-

7、III級）、中度（IV級）和重度（V級）。,肺部感染嚴(yán)重程度分層評分模式——PSI8,8. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,,可根據(jù)PSI評分選擇適當(dāng)?shù)闹委焾鏊?E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.,I級,危險因素評估(分值，危險等級),否,是,<70分II級,71-90分III級,91-13

8、0分IV級,>130分V級,門診治療,觀察24h,住院治療,年齡<50歲，無左側(cè)表格所列體征,意識不清、呼吸頻率高、低血壓、尿毒癥、年齡≥65歲共5項，每項1分CURB-65評分≥2分的患者即達(dá)到住院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),肺部感染嚴(yán)重程度分層評分模式——CURB-659,9. Lim WS,et al. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.,CAP和HAP患者風(fēng)險評估8,9,8. Fine MJ et al

9、. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.9. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,執(zhí)行建議,——根據(jù)各種評分標(biāo)準(zhǔn)，評估患者是否為重癥肺炎,臨床醫(yī)生可采用CUBR-65評價標(biāo)準(zhǔn)快速評估肺炎患者病情有條件的情況下，可聯(lián)合參考CUBR-65與PSI評價標(biāo)準(zhǔn)評估患者疾病嚴(yán)重情況，及時采取有效的處理措施,CAP和HAP患者風(fēng)險評估10,10.中華醫(yī)學(xué)會呼吸

10、病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-5.,——根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中1項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療,意識障礙呼吸頻率≥30次/min動脈血氧分壓(PaO2) <60 mmHg，PaO2/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)<300，需行機械通氣治療動脈收縮壓<90 mmHg并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側(cè)或多肺

11、葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴大≥50%少尿:尿量<20 ml/h，或<80 ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療,呼吸頻率≥30次/分 PaO2/FiO2≤250 多葉、段性肺炎 意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥 (BUN≥20 mg/dL, 7 mmol/L)白細(xì)胞減少癥 (WBC ≤4000/uL)血小板減少癥 (PLT≤100,000/uL)低體溫 (中心體溫﹤36 ℃)低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇

12、,氣管插管機械通氣膿毒性休克，需要血管活性藥物,重癥肺炎（ICU）的標(biāo)準(zhǔn)11,,11. 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學(xué), 2011, 31(10): 865-967.,——根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會專家共識,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,或,A 滿足1條主要標(biāo)準(zhǔn),B 滿足3條次要標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn),1,重癥肺炎患者治療策略：降階治療12,13,12.American Thoracic Society, et al. Am J Re

13、spir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.13 Niederman MS. Curr Opin Crit Care. 2006 Oct;12(5):452-7.,定向窄譜抗生素治療,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果，從廣譜治療轉(zhuǎn)向窄譜治療,起始經(jīng)驗性廣譜抗生素的充分治療,2,獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生,包括治療

14、適當(dāng)和治療充分兩個方面為達(dá)到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的穿透力，必要時可聯(lián)合治療,指南推薦：重癥肺部感染治療的抗生素選擇14,15,指南推薦第4代頭孢菌素頭孢吡肟，碳青霉烯類（美羅培南和亞胺培南等），以及BL/BLI類（哌拉西林/他唑巴坦等）單一或聯(lián)合給藥為目前治療重癥CAP、NP的主要方案。,14. Bodmann KF. Chemotherapy. 2005 Aug;5

15、1(5):227-33.15. Wilke M, et al. Infect Drug Resist. 2013 Dec 18;7:1-7.,重癥HAP和VAP與膿毒癥的關(guān)系,,16.Jordi Rello, Critical Care 2008, 12(Suppl 6):S2.,SevereCAP、HCAP and HAP,,PSI與CURB-65評分模式、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會指南?重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)、中國醫(yī)師協(xié)會專家共識?重癥肺炎（I

16、CU）標(biāo)準(zhǔn)，是我國目前評估肺炎患者疾病嚴(yán)重程度的三大標(biāo)準(zhǔn)重癥肺部感染患者治療應(yīng)遵循降階策略，即起始經(jīng)驗性治療應(yīng)選擇廣譜抗生素進(jìn)行充分治療，此后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，定向窄譜抗生素治療第四代頭孢、碳青霉烯類和酶抑制劑為指南所推薦治療重癥CAP、NP的一線藥物,小結(jié),患者疾病嚴(yán)重程度的評估對于患者治療方式及藥物選擇具有重要指導(dǎo)意義！,肺部感染及其治療關(guān)注點,細(xì)菌-患者：重癥肺部感染的識別與治療策略,細(xì)菌-藥物：MDR感染的危害與治療,藥物-患者

17、：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD用藥）,細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點17-19,美國：2015.03已實施抵抗耐藥細(xì)菌威脅計劃18,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因17,17. Rice LB.J Infect Dis. 2008 Apr 15;197(8):1079-81. 18. USA. National Action Plan for Combating Antibioti

18、c-Resistant Bacteria. 2015.03. 19. WHO. 2014年全球耐藥報告. httpwww.who.intdrugresistancedocumentssurveillancereporten,WHO：近三十年以來，無主要新型抗生素上市19,抗生素耐藥性是“當(dāng)今世界面臨的最緊迫的公共衛(wèi)生問題之一”“盡一切力量確?？股氐挠行浴?——奧巴馬,MDR菌感染的VAP&NP

19、存活率顯著降低20,21,20. Tedja R, et al. Am J Infect Control. 2014 May;42(5):542-5.21. Micek ST, et al. Crit Care. 2015 May 6;19:219.,MDR-菌感染的肺炎vs.非MDR-菌肺炎的存活率顯著降低,MDR-/非MDR-銅綠假單胞菌 NP死亡率比較,MDR菌感染的ICUAP存活率顯著降低，且耐藥程度越高，存活率越低22,22

20、. Martin-Loeches I, et al. J Infect. 2015 Mar;70(3):213-22.,,G-菌是導(dǎo)致HAP、VAP和HCAP的常見致病菌肺部感染的G-耐藥菌以銅綠假單胞菌，大腸桿菌，肺炎克雷伯氏菌和不動桿菌屬為主,肺部感染的主要耐藥菌12,20,23,24,12.American Thoracic Society, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb

21、15;171(4):388-416.20.Tedja R, et al. Am J Infect Control. 2014 May;42(5):542-5.23.Jean SS, et al. Expert Opin Pharmacother. 2011 Oct;12(14):2145-8. 24.胡付品, 等. 中國感染與化療雜志,2014,14(5):365-74.,*在G-菌中的檢出率,產(chǎn)ESBL腸桿菌、不動桿菌屬、銅綠假

22、單胞菌是肺部感染感染的主要G-耐藥菌,數(shù)據(jù)來自2013年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果,既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)醫(yī)院獲得性感染住院時間>14天入住ICU插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣,25.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infec

23、t 2010;43(4):310–316.,產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素25,26,,鮑曼不動桿菌定植住院時間延長(達(dá)15天)入住ICU插管(包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)機械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染(APACHE Ⅱ評分達(dá)24分),27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):

24、693-703.28.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-123.,MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素27,28,,粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計數(shù)20天)插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療,29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect.2011;139:1740–1749.,M

25、DR銅綠假單胞菌感染的高危因素29,,MDR G-菌感染高危因素匯總25-29,患者存在以下高危因素：住院時間≥ 5天、入住ICU、既往接受抗菌治療（90天內(nèi)）、插管、機械通氣,了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的識別，為經(jīng)驗性治療提供依據(jù),27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703

26、.28.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.. 2008;41:118-123.29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:1740–1749.,25.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immun

27、ol Infect 2010;43(4):310–316.,ATS指南：MDR感染風(fēng)險是調(diào)整抗菌治療方案的關(guān)鍵30,30.ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.,HAP經(jīng)驗性抗生素治療,“是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險”是決定起始經(jīng)驗性治療方案的關(guān)鍵！,,,頭孢菌素治療MDR致病菌，尤其是產(chǎn)ESBL致病菌感染存在爭議31,頭孢菌素類對產(chǎn)ESBL菌株的敏感性低，且存在著接種效應(yīng)。因

28、此，不作為MDR肺部感染治療的首選。,31.吳娜,等. 中國感染與化療雜志, 2011,11(1):31-35.,酶抑制劑復(fù)合劑（βL/βLIs）作為MDR肺炎一線治療用藥存在局限性32-34,32.Reuben R et al. Clin Infectious Dis.2006;42:S164.33.Vardakas K, et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Dec;67(12):2793-803

29、.34.Harris PN, et al. Lancet Infect Dis. 2015 Apr;15(4):475-85.,體外敏感性優(yōu)于三代頭孢菌素對產(chǎn)ESBL致病菌感染療效有一定作用βL/βLIs針對產(chǎn)ESBL菌的抗菌研究過少，且大都來自于外尿道感染的研究，高質(zhì)量的研究資料更少無明確的頭對頭關(guān)于βL/βLIs與碳青霉烯的隨機研究標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量下，達(dá)標(biāo)濃度維持差，且MIC較高，且存在一定的接種效應(yīng)哌拉西林/他唑巴坦鈉4.

30、5 g q8h給藥后肺組織濃度，未能超過許多常見病原菌的MIC值產(chǎn)ESBL菌，尤其是肺炎克雷伯菌，對βL/βLIs的耐藥性在增加,酶抑制劑復(fù)合制劑（βL/βLIs）,針對“明確”致病菌治療碳青霉烯 vs βL/βLIs患者死亡率33,33.Vardakas K, et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Dec;67(12):2793-803.,,碳青霉烯的死亡率更低,33.Vardakas K, et

31、 al. J Antimicrob Chemother. 2012 Dec;67(12):2793-803.,針對“經(jīng)驗性”致病菌治療碳青霉烯 vs βL/βLIs患者死亡率33,,碳青霉烯的死亡率更低,35.Nicasio AM, et al. Pharmacotherapy. 2008 Feb;28(2):235-49.,碳青霉烯是治療產(chǎn)ESBL重癥肺部感染的首選35,碳青霉烯不被ESBL水解碳青霉烯具有最小的接種效應(yīng)碳青霉烯

32、治療產(chǎn)ESBL菌感染，成功率一直保持在80％以上，沒有其他類藥物的療效超過碳青霉烯,美國感染病藥劑師學(xué)會權(quán)威推薦,碳青霉烯也是治療鮑曼不動菌和銅綠假單胞菌選擇性MDR肺部感染的首選36,36.Grgurich PE, et al. Expert Rev Respir Med,2012 Nov;6(5):533-55.,選擇性多重耐藥菌性VAP的抗生素治療,一線治療,,碳青霉烯也是治療鮑曼不動菌和銅綠假單胞菌選擇性MDR肺部感染的首選,

33、37.Garnacho-Montero et al. BMC Infectious Diseases 2014,14:135.,碳青霉烯類是MDR-VAP第一推薦的抗生素，同時應(yīng)給予充足劑量、縮短給藥間期和延長滴注！,MDR-VAP（正常腎功能）抗生素治療種類和劑量推薦,碳青霉烯治療MDR肺部感染需優(yōu)化給藥劑量與輸注持續(xù)時間37,MDR可顯著增加肺部感染患者的死亡率，且耐藥程度越高，死亡率越高M(jìn)DR是重癥肺部感染經(jīng)驗性方案調(diào)整的關(guān)鍵

34、碳青霉烯是治療產(chǎn)ESBL腸桿菌、選擇性MDR鮑曼不動菌和銅綠假單胞菌重癥肺部感染的首選碳青霉烯治療MDR肺炎時，應(yīng)給予充足劑量、縮短給藥間期和延長滴注,小結(jié),碳青霉烯是治療MDR感染重癥肺炎的首選,美羅培南？亞胺培南？,肺部感染及其治療關(guān)注點,細(xì)菌-患者：重癥肺部感染的識別與治療策略,細(xì)菌-藥物：MDR感染的危害與治療,藥物-患者：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD用藥）,,,,70%－90%/尚可,＜70%/較差,＞9

35、0%/非常好,38.CMSS 2012,王輝等,中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,Vo93.No18,1388－1396.,美羅培南抗G-菌，較亞胺培南覆蓋更廣、敏感率更高38,美羅培南，覆蓋G-菌，MIC90值明顯低于亞胺培南和帕尼培南39,0.0080.030.120.52832,39.2009年日本耐藥監(jiān)測, The Japanese Journal of Antibiotics. 64-2. 2011; Apr: 53-95

36、.,N=845,MIC,敏感折點,,38.CMSS 2012,王輝等,中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,Vo93.No18,1388－1396.,腸桿菌科，美羅培南MIC90值比亞胺培南低2-32倍38,μg/mL,全球資料薈萃分析顯示美羅培南臨床療效和細(xì)菌清除率優(yōu)于亞胺培南40,,,,,,,,,,,,,,27項研究2000例患者的薈萃分析,臨床療效 P=0.001,細(xì)菌清除率 P=0.008,不良反應(yīng) P=0.02,,,,,,,,,,

37、,,,RR>1.00表明美羅培南療效優(yōu)于亞胺培南/西司他丁,,,RR<1.00表明美羅培南不良反應(yīng)少于亞胺培南/西司他丁,,40.Steven J. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2005; 21(5):785–794.,0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10,美羅培南比亞胺培南有更卓越的臨床和細(xì)菌學(xué)療效 （有

38、統(tǒng)計學(xué)差異）美羅培南比亞胺培南有更少的不良反應(yīng) （有統(tǒng)計學(xué)差異）,美羅培南和亞胺培南退熱能力與退熱時間相當(dāng)41,42,41.Craig WA. Clin Infect Dis. 1998 Jan;26(1):1-10; quiz 11-2.42.Arnold HM, et al. Pharmacotherapy. 2009 Aug;29(8):914-23.,治療天數(shù),102例中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者，未退熱患者比率,未退熱患者比率

39、,美羅培南抗G-菌較比亞胺培南覆蓋面更廣，敏感性更高美羅培南抗G-菌MIC90值比亞胺培南低2-32倍美羅培南較亞胺培南具有更優(yōu)的臨床療效與細(xì)菌清除率、低的不良反應(yīng)等特點同等劑量下，美羅培南治療肺炎的退熱時間與亞胺培南相當(dāng)或更低,小結(jié),美羅培南是治療重癥肺炎的首選藥物！,肺部感染及其治療關(guān)注點,細(xì)菌-患者：重癥肺部感染的識別與治療策略,細(xì)菌-藥物：MDR感染的危害與治療,藥物-患者：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD

40、用藥）,肺泡上皮細(xì)胞,毛細(xì)血管壁,肺泡-毛細(xì)血管屏障的結(jié)構(gòu)圖,,,肺部組織藥物濃度是決定肺部感染治療成功的關(guān)鍵43,44,肺泡上皮細(xì)胞間連接致密，是抗生素進(jìn)入肺部組織的主要屏障，因此根據(jù)血藥濃度與MIC值所制定的體外藥物敏感性折點不完全適用于肺部感染肺泡-毛細(xì)血管屏障的存在，可顯著降低水溶性抗生素（如β-內(nèi)酰胺類）在肺部的濃度，因而對MIC值高的細(xì)菌易出現(xiàn)亞治療濃度，達(dá)不到其PK/PD目標(biāo)值,43.Marta uLldemolins

41、et al. CHEST 2011; 139: 1210–1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.,肺泡毛細(xì)血管屏障的特性和影響因素43,44,肺泡上皮細(xì)胞連接緊密，可影響抗生素在細(xì)胞間的被動擴散；抗生素必須通過血-肺泡屏障才能夠到達(dá)肺部組織，有窗的毛細(xì)血管床預(yù)計能夠容許分子量≤1000的抗生素被動擴散,抗生素被動擴散通過肺泡上皮細(xì)胞間緊密連接

42、的影響因素,感染部位支氣管粘膜和肺泡的炎癥,感染部位的pH值,抗生素的極性和擴散性：脂溶性抗生素能夠較好的通過肺泡上皮細(xì)胞脂質(zhì)膜，水溶性抗生素通過肺泡上皮細(xì)胞較困難,蛋白連接的程度：僅游離的抗生素能夠在血清和間質(zhì)液之間平衡，蛋白連接可影響間質(zhì)液和肺部組織中的抗生素濃度,43.Marta uLldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210-1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui

43、 J Anaesthesiol 2011;28:318-324.,,特性和影響因素,按照理化溶解特性抗生素的分類43,44,43.Marta uLldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.,水溶性抗生素：,脂溶性抗生素：,優(yōu)先分布血管內(nèi)和間隙體液中，不能夠通過脂質(zhì)

44、細(xì)胞膜，細(xì)胞內(nèi)不能通過滲透到達(dá)有效的濃度，不能殺滅細(xì)胞內(nèi)的病原菌，ELF/血漿濃度比率<1水溶抗生素的分布容積(Vd) 等于細(xì)胞外水，通常分布于0.1 L/kg-0.3 L /kg ，80-90%以原型從腎臟排除,能夠通過脂質(zhì)細(xì)胞膜，分布細(xì)胞內(nèi)和進(jìn)入脂肪組織，可殺滅細(xì)胞內(nèi)的病原菌，ELF/血漿濃度比率>1脂溶性抗生素Vd依賴于脂肪組織的量，脂肪組織的量通常與總體重成比例，有較大的Vd值；主要在肝臟代謝,常見的水溶性和脂溶

45、性抗生素45,45.Crit Care Med 2009; 37(3): 840-51.,美羅培南與亞胺培南到達(dá)肺部組織中的濃度如何？,美羅培南在肺部組織達(dá)峰速度快， 濃度高46,46.Tomaselli F, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Jun;48(6):2228-32.,亞胺培南肺部組織濃度，最高為2.1 mg/L左右47,亞胺培南在單一靜脈輸注給藥后2小時，平均滲透率約為20

46、%,47.MuLler-Serieys C, et al. J Antimicrob Chemother. 1987 Oct;20(4):618-9.,時間（h）,臨床研究：美羅培南治療重癥肺部感染臨床療效滿意率高于或等同于亞胺培南48,49,33/37,32/42,41/60,35/51,48.Garau J, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1997 Nov;16(11):789-9

47、6.49.Verwaest C, et al. Clin Microbiol Infect. 2000 Jun;6(6):294-302.,一項多中心、隨機研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1 g t.i.d）治療院內(nèi)獲得性重癥感染研究，其中重癥HAP患者85例；一項多中心、開放、隨機研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1 g/8h，靜脈滴注）治療院ICU重癥感染研究，其中重癥HAP患者111例,a,b,一項多中心、隨

48、機研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1 g t.i.d）治療院內(nèi)獲得性重癥感染研究，其中重癥HAP患者85例；一項多中心、開放、隨機研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1 g/8h，靜脈滴注）治療院ICU重癥感染研究，其中重癥HAP患者111例,臨床研究：美羅培南治療重癥HAP細(xì)菌學(xué)療效優(yōu)于或等同于亞胺培南48-49,19/25,22/29,32/52,24/42,48.Garau J, et al. Eur J Cl

49、in Microbiol Infect Dis. 1997 Nov;16(11):789-96.49.Verwaest C, et al. Clin Microbiol Infect. 2000 Jun;6(6):294-302.,臨床研究：美羅培南治療老年重度HAP臨床療效和細(xì)菌清除率優(yōu)于亞胺培南50,美羅培南組（n=53），亞胺培南組（n=79）：兩藥均為500 mg , bid, iv , 療程5-16 d,50.蔣麗娟, 等

50、. 中國抗生素雜志, 2005, 30(9):542-5.,臨床研究：美羅培南根除ICU重癥LRTI感染G-分離株能力顯著高于亞胺培南51,51.Verwaest C, et al. Clin Microbiol Infect. 2000 Jun;6(6):294-302.,,59/72(81.9%),54/86(62.8%),薈萃分析：美羅培南治療中、重度肺部感染的臨床治愈率高于亞胺培南52,52.肖紅麗, 等.中國感染與化療雜志,

51、2010,10(4):264-269.,美羅培南與亞胺培南臨床治愈率薈萃分析,薈萃分析：美羅培南治療中、重度肺部感染的細(xì)菌清除率高于亞胺培南52,52.肖紅麗, 等.中國感染與化療雜志,2010,10(4):264-269.,美羅培南與亞胺培南細(xì)菌清除率薈萃分析,薈萃分析：美羅培南的癲癇發(fā)生率低于亞胺培南,53.Cannon JP, et al. J Antimicrob Chemother. 2014 Aug;69(8):2043-

52、55.,同非碳青霉烯抗生素比較，碳青霉烯總的增加了2/1000患者的癲癇發(fā)生率，這種差異主要是由于亞胺培南，其增加了4/1000患者的癲癇發(fā)生率，而其他碳青霉烯抗生素卻沒有增加癲癇的發(fā)作同其他抗生素比較，發(fā)生癲癇危險的OR值分別是：亞胺培南3.50、美羅培南1.04、厄他培南1.32和多利培南0.44,,美羅培南的癲癇發(fā)生率更低,薈萃分析：美羅培南治療中、重度肺部感染的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于亞胺培南52,52.肖紅麗,

53、等.中國感染與化療雜志,2010, 10(4):264-269.,美羅培南與亞胺培南安全性評價薈萃分析,,小結(jié),肺泡-毛細(xì)血管屏障的存在，可顯著降低水溶性抗生素（如β-內(nèi)酰胺類）進(jìn)入肺部的濃度， 因而是肺部感染治療成功的關(guān)鍵美羅培南在肺部組織的達(dá)峰濃度時間與亞胺培南相當(dāng)在肺部組織中，美羅培南（最高達(dá)10 mg/L）具有較亞胺培南（最高為2.1 mg/L）更高的濃度，即具有更好的肺部PK/PD目標(biāo)值，是重癥肺炎的首選藥物臨床研究愈薈

54、萃分析表明，美羅培南在治療重癥肺部感染在同等劑量下，臨床療效滿意率、細(xì)菌學(xué)療效滿意率和G-菌的清除能力均優(yōu)于或等同于亞胺培南，且美羅培南的不良反應(yīng)低于亞胺培南,美羅培南具有更優(yōu)的肺部PK/PD目標(biāo)值，是治療重癥肺炎的首選藥物,,總結(jié),患者,藥物,細(xì)菌,挽救生命,,PSI與CURB-65評分模式、中國醫(yī)師協(xié)會專家共識?重癥肺炎（ICU）標(biāo)準(zhǔn)、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會?重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，是目前我國評估肺炎患者疾病嚴(yán)重程度的三大標(biāo)準(zhǔn)MDR菌感染風(fēng)

55、險是決定抗菌治療方案的關(guān)鍵，碳青霉烯類抗生素美羅培南是治療存在MDR風(fēng)險重癥肺炎患者的首選藥物，同時應(yīng)給予充足的劑量、縮短給藥間期和延長滴注美羅培南治療肺部感染比亞胺培南具有更低的MIC90、更優(yōu)的臨床療效與細(xì)菌清除率、更低的不良反應(yīng)等特點抗生素肺部PK/PD達(dá)標(biāo)值是決定肺部感染治療成功的關(guān)鍵，美羅培南具有更優(yōu)的肺部PK/PD目標(biāo)值，是重癥肺炎治療的首選藥物臨床研究表明，美羅培南治療重癥肺部感染療效優(yōu)于亞胺培南,備用內(nèi)容,肺炎已成