腎內共識專家共識衛(wèi)星會

1、糖皮質激素治療腎臟病的專家共識,中華腎臟病學會2008.11,免疫異常是眾多腎臟疾病的重要發(fā)病機制，免疫調節(jié)或免疫抑制是治療這些腎臟疾病的基礎1935年發(fā)現(xiàn)第一個糖皮質激素可的松，1949年應用于臨床糖皮質激素的種類較多，且不斷增多抗炎和免疫抑制作用確切而強大，在腎臟病臨床治療中應用甚廣糖皮質激素的應用應有嚴格的指征，使用不當會造成嚴重的副作用，因此有必要規(guī)范糖皮質激素的使用,肯達爾   Ed

2、ward Calvin Kendall (1886—1972)美國Mayo Clinic,糖皮質激素的問世－一個新的治療時代的開始,賴希斯坦因  Tadeus Reichstein ( 1897—1996)   瑞士巴塞爾大學,亨奇   Philip Showalter Hench (1896—1965）美國 Mayo Clinic,

3、糖皮質激素的定義藥理作用和作用機制藥代動力學分類和選擇臨床應用注意事項用藥方法在腎臟病的應用,糖皮質激素的定義藥理作用和作用機制藥代動力學分類和選擇臨床應用注意事項用藥方法在腎臟病的應用,糖皮質激素的定義,糖皮質激素（Glucocorticoid,GC）由腎上腺皮質束狀帶合成和分泌包括一類激素化學結構特征是具有21個碳原子的典型的固醇結構，其代表是皮質醇,糖皮質激素的合成,膽固醇,,,,,雄激素樣類固醇

4、 皮質類固醇,,,,,糖皮質激素 鹽皮質激素,糖代謝免疫炎癥,水、電解質代謝,,,,糖皮質激素的定義藥理作用和作用機制藥代動力學分類和選擇臨床應用注意事項用藥方法在腎臟病的應用,藥理作用,糖皮質激素作用廣泛而復雜隨劑量不同而有差異 √生理情況下所分泌的糖皮質激素主要 影響物質代謝過程 √超生理劑量的糖皮質激素尚有抗炎、 免疫抑制等藥理作用,藥理作

5、用,對代謝的影響糖 √抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，促進糖元異生 √血糖升高，糖耐量下降 蛋白質 √抑制合成，促進分解 √皮膚變薄，傷口不易愈合 √肌肉質量減少，肌萎縮 √骨基質減少，骨質疏松，兒童骨骼發(fā)育停滯,藥理作用,脂肪 √促進脂肪分解，使血漿中游離脂肪酸濃度升高 √脂肪再分布：四肢脂肪減少，面部和軀干脂肪增多

6、 “滿月臉”、“水牛背” 水電解質 √水、鈉排泄減少 √鉀、鈣排泄增多 以上作用與劑量、療程、藥物種類和用藥方法等有關,藥理作用,抗炎和免疫抑制作用 對炎癥過程的各個階段幾乎均有作用 抑制IL2等的合成，從而阻止T細胞的活化 降低毛細血管通透性，促使水腫消退及組織中各種活性物質釋放減少減少巨噬細胞和粒細胞與受損的毛細血管內皮的粘連，抑制趨化因子的產(chǎn)生干擾巨噬細胞吞噬抗

7、原及其在細胞內的轉化。抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成減少阻斷受傷和炎癥組織所釋放的緩激肽的活化。抑制中性蛋白酶、膠原酶和彈性蛋白酶的作用,免疫抑制作用——T細胞,引起T 細胞減少 T細胞再分布至骨髓 凋亡——未成熟、新活化細胞抑制T 細胞的抗原遞呈 抑制巨噬細胞合成IL-1 抑制MHC II類抗原的表達抑制T 細胞的活化 抑制IL-2的合成和作用

8、 抑制IL-3、4、6和干擾素?等,免疫抑制作用——B細胞,在 B 細胞受刺激前或剛受刺激時，能抑制 B 細 胞的增殖大劑量時抑制抗體的產(chǎn)生、促進抗體降解對 B 細胞的作用相對較弱,作用機制,受體介導的基因效應---經(jīng)典途徑受體介導的非基因效應 細胞膜受體(mGR)介導的生化效應 大劑量糖皮質激素與低親和力受體,受體介導的基因效應,GC與GR結合直接作用 GR與GR

9、E結合間接作用 GR干擾其它轉錄因子的活性，調節(jié)靶基因的轉錄， 發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用,糖皮質激素受體介導的直接作用,,,,受體介導的直接作用---對NFκB 的作用,,受體介導的直接作用---對NFκB 的作用 GR直接與亞單位P65結合 GR與GRE結合并促進IκB的表達,,,,作用機制,受體介導的基因效應---經(jīng)典途徑 潑尼松10-12mol/L受體介導的非基因效應

10、 潑尼松10-9mol/L， > 200mg/d細胞膜受體(mGR)介導的生化效應 潑尼松10-4mol/L大劑量糖皮質激素與低親和力受體,糖皮質激素的定義藥理作用和作用機制藥代動力學分類和選擇臨床應用注意事項用藥方法在腎臟病的應用,合成和分泌的負反饋調節(jié),正常情況下，人體每天合成和分泌20mg皮質醇通過下丘腦-垂體軸（HPA）調節(jié)內源性皮質醇的合成和分泌，具有24小時的生物節(jié)律，

11、凌晨血漿內濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點左右血濃度最高,糖皮質激素分泌的調節(jié),下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸（HPA）,,,CRH,,ACTH,,GC,,,,,,,,,,內源性糖皮質激素的晝夜節(jié)律,不同糖皮質激素制劑的比較,抗炎 等效 半衰期 作用時間 保鈉 作用 劑量 （min） （h） 作用考的松 0.

12、8 25 30 8~12 2.0氫化考的松 1.0 20 90 8~12 2.0潑尼松 3.5 5 60 12~36 1.0潑尼松龍 4.0

13、5 200 12~36 1.0甲潑尼龍 5.0 4 180 12~36 0曲安西龍 5.0 4 120~>300 12~36 0倍他米松 25 0.60 100~300 3

14、6~54 0地塞米松 30 0.75 100~300 36~54 0,,,,糖皮質激素的代謝,可的松和潑尼松在肝臟代謝為活性產(chǎn)物——氫化可的松和潑尼松龍,,糖皮質激素的基本結構及變異,C6甲基化 ?親脂性,快速到達作用靶位 ?組織滲透, 靶器官濃度高 迅速起效、增加抗炎活性,C1=C2雙鍵結構 糖皮質激素作用? 鹽皮質激素作用?加強抗

15、炎活性,C11位羥基化 具有抗炎作用 若為酮基則需在肝臟內轉化 肝功能不全時則不能轉化無需經(jīng)肝臟轉化直接起效,C9位氟化 ? 抗炎活性 ? 對HPA軸的抑制 ? 肌肉毒性同時增加療效和副作用,,分子結構改變對糖皮質激素作用的影響很大如:C 1 = C2雙鍵結構, C 11羥基基團, C 6甲基基團, C 9氟化,,蛋白結合,鹽皮質激素性質,代謝轉化速度,糖皮質激素性質,致糖尿病效應,需肝臟轉化,作用部位

16、效應,生物學強度,排泄速度,跨膜能力,,甲基潑尼松龍,C6甲基化 親脂性?,快速到 達作用靶位 組織滲透?, 靶器 官濃度高 迅速起效、增加抗 炎活性,C1=C2雙鍵結構 糖皮質激素作用? 鹽皮質激素作用? 加強抗炎活性,C11位羥基化 才具有抗炎作用 若為酮基則需在肝臟內轉化 肝功能不全時則不能轉化無需經(jīng)肝臟轉化直接起效,甲潑尼龍的分子結構特點及意義,C1=C2雙鍵－增加抗炎

17、活性 鹽皮質激素活性減弱 糖皮質激素活性增加C6?甲基化 －迅速起效 C9?未氟化 －HPA軸抑制弱 肌肉毒性少C11羥基化 －無需肝臟轉化， 減 輕肝臟負擔,甲潑尼龍的作用特點,C6甲基化，親脂性增強，組織滲透性提高，能快速到達作用部位,穿透血腦屏障的能力依次為：甲潑尼龍，地塞米松和氫化可的松,

18、穿透血腦屏障的能力,穿透血腦屏障所需時間*甲潑尼龍(甲強龍) 30分鐘－ 6小時地塞米松 24小時－72小時,Kenneth J, Murray, M.D.,Ph.D. Current Trends in the Management of Primary Brain Tumors神經(jīng)外科 雜志學 1996,甲潑尼龍的作用特點,

19、為活性藥物，不需經(jīng)肝臟轉化，肝臟病時使用 √ 不增加肝臟負擔 √ 不會因肝臟轉化減少而影響其療效,與血漿蛋白的結合較少，血漿游離成分較多，而只有游離的糖皮質激素才有藥理學活性，因此有效藥物濃度較高，有利于快速發(fā)揮作用與受體的親和力最高，而糖皮質激素的抗炎和免疫調節(jié)等作用是通過糖皮質激素受體介導的,甲潑尼龍的作用特點,常用糖皮質激素藥理學特性比較,1、糖皮質激素的抗炎作用機制提示GC必須與細胞內存在于胞漿和胞核中的GC受

20、體結合后才能起到激活受體的 作用《培訓手冊》 * data from PNU file2、甲潑尼龍比潑尼松龍有更強的支氣管肺泡的滲透能力 J Allergy Clin Immunol 19893、甲潑尼龍比潑尼松龍在肺內有更高的濃度 Am Rev Resp Dis 1991,,,,,,,,,氫化可的松,潑尼松,潑尼松龍,甲潑尼龍,去炎松,比塞米松,2℃狀態(tài)下胎兒肺細胞中糖皮質激素受體親和力,受體親和力,100

21、,5,220,1190,190,710,與蛋白的結合為一種恒定的線性關系，在1-1000mg劑量時，游離部分始終與劑量成正比。因此可以預測激素劑量的改變而帶來的血漿游離糖皮質激素的變化，并進一步預估對患者病情所帶來的影響潑尼松龍在10mg以下時與蛋白的結合為非線性關系，在低劑量時與蛋白的結合較多，游離活性藥物較少,甲潑尼龍的作用特點,與強的松比較，美卓樂? 血漿蛋白結合率呈線性，穩(wěn)定1,Rohatagi S. et al. J. Cl

22、in. Pharmacol. 1997;37:916-925,游離部分AUC / 總劑量AUC,與潑尼松比較，美卓樂?（甲潑尼龍片）具有線性藥代動力學特點，更穩(wěn)定可靠,劑量(mg),,甲潑尼龍的血漿清除率穩(wěn)定，不會隨時間的延長而增加，而潑尼松龍的血漿清除率隨著用藥時間的延長而明顯增加，因此長期用藥時有效血藥濃度下降,甲潑尼龍的作用特點,1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 4

23、0 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10.90.80.70.60.50.40.30.20.10,,,MethylprednisolonePrednisolone,時間(天),,,,,,,,,,,藥物清除百分比%,藥物清除,由于酶的激活，潑尼松龍的清除隨著用藥時間的延長而增加，而甲潑尼

24、龍無此現(xiàn)象,,,由于潑尼松龍的復雜的藥代動力學特性，要獲得預期的濃度而估計劑量是非常困難的.當同時用雌激素治療時情況會變得進一步復雜化(絕經(jīng)后女性) J Clin Pharmacol，1997,根據(jù)其半衰期和作用時間，比較適用于每天用藥一次,甲潑尼龍的作用特點,中效制劑：甲潑尼龍,對HPA周的抑制作用弱，服藥24小時后即恢復正常,鹽皮質激素樣作用弱，水鈉潴留副作用較小,甲潑尼龍的作用特點,潑尼松龍和甲潑尼龍在腎移

25、植中應用的比較,42例腎移植患者非隨機分組 甲潑尼龍/CsA 19例 潑尼松龍/CsA 23例CsA的劑量和谷濃度無差異隨訪24-84月,移植腎存活率比較甲潑尼龍組 腎丟失 親屬腎 0， 尸體腎 20%潑尼松龍組 42.9% 50% p <0.05,甲潑尼龍劑量顯著低于潑尼松龍CsA及其

26、谷濃度兩組間無差異,甲潑尼龍組血肌酐和尿素氮濃度均略低于潑尼松龍組,副作用比較,糖皮質激素的定義藥理作用和作用機制藥代動力學分類和選擇臨床應用注意事項用藥方法在腎臟病的應用,有以下情況一般不使用糖皮質激素活動性消化性潰瘍肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血新近接受胃腸吻合術,有以下情況時應嚴格掌握指征嚴重感染(病毒、細菌、真菌和活動性結核等)嚴重的骨質疏松嚴重糖尿病嚴重高血壓精神病青光眼病毒性肝炎,糖皮質激

27、素的定義藥理作用和作用機制藥代動力學分類和選擇臨床應用注意事項用藥方法在腎臟病的應用,口服用藥,成人口服劑量一般不超過1mg/kg潑尼松（龍）（最大劑量不超過80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對HPA的抑制作用逐步減量，減量時也可采取隔日清晨頓服,負反饋抑制下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）,腎上腺皮質功能不全發(fā)生的程度以及功能恢復的時間取決于持續(xù)用藥的時間；其次，與劑量、給藥時

28、間、頻率以及制劑、生物半衰期也有關－每日給予20～30mg潑尼松，5～7天后出現(xiàn)腎上腺功能不全；而更小劑量的潑尼松出現(xiàn)時間可延長到一個月－短期（不超過5天）大劑量應用，停藥后1周內腎上腺功能可恢復；而持續(xù)大劑量應用，恢復時間可能需要1年，甚至不恢復,,,清晨頓服的優(yōu)點和理論依據(jù),內源性糖皮質激素血濃度存在晝夜節(jié)律，早晨8點最高，凌晨4-5點最低，后者刺激下丘腦和垂體分泌促腎上腺皮質釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質激素（ACTH）清

29、晨頓服后外源性濃度在凌晨最低，對CRH和ACTH分泌的影響最小糖皮質激素的作用主要與峰濃度有關,內源性糖皮質激素的晝夜節(jié)律,靜脈用藥,嚴重水腫 因胃腸道水腫影響糖皮質激素的吸收，可 采用靜脈用藥病情嚴重 應用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量0.5- 1.0g/d×3天，必要時重復1-2個療程,糖皮質激素的定義藥理作用和作用機制藥代

30、動力學分類和選擇臨床應用注意事項用藥方法在腎臟病領域的應用,糖皮質激素在腎臟病中的應用,大部分原發(fā)性腎小球疾病部分繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血管炎和血管炎相關性腎炎間質性腎炎 藥物導致的急性間質性腎炎 部分特發(fā)性間質性腎炎 腎移植排異反應,,,在常見腎臟疾病中的應用,一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎上結合臨床特點確定是否應用糖皮質激素選擇合適的劑量和使用方法及時評

31、估療效，觀察不良反應，調整治療方案,微小病變腎病,糖皮質激素對微小病變性腎病治療效果較好隨著患者年齡增加，糖皮質激素的療效有下降趨勢,具體用法,起始劑量 每日潑尼松1mg/kg（< 80mg) 甲潑尼龍0.8mg/kg（< 64mg)一般足量激素治療6-8周 如足量激素治療8周未獲得完全緩解時，可適當延長足量激素治療至12-16周，但需注意防治副作用,MCD激素反應,約1/4

32、成人患者治療15周出現(xiàn)緩解,具體用法,減量 √ 蛋白尿轉陰后2周逐漸減量 √ 每2周減去原劑量的5％～10％左右維持治療 減量到5～10mg/d（甲潑尼龍4-8mg/d）時， 至少維持3個月以上,激素敏感性判斷,激素敏感足量糖皮質激素（潑尼松1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d）治療8周內尿蛋白降至正常范圍（完全緩解，<0.3g/d）FSGS患者對糖皮質

33、激素的治療反應較慢，判斷激素療效的時間可延長到16周,激素敏感性判斷,激素依賴 激素治療有效，激素減量或停藥后2周內蛋白尿復發(fā)激素抵抗 使用足量，8周無效成人FSGS經(jīng)過16周潑尼松治療（1mg/kg/d）后仍未緩解者,復發(fā)MCD的治療,患者順應性不夠，實際服藥量不足嚴重水腫患者口服吸收減少，改為靜脈用藥可能有效成人患者激素反應較兒童慢，約1/4于治療15周緩解CTX和CsA均可選擇，非隨機對照研究顯示停藥后復發(fā)率C

34、sA稍高。MMF和FK506也是選擇之一,膜性腎病,首先應除外繼發(fā)性疾病對于原發(fā)性MN，單用糖皮質激素治療常常無效或療效非常有限，應聯(lián)合使用免疫抑制劑一般主張僅在嚴重腎病綜合征、腎功能減退時使用糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑治療足量或半量激素聯(lián)合免疫抑制劑,激素治療FSGS,方案可參照MCD足量激素治療時間可延長到16w完全緩解的中位時間為3-4m緩解率15%-61%判斷激素治療FSGS敏感性的時間為16w對于激素依賴或反復復

35、發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療,FSGS激素治療的反應,Ponticelli， AJKD 1999,IgA腎病,原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應根據(jù)腎臟病理和臨床表現(xiàn)選擇適當治療方法強調激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療,,單純性鏡下血尿尿蛋白 < 1.0g/24h一般不建議糖皮質激素治療,尿蛋白 > 1.0g 24 h/d腎功能正常，可應用糖皮質激素腎功能減退 √腎活檢病理為活動性的

36、、增殖性病變 為主，可以考慮糖皮質激素治療或聯(lián) 合應用免疫抑制劑 √若病理提示嚴重的腎小球硬化及間質纖維 化，則激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無 明顯減少，則根據(jù)病情及時減量并停藥,起始劑量 潑尼松(龍) 0.5-1.0mg/kg/d或 甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d減量 持續(xù)給藥6－8周后逐

37、漸減量維持用量 每日或隔日5～10mg總療程 6個月或更長時間,尿蛋白≥3.5g/24h，臨床為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者 治療同MCD,臨床表現(xiàn)為急進性腎炎，腎病理提示為IgAN-新月體腎炎類型 治療同急進性腎炎 √ 甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.5～1g/d沖擊 3天，根據(jù)病情可重復l～2個療程 √ 然后予潑尼松（龍）0.6-1.0mg/kg或甲潑尼

38、 龍0.5-0.8mg/kg口服治療，療程同上,重度腎功能減退、病理以慢性化病變?yōu)橹?激素治療可能并無明顯療效，不主張應用,膜增生性腎小球腎炎,糖皮質激素和免疫抑制劑的療效不肯定，目 前沒有較為統(tǒng)一的治療方案 糖皮質激素治療可能對改善I型MPGN患者的 腎功能有效，尤其對兒童,新月體腎炎,必須根據(jù)腎活檢分型和病因診斷治療 I型：抗GBM型√足量激素潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑

39、尼龍0.8mg/kg/d，或先給予甲潑尼龍1.0g/d(或30mg/kg/d)3天，可根據(jù)病情重復沖擊治療√繼之足量激素聯(lián)合其它免疫抑制劑治療√根據(jù)病情決定維持治療時間√同時可進行血漿置換或免疫吸附治療,II型：免疫復合物型√可見于原發(fā)性腎炎，如IgA腎病、鏈球菌感染 后腎炎等，或繼發(fā)性性腎炎，如狼瘡性腎炎、 過敏性紫癜性腎炎、冷球蛋白血癥性腎炎等。 少部分原因不明，即特發(fā)性√建議糖皮質激素聯(lián)合免

40、疫抑制劑治療，具體用法參見I型新月體腎炎,III型 參照系統(tǒng)性血管炎,狼瘡性腎炎,提倡個體化的治療方案以病理活檢為治療的主要依據(jù)需要定期評價治療效果，單一激素治療可能效果并不完全滿意，必要時應沖擊治療或加用其他免疫抑制劑,I型、II型,對于尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需激素治療對于II型有血尿和蛋白尿者，可給予小劑量激素治療。予潑尼松或甲潑尼龍每日10-15mg口服，治療以控制SLE的腎外癥狀為主若有嚴重腎外癥狀可根據(jù)腎

41、外癥狀程度決定激素應用劑量及是否需聯(lián)合應用其它免疫抑制劑,III型和IV型,糖皮質激素為基本治療藥物，可根據(jù)病情聯(lián)合使用其它免疫抑制劑誘導治療 主要處理狼瘡活動引起的嚴重情況，應用較大 劑量的激素和免疫抑制劑維持治療 為一種長期治療，主要是維持緩解、預防復 發(fā)、保護腎功能，單用小劑量糖皮質激素或加 用免疫抑制劑，需避免治療的不良反應,誘導治療---輕度III型,輕至中度的

42、局灶節(jié)段性系膜增生，沒有明顯的袢壞死、新月體形成等活動性病變潑尼松或甲潑尼龍每日1mg/kg口服，共8周 √ 如反應良好，可于6月內緩慢減量至5- 10mg/d維持 √ 如對激素抵抗，可加用免疫抑制劑,誘導治療---重度III型,有嚴重的節(jié)段性病變，有袢壞死及新月體形成治療同IV型,IV型,潑尼松1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑甲潑尼龍靜脈沖擊治療指征

43、 （a）表現(xiàn)為快速進展性腎炎綜合征； （b）病理顯示腎小球有大量細胞浸潤及免疫 復合物沉積、伴細胞性新月體、袢壞死 （c）嚴重血細胞減少（系統(tǒng)性紅斑狼瘡所 致）、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺 出血（需排除感染）、狼瘡性腦病、狼瘡 危象及嚴重皮損,維持治療,誘導治療獲得完全緩解后，可轉入維持治療完全緩解的標準為：尿紅細

44、胞和管型等陰性、尿蛋白<0.3g/d、血補體和抗ds-DNA抗體正常、腎外表現(xiàn)很輕。如僅有少量蛋白尿或抗ds-DNA抗體輕度升高，而無其它狼瘡活動的證據(jù)，也可認為病情已緩解可單用潑尼松并逐漸減量至5-15mg隔日服用，也可聯(lián)合免疫抑制劑,維持治療,如經(jīng)6個月的治療未獲得完全緩解，則維持治療需聯(lián)合應用免疫抑制劑當根據(jù)臨床表現(xiàn)難以判斷病情控制情況時，可考慮重復腎穿刺病情緩解3年以上，可酌情停用激素和免疫抑制劑,V型,潑尼松1mg

45、/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，共8周有反應者3-4月內緩慢減量至5-15mg隔日服用療效不佳時應加用其它免疫抑制劑,VI型,一般不使用激素治療如有LN以外的SLE活動，可用使用糖皮質激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療,系統(tǒng)性血管炎,絕大多數(shù)成人寡免疫復合物性系統(tǒng)性小血管炎與ANCA相關，累及腎臟，表現(xiàn)為III型即寡免疫復合物的新月體腎炎,系統(tǒng)性血管炎,足量糖皮質激素（如潑尼松（龍）每日1mg/kg，或甲潑尼龍每日0.8mg/kg）治

46、療4-8周后逐漸減量一般于6月后減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-15mg或甲潑尼龍4-12mg維持治療同時合用免疫抑制劑總療程一般不短于12個月，必要時可延長維持治療時間,系統(tǒng)性血管炎,對重癥患者可給予甲潑尼龍沖擊(500mg /d，連續(xù)應用3-5天)治療，并血漿置換或免疫吸附,腎小管-間質疾病,特發(fā)性急性間質性腎炎 藥物所致急性小管間質腎炎 慢性間質性腎炎,特發(fā)性急性間質性腎炎,潑尼松(龍)1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8m

47、g/kg/d，2-4周病情好轉后逐漸減量和維持治療部分患者治療4-6周可以停藥一些繼發(fā)于系統(tǒng)疾病者需根據(jù)病情決定維持治療時間如單純激素治療反應不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療,藥物所致急性小管間質腎炎,首先應停用可疑藥物對于出現(xiàn)明顯腎功能損傷、伴腎間質明顯炎癥細胞浸潤時，可給予潑尼松(龍)0.5-1mg/kg/d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d治療2-4周病情好轉后逐漸減量一般總療程1-4月明顯腎衰竭時可考慮激素沖擊治

48、療如單純激素治療反應不佳，可聯(lián)合免疫抑制劑,慢性間質性腎炎,根據(jù)不同病因、病情給予相應治療少數(shù)情況如干燥綜合征、結節(jié)病、藥物所致者，可考慮激素治療,腎移植排異反應的防治,免疫抑制劑治療是預防和治療排異反應的主要措施，也是移植腎長期存活的關鍵糖皮質激素是腎移植免疫抑制治療的基礎藥物，劑量和用法各單位不一,腎移植排異反應的防治,手術前即刻或手術時給予甲潑尼龍240-1000mg靜脈滴注以后很快減量，口服維持，術后一周左右減為每日潑尼

49、松（龍）30mg或甲潑尼龍24mg術后1－6月每日潑尼松（龍）劑量為10－20mg或甲潑尼龍8－12mg如病情穩(wěn)定6-12月，可逐漸減量至潑尼松（龍）10-15mg或甲潑尼龍8-12mg每日或隔日維持1年后維持劑量每日潑尼松（龍）5－10mg或甲潑尼龍4－8mg,腎移植排異反應的防治,需同時應用其它免疫抑制劑如環(huán)孢素A或他克莫司、霉酚酸酯或硫唑嘌呤等當出現(xiàn)急性排異反應時，可靜脈給予甲潑尼龍500-1000mg/d沖擊治療3-5天