重癥肺炎專(zhuān)家共識(shí)

1、黃茂 教授,南京醫(yī)科大學(xué)一附院（江蘇省人民醫(yī)院） 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 科主任；醫(yī)學(xué)博士 主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師 擔(dān)任：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 委員江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 副主任委員江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 主任委員南京醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核與呼吸專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 主任委員擔(dān)任13部專(zhuān)業(yè)雜志編委，發(fā)表（第1或通訊作者）論文126篇、主編/參編專(zhuān)著27部獲中華醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)及省科技進(jìn)步獎(jiǎng)等獲 首屆“中國(guó)醫(yī)師獎(jiǎng)”、“中國(guó)呼吸

2、醫(yī)師獎(jiǎng)”等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào),,,回本溯源，立足診療,——關(guān)注重癥肺部感染治療的三個(gè)角度,肺部感染及其治療關(guān)注點(diǎn),細(xì)菌-患者：重癥肺部感染的識(shí)別與治療策略,細(xì)菌-藥物：MDR感染的危害與治療,藥物-患者：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD用藥）,肺炎是ICU常見(jiàn)的感染性疾病，病死率高1,1. Zhang Y, et al. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:84-90.,對(duì)2007-2012年間的344篇文

3、獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧與薈萃分析，結(jié)果顯示我國(guó)ICU-肺炎病死率高達(dá)37.4%以上，相關(guān)診療措施亟待改善。,G-菌是肺炎的主要病原體，占所有病原體的80.8%。,細(xì)菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原體2,2. 楊青,等. 中國(guó)感染與化療雜志,2013,13(5):357-64.,3. Waterer GW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 15;183(2):157-64. 4. De

4、lacher S, et al. J Antimicrob Chemother. 2000 Nov;46(5):733-9.,回本溯源，立足診療始終從三個(gè)角度關(guān)注肺炎患者的治療3,4,細(xì)菌-患者：病人特征及疾病嚴(yán)重 程度的分層，是否危及生命細(xì)菌-藥物：是否存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)藥物-患者：是否遵循PK/PD的原 理用藥,,肺部感染及其治療關(guān)注點(diǎn),細(xì)菌-患者：重癥肺部感染的識(shí)別與治療策略,細(xì)菌-藥物：MDR感染的危害與治療,藥物-患者

5、：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD用藥）,重癥肺部感染的識(shí)別,,肺部感染嚴(yán)重程度分層兩大評(píng)分模式5-7,PSI與CURB-65是目前肺炎嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)用最為廣泛的兩種模式，且被多個(gè)國(guó)家CAP診療指南所推薦，用于患者肺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)。,7. National Clinical Guideline Centre (UK).Pneumonia: Diagnosis and Management of Community-

6、andHospital-Acquired Pneumonia in AduLts. 2014 .,5. Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.6. Miyashita N, et al. Intern Med. 2006;45(7):419-28.,PSI對(duì)患者20個(gè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（I-V級(jí)），且將患者分為輕度（I-

7、III級(jí)）、中度（IV級(jí)）和重度（V級(jí)）。,肺部感染嚴(yán)重程度分層評(píng)分模式——PSI8,8. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,,可根據(jù)PSI評(píng)分選擇適當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所,E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.,I級(jí),危險(xiǎn)因素評(píng)估(分值，危險(xiǎn)等級(jí)),否,是,<70分II級(jí),71-90分III級(jí),91-13

8、0分IV級(jí),>130分V級(jí),門(mén)診治療,觀察24h,住院治療,年齡<50歲，無(wú)左側(cè)表格所列體征,意識(shí)不清、呼吸頻率高、低血壓、尿毒癥、年齡≥65歲共5項(xiàng)，每項(xiàng)1分CURB-65評(píng)分≥2分的患者即達(dá)到住院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),肺部感染嚴(yán)重程度分層評(píng)分模式——CURB-659,9. Lim WS,et al. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.,CAP和HAP患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8,9,8. Fine MJ et al

9、. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.9. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,執(zhí)行建議,——根據(jù)各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者是否為重癥肺炎,臨床醫(yī)生可采用CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)估肺炎患者病情有條件的情況下，可聯(lián)合參考CUBR-65與PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重情況，及時(shí)采取有效的處理措施,CAP和HAP患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10,10.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸

10、病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-5.,——根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療,意識(shí)障礙呼吸頻率≥30次/min動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) <60 mmHg，PaO2/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)<300，需行機(jī)械通氣治療動(dòng)脈收縮壓<90 mmHg并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側(cè)或多肺

11、葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%少尿:尿量<20 ml/h，或<80 ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療,呼吸頻率≥30次/分 PaO2/FiO2≤250 多葉、段性肺炎 意識(shí)障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥 (BUN≥20 mg/dL, 7 mmol/L)白細(xì)胞減少癥 (WBC ≤4000/uL)血小板減少癥 (PLT≤100,000/uL)低體溫 (中心體溫﹤36 ℃)低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇

12、,氣管插管機(jī)械通氣膿毒性休克，需要血管活性藥物,重癥肺炎（ICU）的標(biāo)準(zhǔn)11,,11. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2011, 31(10): 865-967.,——根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)專(zhuān)家共識(shí),診斷標(biāo)準(zhǔn)：,或,A 滿足1條主要標(biāo)準(zhǔn),B 滿足3條次要標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn),1,重癥肺炎患者治療策略：降階治療12,13,12.American Thoracic Society, et al. Am J Re

13、spir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.13 Niederman MS. Curr Opin Crit Care. 2006 Oct;12(5):452-7.,定向窄譜抗生素治療,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果，從廣譜治療轉(zhuǎn)向窄譜治療,起始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素的充分治療,2,獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，及時(shí)換用有針對(duì)性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過(guò)量使用，減少耐藥的發(fā)生,包括治療

14、適當(dāng)和治療充分兩個(gè)方面為達(dá)到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的穿透力，必要時(shí)可聯(lián)合治療,指南推薦：重癥肺部感染治療的抗生素選擇14,15,指南推薦第4代頭孢菌素頭孢吡肟，碳青霉烯類(lèi)（美羅培南和亞胺培南等），以及BL/BLI類(lèi)（哌拉西林/他唑巴坦等）單一或聯(lián)合給藥為目前治療重癥CAP、NP的主要方案。,14. Bodmann KF. Chemotherapy. 2005 Aug;5

15、1(5):227-33.15. Wilke M, et al. Infect Drug Resist. 2013 Dec 18;7:1-7.,重癥HAP和VAP與膿毒癥的關(guān)系,,16.Jordi Rello, Critical Care 2008, 12(Suppl 6):S2.,SevereCAP、HCAP and HAP,,PSI與CURB-65評(píng)分模式、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)指南?重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)?重癥肺炎（I

16、CU）標(biāo)準(zhǔn)，是我國(guó)目前評(píng)估肺炎患者疾病嚴(yán)重程度的三大標(biāo)準(zhǔn)重癥肺部感染患者治療應(yīng)遵循降階策略，即起始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)選擇廣譜抗生素進(jìn)行充分治療，此后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，定向窄譜抗生素治療第四代頭孢、碳青霉烯類(lèi)和酶抑制劑為指南所推薦治療重癥CAP、NP的一線藥物,小結(jié),患者疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估對(duì)于患者治療方式及藥物選擇具有重要指導(dǎo)意義！,肺部感染及其治療關(guān)注點(diǎn),細(xì)菌-患者：重癥肺部感染的識(shí)別與治療策略,細(xì)菌-藥物：MDR感染的危害與治療,藥物-患者

17、：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD用藥）,細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)17-19,美國(guó)：2015.03已實(shí)施抵抗耐藥細(xì)菌威脅計(jì)劃18,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因17,17. Rice LB.J Infect Dis. 2008 Apr 15;197(8):1079-81. 18. USA. National Action Plan for Combating Antibioti

18、c-Resistant Bacteria. 2015.03. 19. WHO. 2014年全球耐藥報(bào)告. httpwww.who.intdrugresistancedocumentssurveillancereporten,WHO：近三十年以來(lái)，無(wú)主要新型抗生素上市19,抗生素耐藥性是“當(dāng)今世界面臨的最緊迫的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一”“盡一切力量確?？股氐挠行浴?——奧巴馬,MDR菌感染的VAP&NP

19、存活率顯著降低20,21,20. Tedja R, et al. Am J Infect Control. 2014 May;42(5):542-5.21. Micek ST, et al. Crit Care. 2015 May 6;19:219.,MDR-菌感染的肺炎vs.非MDR-菌肺炎的存活率顯著降低,MDR-/非MDR-銅綠假單胞菌 NP死亡率比較,MDR菌感染的ICUAP存活率顯著降低，且耐藥程度越高，存活率越低22,22

20、. Martin-Loeches I, et al. J Infect. 2015 Mar;70(3):213-22.,,G-菌是導(dǎo)致HAP、VAP和HCAP的常見(jiàn)致病菌肺部感染的G-耐藥菌以銅綠假單胞菌，大腸桿菌，肺炎克雷伯氏菌和不動(dòng)桿菌屬為主,肺部感染的主要耐藥菌12,20,23,24,12.American Thoracic Society, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb

21、15;171(4):388-416.20.Tedja R, et al. Am J Infect Control. 2014 May;42(5):542-5.23.Jean SS, et al. Expert Opin Pharmacother. 2011 Oct;12(14):2145-8. 24.胡付品, 等. 中國(guó)感染與化療雜志,2014,14(5):365-74.,*在G-菌中的檢出率,產(chǎn)ESBL腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假

22、單胞菌是肺部感染感染的主要G-耐藥菌,數(shù)據(jù)來(lái)自2013年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果,既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)醫(yī)院獲得性感染住院時(shí)間>14天入住ICU插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣,25.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infec

23、t 2010;43(4):310–316.,產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素25,26,,鮑曼不動(dòng)桿菌定植住院時(shí)間延長(zhǎng)(達(dá)15天)入住ICU插管(包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染(APACHE Ⅱ評(píng)分達(dá)24分),27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):

24、693-703.28.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-123.,MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素27,28,,粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)20天)插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療,29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect.2011;139:1740–1749.,M

25、DR銅綠假單胞菌感染的高危因素29,,MDR G-菌感染高危因素匯總25-29,患者存在以下高危因素：住院時(shí)間≥ 5天、入住ICU、既往接受抗菌治療（90天內(nèi)）、插管、機(jī)械通氣,了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的識(shí)別，為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù),27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703

26、.28.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.. 2008;41:118-123.29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:1740–1749.,25.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immun

27、ol Infect 2010;43(4):310–316.,ATS指南：MDR感染風(fēng)險(xiǎn)是調(diào)整抗菌治療方案的關(guān)鍵30,30.ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.,HAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,“是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)”是決定起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案的關(guān)鍵！,,,頭孢菌素治療MDR致病菌，尤其是產(chǎn)ESBL致病菌感染存在爭(zhēng)議31,頭孢菌素類(lèi)對(duì)產(chǎn)ESBL菌株的敏感性低，且存在著接種效應(yīng)。因

28、此，不作為MDR肺部感染治療的首選。,31.吳娜,等. 中國(guó)感染與化療雜志, 2011,11(1):31-35.,酶抑制劑復(fù)合劑（βL/βLIs）作為MDR肺炎一線治療用藥存在局限性32-34,32.Reuben R et al. Clin Infectious Dis.2006;42:S164.33.Vardakas K, et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Dec;67(12):2793-803

29、.34.Harris PN, et al. Lancet Infect Dis. 2015 Apr;15(4):475-85.,體外敏感性優(yōu)于三代頭孢菌素對(duì)產(chǎn)ESBL致病菌感染療效有一定作用βL/βLIs針對(duì)產(chǎn)ESBL菌的抗菌研究過(guò)少，且大都來(lái)自于外尿道感染的研究，高質(zhì)量的研究資料更少無(wú)明確的頭對(duì)頭關(guān)于βL/βLIs與碳青霉烯的隨機(jī)研究標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量下，達(dá)標(biāo)濃度維持差，且MIC較高，且存在一定的接種效應(yīng)哌拉西林/他唑巴坦鈉4.

30、5 g q8h給藥后肺組織濃度，未能超過(guò)許多常見(jiàn)病原菌的MIC值產(chǎn)ESBL菌，尤其是肺炎克雷伯菌，對(duì)βL/βLIs的耐藥性在增加,酶抑制劑復(fù)合制劑（βL/βLIs）,針對(duì)“明確”致病菌治療碳青霉烯 vs βL/βLIs患者死亡率33,33.Vardakas K, et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Dec;67(12):2793-803.,,碳青霉烯的死亡率更低,33.Vardakas K, et

31、 al. J Antimicrob Chemother. 2012 Dec;67(12):2793-803.,針對(duì)“經(jīng)驗(yàn)性”致病菌治療碳青霉烯 vs βL/βLIs患者死亡率33,,碳青霉烯的死亡率更低,35.Nicasio AM, et al. Pharmacotherapy. 2008 Feb;28(2):235-49.,碳青霉烯是治療產(chǎn)ESBL重癥肺部感染的首選35,碳青霉烯不被ESBL水解碳青霉烯具有最小的接種效應(yīng)碳青霉烯

32、治療產(chǎn)ESBL菌感染，成功率一直保持在80％以上，沒(méi)有其他類(lèi)藥物的療效超過(guò)碳青霉烯,美國(guó)感染病藥劑師學(xué)會(huì)權(quán)威推薦,碳青霉烯也是治療鮑曼不動(dòng)菌和銅綠假單胞菌選擇性MDR肺部感染的首選36,36.Grgurich PE, et al. Expert Rev Respir Med,2012 Nov;6(5):533-55.,選擇性多重耐藥菌性VAP的抗生素治療,一線治療,,碳青霉烯也是治療鮑曼不動(dòng)菌和銅綠假單胞菌選擇性MDR肺部感染的首選,

33、37.Garnacho-Montero et al. BMC Infectious Diseases 2014,14:135.,碳青霉烯類(lèi)是MDR-VAP第一推薦的抗生素，同時(shí)應(yīng)給予充足劑量、縮短給藥間期和延長(zhǎng)滴注！,MDR-VAP（正常腎功能）抗生素治療種類(lèi)和劑量推薦,碳青霉烯治療MDR肺部感染需優(yōu)化給藥劑量與輸注持續(xù)時(shí)間37,MDR可顯著增加肺部感染患者的死亡率，且耐藥程度越高，死亡率越高M(jìn)DR是重癥肺部感染經(jīng)驗(yàn)性方案調(diào)整的關(guān)鍵

34、碳青霉烯是治療產(chǎn)ESBL腸桿菌、選擇性MDR鮑曼不動(dòng)菌和銅綠假單胞菌重癥肺部感染的首選碳青霉烯治療MDR肺炎時(shí)，應(yīng)給予充足劑量、縮短給藥間期和延長(zhǎng)滴注,小結(jié),碳青霉烯是治療MDR感染重癥肺炎的首選,美羅培南？亞胺培南？,肺部感染及其治療關(guān)注點(diǎn),細(xì)菌-患者：重癥肺部感染的識(shí)別與治療策略,細(xì)菌-藥物：MDR感染的危害與治療,藥物-患者：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD用藥）,,,,70%－90%/尚可,＜70%/較差,＞9

35、0%/非常好,38.CMSS 2012,王輝等,中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,Vo93.No18,1388－1396.,美羅培南抗G-菌，較亞胺培南覆蓋更廣、敏感率更高38,美羅培南，覆蓋G-菌，MIC90值明顯低于亞胺培南和帕尼培南39,0.0080.030.120.52832,39.2009年日本耐藥監(jiān)測(cè), The Japanese Journal of Antibiotics. 64-2. 2011; Apr: 53-95

36、.,N=845,MIC,敏感折點(diǎn),,38.CMSS 2012,王輝等,中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,Vo93.No18,1388－1396.,腸桿菌科，美羅培南MIC90值比亞胺培南低2-32倍38,μg/mL,全球資料薈萃分析顯示美羅培南臨床療效和細(xì)菌清除率優(yōu)于亞胺培南40,,,,,,,,,,,,,,27項(xiàng)研究2000例患者的薈萃分析,臨床療效 P=0.001,細(xì)菌清除率 P=0.008,不良反應(yīng) P=0.02,,,,,,,,,,

37、,,,RR>1.00表明美羅培南療效優(yōu)于亞胺培南/西司他丁,,,RR<1.00表明美羅培南不良反應(yīng)少于亞胺培南/西司他丁,,40.Steven J. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2005; 21(5):785–794.,0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10,美羅培南比亞胺培南有更卓越的臨床和細(xì)菌學(xué)療效 （有

38、統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）美羅培南比亞胺培南有更少的不良反應(yīng) （有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）,美羅培南和亞胺培南退熱能力與退熱時(shí)間相當(dāng)41,42,41.Craig WA. Clin Infect Dis. 1998 Jan;26(1):1-10; quiz 11-2.42.Arnold HM, et al. Pharmacotherapy. 2009 Aug;29(8):914-23.,治療天數(shù),102例中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者，未退熱患者比率,未退熱患者比率

39、,美羅培南抗G-菌較比亞胺培南覆蓋面更廣，敏感性更高美羅培南抗G-菌MIC90值比亞胺培南低2-32倍美羅培南較亞胺培南具有更優(yōu)的臨床療效與細(xì)菌清除率、低的不良反應(yīng)等特點(diǎn)同等劑量下，美羅培南治療肺炎的退熱時(shí)間與亞胺培南相當(dāng)或更低,小結(jié),美羅培南是治療重癥肺炎的首選藥物！,肺部感染及其治療關(guān)注點(diǎn),細(xì)菌-患者：重癥肺部感染的識(shí)別與治療策略,細(xì)菌-藥物：MDR感染的危害與治療,藥物-患者：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD

40、用藥）,肺泡上皮細(xì)胞,毛細(xì)血管壁,肺泡-毛細(xì)血管屏障的結(jié)構(gòu)圖,,,肺部組織藥物濃度是決定肺部感染治療成功的關(guān)鍵43,44,肺泡上皮細(xì)胞間連接致密，是抗生素進(jìn)入肺部組織的主要屏障，因此根據(jù)血藥濃度與MIC值所制定的體外藥物敏感性折點(diǎn)不完全適用于肺部感染肺泡-毛細(xì)血管屏障的存在，可顯著降低水溶性抗生素（如β-內(nèi)酰胺類(lèi)）在肺部的濃度，因而對(duì)MIC值高的細(xì)菌易出現(xiàn)亞治療濃度，達(dá)不到其PK/PD目標(biāo)值,43.Marta uLldemolins

41、et al. CHEST 2011; 139: 1210–1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.,肺泡毛細(xì)血管屏障的特性和影響因素43,44,肺泡上皮細(xì)胞連接緊密，可影響抗生素在細(xì)胞間的被動(dòng)擴(kuò)散；抗生素必須通過(guò)血-肺泡屏障才能夠到達(dá)肺部組織，有窗的毛細(xì)血管床預(yù)計(jì)能夠容許分子量≤1000的抗生素被動(dòng)擴(kuò)散,抗生素被動(dòng)擴(kuò)散通過(guò)肺泡上皮細(xì)胞間緊密連接

42、的影響因素,感染部位支氣管粘膜和肺泡的炎癥,感染部位的pH值,抗生素的極性和擴(kuò)散性：脂溶性抗生素能夠較好的通過(guò)肺泡上皮細(xì)胞脂質(zhì)膜，水溶性抗生素通過(guò)肺泡上皮細(xì)胞較困難,蛋白連接的程度：僅游離的抗生素能夠在血清和間質(zhì)液之間平衡，蛋白連接可影響間質(zhì)液和肺部組織中的抗生素濃度,43.Marta uLldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210-1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui

43、 J Anaesthesiol 2011;28:318-324.,,特性和影響因素,按照理化溶解特性抗生素的分類(lèi)43,44,43.Marta uLldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.,水溶性抗生素：,脂溶性抗生素：,優(yōu)先分布血管內(nèi)和間隙體液中，不能夠通過(guò)脂質(zhì)

44、細(xì)胞膜，細(xì)胞內(nèi)不能通過(guò)滲透到達(dá)有效的濃度，不能殺滅細(xì)胞內(nèi)的病原菌，ELF/血漿濃度比率<1水溶抗生素的分布容積(Vd) 等于細(xì)胞外水，通常分布于0.1 L/kg-0.3 L /kg ，80-90%以原型從腎臟排除,能夠通過(guò)脂質(zhì)細(xì)胞膜，分布細(xì)胞內(nèi)和進(jìn)入脂肪組織，可殺滅細(xì)胞內(nèi)的病原菌，ELF/血漿濃度比率>1脂溶性抗生素Vd依賴(lài)于脂肪組織的量，脂肪組織的量通常與總體重成比例，有較大的Vd值；主要在肝臟代謝,常見(jiàn)的水溶性和脂溶

45、性抗生素45,45.Crit Care Med 2009; 37(3): 840-51.,美羅培南與亞胺培南到達(dá)肺部組織中的濃度如何？,美羅培南在肺部組織達(dá)峰速度快， 濃度高46,46.Tomaselli F, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Jun;48(6):2228-32.,亞胺培南肺部組織濃度，最高為2.1 mg/L左右47,亞胺培南在單一靜脈輸注給藥后2小時(shí)，平均滲透率約為20

46、%,47.MuLler-Serieys C, et al. J Antimicrob Chemother. 1987 Oct;20(4):618-9.,時(shí)間（h）,臨床研究：美羅培南治療重癥肺部感染臨床療效滿意率高于或等同于亞胺培南48,49,33/37,32/42,41/60,35/51,48.Garau J, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1997 Nov;16(11):789-9

47、6.49.Verwaest C, et al. Clin Microbiol Infect. 2000 Jun;6(6):294-302.,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1 g t.i.d）治療院內(nèi)獲得性重癥感染研究，其中重癥HAP患者85例；一項(xiàng)多中心、開(kāi)放、隨機(jī)研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1 g/8h，靜脈滴注）治療院ICU重癥感染研究，其中重癥HAP患者111例,a,b,一項(xiàng)多中心、隨

48、機(jī)研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1 g t.i.d）治療院內(nèi)獲得性重癥感染研究，其中重癥HAP患者85例；一項(xiàng)多中心、開(kāi)放、隨機(jī)研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1 g/8h，靜脈滴注）治療院ICU重癥感染研究，其中重癥HAP患者111例,臨床研究：美羅培南治療重癥HAP細(xì)菌學(xué)療效優(yōu)于或等同于亞胺培南48-49,19/25,22/29,32/52,24/42,48.Garau J, et al. Eur J Cl

49、in Microbiol Infect Dis. 1997 Nov;16(11):789-96.49.Verwaest C, et al. Clin Microbiol Infect. 2000 Jun;6(6):294-302.,臨床研究：美羅培南治療老年重度HAP臨床療效和細(xì)菌清除率優(yōu)于亞胺培南50,美羅培南組（n=53），亞胺培南組（n=79）：兩藥均為500 mg , bid, iv , 療程5-16 d,50.蔣麗娟, 等

50、. 中國(guó)抗生素雜志, 2005, 30(9):542-5.,臨床研究：美羅培南根除ICU重癥LRTI感染G-分離株能力顯著高于亞胺培南51,51.Verwaest C, et al. Clin Microbiol Infect. 2000 Jun;6(6):294-302.,,59/72(81.9%),54/86(62.8%),薈萃分析：美羅培南治療中、重度肺部感染的臨床治愈率高于亞胺培南52,52.肖紅麗, 等.中國(guó)感染與化療雜志,

51、2010,10(4):264-269.,美羅培南與亞胺培南臨床治愈率薈萃分析,薈萃分析：美羅培南治療中、重度肺部感染的細(xì)菌清除率高于亞胺培南52,52.肖紅麗, 等.中國(guó)感染與化療雜志,2010,10(4):264-269.,美羅培南與亞胺培南細(xì)菌清除率薈萃分析,薈萃分析：美羅培南的癲癇發(fā)生率低于亞胺培南,53.Cannon JP, et al. J Antimicrob Chemother. 2014 Aug;69(8):2043-

52、55.,同非碳青霉烯抗生素比較，碳青霉烯總的增加了2/1000患者的癲癇發(fā)生率，這種差異主要是由于亞胺培南，其增加了4/1000患者的癲癇發(fā)生率，而其他碳青霉烯抗生素卻沒(méi)有增加癲癇的發(fā)作同其他抗生素比較，發(fā)生癲癇危險(xiǎn)的OR值分別是：亞胺培南3.50、美羅培南1.04、厄他培南1.32和多利培南0.44,,美羅培南的癲癇發(fā)生率更低,薈萃分析：美羅培南治療中、重度肺部感染的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于亞胺培南52,52.肖紅麗,

53、等.中國(guó)感染與化療雜志,2010, 10(4):264-269.,美羅培南與亞胺培南安全性評(píng)價(jià)薈萃分析,,小結(jié),肺泡-毛細(xì)血管屏障的存在，可顯著降低水溶性抗生素（如β-內(nèi)酰胺類(lèi)）進(jìn)入肺部的濃度， 因而是肺部感染治療成功的關(guān)鍵美羅培南在肺部組織的達(dá)峰濃度時(shí)間與亞胺培南相當(dāng)在肺部組織中，美羅培南（最高達(dá)10 mg/L）具有較亞胺培南（最高為2.1 mg/L）更高的濃度，即具有更好的肺部PK/PD目標(biāo)值，是重癥肺炎的首選藥物臨床研究愈薈

54、萃分析表明，美羅培南在治療重癥肺部感染在同等劑量下，臨床療效滿意率、細(xì)菌學(xué)療效滿意率和G-菌的清除能力均優(yōu)于或等同于亞胺培南，且美羅培南的不良反應(yīng)低于亞胺培南,美羅培南具有更優(yōu)的肺部PK/PD目標(biāo)值，是治療重癥肺炎的首選藥物,,總結(jié),患者,藥物,細(xì)菌,挽救生命,,PSI與CURB-65評(píng)分模式、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)?重癥肺炎（ICU）標(biāo)準(zhǔn)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)?重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，是目前我國(guó)評(píng)估肺炎患者疾病嚴(yán)重程度的三大標(biāo)準(zhǔn)MDR菌感染風(fēng)

55、險(xiǎn)是決定抗菌治療方案的關(guān)鍵，碳青霉烯類(lèi)抗生素美羅培南是治療存在MDR風(fēng)險(xiǎn)重癥肺炎患者的首選藥物，同時(shí)應(yīng)給予充足的劑量、縮短給藥間期和延長(zhǎng)滴注美羅培南治療肺部感染比亞胺培南具有更低的MIC90、更優(yōu)的臨床療效與細(xì)菌清除率、更低的不良反應(yīng)等特點(diǎn)抗生素肺部PK/PD達(dá)標(biāo)值是決定肺部感染治療成功的關(guān)鍵，美羅培南具有更優(yōu)的肺部PK/PD目標(biāo)值，是重癥肺炎治療的首選藥物臨床研究表明，美羅培南治療重癥肺部感染療效優(yōu)于亞胺培南,備用內(nèi)容,肺炎已成