無痛內(nèi)鏡專家共識新

1、淺讀中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識,麻醉科 袁嘉蔚,一.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的定義及目的 二.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實施條件 三.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應證和禁忌證 四.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉深度的評估五.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程 六.常見消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉 七.特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉

2、 八.常見并發(fā)癥及處理 九.消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜/麻醉的安全管理及注意事項,Contents,一、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的定義及目的,定義：指通過應用鎮(zhèn)靜藥和 （或） 麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關技術，消除或減輕患者在接受消化內(nèi)鏡檢查或治療過程中的疼痛、 腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感， 尤其可以消除患者對再次檢查的恐懼感，提高患者對消化內(nèi)鏡的接受度，同時為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良

3、好的診療條件。目的：消除或減輕患者的焦慮和不適，從而增強患者對于內(nèi)鏡操作的耐受性和滿意度， 最大限度地降低其在消化內(nèi)鏡操作過程中發(fā)生損傷和意外的風險， 為消化內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的診療條件。 *,一般來說，大多

4、數(shù)內(nèi)鏡操作時患者處于中度鎮(zhèn)靜，特殊內(nèi)鏡操作需要患者處于深度鎮(zhèn)靜和（插管）全麻。,*中度鎮(zhèn)靜指患者對指令和輕刺激仍有反應，且不需要輔助通氣。*進行時間長或操作復雜的內(nèi)鏡術：如小腸鏡、ERCP、超聲內(nèi)鏡等。,二、 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實施條件,（一） 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的場所與設備要求 開展消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉除應符合常規(guī)消化內(nèi)鏡室的基本配置要求以外，還應具備以下條件：1．每單元診療室面積宜不小于15m2。,（

5、一） 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的場所與設備要求,2.每單元診療室除應配置消化內(nèi)鏡基本診療設備外， 還應符合手術麻醉的基本配置要求， 即應配備常規(guī)監(jiān)護儀 （包括心電圖、 脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓）、供氧與吸氧裝置和單獨的負壓吸引裝置、 靜脈輸液裝置、 常規(guī)氣道管理設備 （麻醉機或簡易呼吸囊、麻醉咽喉鏡與氣管內(nèi)插管用具等）和常用麻醉藥物如丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖、阿片類藥物等以及常用的心血管藥物如阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素等。,（一） 消化

6、內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的場所與設備要求,經(jīng)氣管內(nèi)插管全麻下消化內(nèi)鏡操作時間較長或高危患者還應配有麻醉機， 并考慮監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓和（或）有創(chuàng)動脈壓力。消化內(nèi)鏡操作區(qū)域須配備麻醉機、 困難氣道處理設備（如喉罩、視頻喉鏡等）和搶救設備如心臟除顫儀以及常用急救藥品如腎上腺素、 異丙腎上腺素、 利多卡因等和拮抗藥如氟馬西尼和納洛酮。,（一） 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的場所與設備要求,3.具有獨立的麻醉恢復室或麻醉恢復區(qū)域， 建議麻醉恢復室與內(nèi)鏡

7、操作室床位比例不低于1：1，并根據(jù)受檢患者數(shù)量與鎮(zhèn)靜/麻醉性質(zhì)設置面積。其設備應符合麻醉恢復室的基本要求，即應配置常規(guī)監(jiān)護儀、麻醉機和（或）呼吸機、輸液裝置、 吸氧裝置、 負壓吸引裝置以及急救設備與藥品等。,（二）人員配備與職責,消化內(nèi)鏡診療的輕度、 中度鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過專門鎮(zhèn)靜培訓的醫(yī)師下達醫(yī)囑， 并可由經(jīng)過專門鎮(zhèn)靜培訓的護士實施。 消化內(nèi)鏡診療的麻醉/深度鎮(zhèn)靜應由具有主治醫(yī)師 （含） 以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負責實施。 根據(jù)

8、消化內(nèi)鏡患者受檢人數(shù)與受檢方式以及鎮(zhèn)靜/麻醉的性質(zhì)合理配備麻醉醫(yī)師人數(shù)。,（二）人員配備與職責,建議：每個單元操作室配置至少1名麻醉科高年資住院醫(yī)師和1名麻醉科護士，其中麻醉科護士負責麻醉前準備和鎮(zhèn)靜/麻醉記錄、協(xié)助鎮(zhèn)靜/麻醉管理； 每2～3個單元操作室配置1名具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師，指導并負責所屬單元患者的鎮(zhèn)靜/麻醉以及麻醉恢復。麻醉恢復室的麻醉科護士數(shù)量與床位比宜為1：2～4配備，負責監(jiān)測并記錄

9、患者麻醉恢復情況。 麻醉醫(yī)師與麻醉科護士宜相對固定， 以保證鎮(zhèn)靜/麻醉過程及麻醉恢復過程的患者安全。,三.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應證和禁忌證,（一）適應證 Indication1. 所有因診療需要、 并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。2.  對消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、 高度敏感而不能自控的患者。3.  操作時間較長、 操作復雜的內(nèi)鏡診療技術， 如逆行胰膽管造影術（ endo

10、scopic retrograde cholangiopancreatography，  ERCP）、 超聲內(nèi)鏡（ endoscopic ultrasound， EUS）、內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection， EMR）、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection， ESD）、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌離斷術（peroral endoscopic my

11、otomy， POEM）、小腸鏡等。4.  一般情況良好， ASAⅠ級或Ⅱ級患者。5.  處于穩(wěn)定狀態(tài)的 ASAⅢ級或Ⅳ級患者，可酌情在密切監(jiān)測下實施。,三.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應證和禁忌證,（二）禁忌癥 contraindication1.有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。2.ASAⅤ級的患者。3.未得到適當控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病， 如未控制的嚴重高血壓

12、、嚴重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等。4.肝功能障礙（Child-pugh C級以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴重貧血、 胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留。5.無陪同或監(jiān)護人者。6.有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他嚴重麻醉風險者。,ASA V級：病情危重、瀕臨死亡，手術是孤注一擲。麻醉和手術異常危險。---《臨床麻醉學》第三版,Child-Pugh分級標準,,A級：5－6分 手術危險度小，預后最好，

13、 1~2年存活率100%~85%；B級：7－9分 手術危險度中等， 1~2年存活率80%~60%；C級：≥10分 手術危險度較大，預后最差， 1~2年存活率45%~35%。,三.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應證和禁忌證,（三）相對禁忌證以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜/麻醉， 禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜：1.明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、類風濕脊柱炎、顳頜關節(jié)

14、炎等。2.嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等）。3.有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者。,四.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉深度的評估,消化內(nèi)鏡診療操作過程中應用鎮(zhèn)靜/麻醉藥物可使患者意識水平下降或消失。根據(jù)患者意識水平受抑制的程度，鎮(zhèn)靜深度可分為四級：即輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉（表1）。 不同患者耐受內(nèi)鏡診療所需的鎮(zhèn)靜/麻醉深度不同，理想的狀態(tài)是患者安全、舒適、無記憶，內(nèi)鏡操

15、作易于實施。消化內(nèi)鏡診療所需鎮(zhèn)靜/麻醉深度受諸多因素的影響， 包括患者年齡、 健康狀況、 受教育程度、正在使用的藥物、術前焦慮狀態(tài)、疼痛耐受程度、內(nèi)鏡操作類別及操作者熟練程度等。,表1 消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜深度／麻醉及其評估要點,*深度鎮(zhèn)靜、全身麻醉必須由麻醉醫(yī)師實施,五.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程,（一） 鎮(zhèn)靜/麻醉前訪視與評估 在進行消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前，麻醉醫(yī)師需要充分做好麻醉前訪視，具體包括下列內(nèi)容：1.

16、  患者知情告知 應告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜/麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜/麻醉的目的和風險，取得患者和（或）委托人同意， 并簽署知情同意書。2.  麻醉前評估主要包括三個方面：病史、體格檢查和實驗室檢查。 重點判別患者是否存在困難氣道、 惡性高熱易感； 是否存在未控制的高血壓、 心律失常和心力衰竭

17、等可能導致圍手術期嚴重心血 管事件的情況； 是否有肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導致圍手術期嚴重呼吸系統(tǒng)事件的情況； 是否有胃腸道潴留、反流或梗阻等可能導致反流誤吸的情況。,五.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程,（二） 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準備1

18、 . 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準備與普通消化內(nèi)鏡術前準備基本相同。2. 一般患者應在術前禁食至少6h，術前禁水至少2h；可按需服用小于50 ml的黏膜清潔劑。3. 如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留， 應適當延長禁食和禁水時間， 必要時行氣管內(nèi) 插管以保護氣道。4. 口咽部表面麻醉：輕度與中度鎮(zhèn)靜下，口咽部表面麻醉可以增強患者耐受性、抑制咽反射，利于內(nèi)鏡操作；深度鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下，可不使用口咽部表面麻醉。5. 當日實施麻醉的主

19、管醫(yī)師應當對鎮(zhèn)靜/麻醉前評估與準備記錄進行確認，并且再次核實患者身份和將要進行的操作。,五.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程,（三） 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實施 患者入室，根據(jù)檢查類別擺放好體位，連接監(jiān)護設備，自主呼吸下充分給氧去氮（8～10L/min，3~5min），開放靜脈通道，并記錄患者生命體征。根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜/麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法。,五.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程,1

20、. 咪達唑侖用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時，成人初始負荷劑量為1～2 mg（或小于 0.03 mg/kg），1～2 min內(nèi)靜脈給藥?？擅扛? min重復給藥1 mg（或 0.02～0.03 mg/kg）滴定到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。靜脈注射咪達唑侖具有“順行性遺忘”的優(yōu)點，即患者對后續(xù)檢查過程有所“知曉”，且可配合醫(yī)師，但待完全清醒后對檢查無記憶。2. 芬太尼用于消化內(nèi)鏡內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜時，成人初始負荷劑量50～100μg，每2～5 min追加25

21、 μg；應用舒芬太尼時，成人初始負荷劑量5~10μg，每2～5 min追加2～3μg；直至達到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。,五.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程,3 . 對于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡單治療如腸息肉摘除等，一般單用丙泊酚即可滿足要求，即緩慢靜脈注射初始負荷劑量1.5~2.5mg/kg?；颊吆粑跃徛椒€(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可開始內(nèi)鏡操作。操作過程中嚴密監(jiān)測患者呼吸和循環(huán)情況，確定是否需要

22、氣道支持（如托下頜、鼻咽通氣管甚至輔助或控制呼吸）和循環(huán)藥物支持（如麻黃堿、阿托品）。如果診療時間稍長或操作刺激較強，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動等，可每次靜脈追加 0.2~0.5 mg/kg，也可持續(xù)泵注6～10 mg/（kg·h）。診療過程中應維持良好的鎮(zhèn)靜/麻醉深度， 以確保患者無知覺和體動，直至檢查結(jié)束。,五.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程,4. 成人可預先靜注咪達唑侖1 mg和(或)芬太尼30～50μ

23、g或舒芬太尼3～5 μg，然后根據(jù)患者情況緩慢靜脈注射初始負荷劑量的丙泊酚1～2 mg/kg或依托咪酯 0.2~0.3 mg/kg；如果選用依托咪酯，宜在應用咪達唑侖和（或）芬太尼或舒芬太尼1.5~2 min后給予，以預防肌震顫。患者自主呼吸略緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、 全身肌肉松弛、 托下頜無反應時開始插入內(nèi)鏡，確定無反應即開始消化內(nèi)鏡診療操作。如果診療時間稍長或操作刺激較強，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動等，可每次靜脈追

24、加丙泊酚 0.2~0.5 mg/kg或依托咪酯 0.1 mg/kg，也可持續(xù)泵注丙泊酚6～10 mg/（kg·h）或依托咪酯10μg/(kg?min)。診療過程中應維持良好的鎮(zhèn)靜/麻醉深度，以確?；颊邿o知覺和體動， 直至檢查結(jié)束。,五.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程,5. 1～5歲的小兒消化內(nèi)鏡診療可選用氯胺酮，肌肉注射3～4 mg/kg后開放靜脈，待患兒入睡后進行檢查；必要時可持續(xù)泵入2～3mg/（kg·h）維持

25、。如果患兒配合且有條件情況下， 可以七氟烷吸入誘導后開放靜脈， 再以丙泊酚維持。6. 對于消化內(nèi)鏡診療時間長、內(nèi)鏡操作或體位不影響呼吸循環(huán)的患者，右美托咪啶也是一個較好的選擇，可使患者安靜地處于睡眠狀態(tài)，呼之能應，循環(huán)穩(wěn)定且無明顯呼吸抑制。 一般建議靜脈泵注右美托咪定 0.2~1 μg/kg（10~15min）后， 以 0.2~0.8μg/(kg?h)維持； 可復合瑞芬太尼 0.1~0.2 μg/(kg?min)， 以加強鎮(zhèn)痛作用。

26、7.  對消化內(nèi)鏡操作要求的體位明顯影響呼吸或消化內(nèi)鏡診療過程可能明顯影響呼吸時， 宜選用常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉。 值得注意的是， 聯(lián)合應用鎮(zhèn)靜藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥時，宜適當減少藥物劑量，并密切觀察有無呼吸循環(huán)抑制,五.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程,（四） 鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復期的監(jiān)護 鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復期患者生命體征監(jiān)測是消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉中的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)監(jiān)測應包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧

27、飽和度，有條件者可監(jiān)測呼氣末二氧化碳；氣管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。,五.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程,1.  心電圖監(jiān)護  密切監(jiān)測心率和心律的變化和異常，必要時及時處理。約90%的心搏驟停前會發(fā)生心動過緩，若無連續(xù)動態(tài)的心電監(jiān)護則很難及時發(fā)現(xiàn)。因此， 在鎮(zhèn)靜/麻醉期間必須嚴密監(jiān)護心電圖。2.  呼吸監(jiān)測  應密切監(jiān)測患者

28、呼吸頻率與呼吸幅度，并注意有無氣道梗阻。呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜/麻醉較深；呼吸變快變深，提示鎮(zhèn)靜/麻醉較淺。如出現(xiàn)反常呼吸，往往提示有氣道梗阻， 最常見原因是舌后墜， 其次是喉痙攣。托下頜往往即可解除因舌后墜引起的氣道梗阻， 必要時可放置口咽或鼻咽通氣管。,五.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程,3.  血壓監(jiān)測  一般患者無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（間隔3-5min）即可，但特殊患者（嚴重心肺疾病，循環(huán)不穩(wěn)

29、）可能還需有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。一般患者血壓水平變化超過基礎水平的±30%， 高危患者血壓水平變化超過基礎水平的±20%， 即應給予血管活性藥物干預并及時調(diào)整鎮(zhèn)靜/麻醉深度。4.  脈搏血氧飽和度監(jiān)測  在實施鎮(zhèn)靜/麻醉前即應監(jiān)測患者血氧飽和度，并持續(xù)至完全清醒后。 值得注意的是， 脈搏血氧飽和度主要代表肺的換氣功能， 其反映低通氣早期不敏感； 脈搏血氧飽和度下降提示通氣功能已明顯

30、下降。 因此需要嚴密觀察患者呼吸狀態(tài)。5.  呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測  可利用鼻面罩或鼻導管或經(jīng)氣管導管監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓， 并顯示其圖形的動態(tài)變化。 該方法可在患者血氧飽和度下降前發(fā)現(xiàn)低通氣狀態(tài)。 研究表明， 通過二氧化碳波形圖發(fā)現(xiàn)患者肺泡低通氣比視覺觀察更為敏感， 因此對于深度鎮(zhèn)靜或無法直接觀察通氣狀態(tài)的患者宜考慮采用該方法。,五.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程,五.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作

31、流程,（五） 鎮(zhèn)靜/麻醉后恢復 1.  麻醉恢復室是鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后繼續(xù)觀察病情、防治鎮(zhèn)靜/麻醉后近期并發(fā)癥、保障患者安全的重要場所。凡鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖已清醒但肌張力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室。麻醉恢復室應配備專業(yè)的麻醉科護士，協(xié)助麻醉醫(yī)師負責病情監(jiān)護與記錄以及處理。 2.  觀察指標包括患者血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無惡心嘔吐等并發(fā)癥。

32、 3.  嚴密監(jiān)護，確保不發(fā)生墜床。 4.  離室標準   門診接受一般消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉患者可以用評分系統(tǒng)來評價患者是否可以離院（表2）。一般情況下，如果評分超過9分，并有人護送，患者就可以離開。如為住院患者，則按麻醉恢復常規(guī)管理。,五.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程,六.常見消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉,消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉適用于胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、 EUS、 E

33、RCP、 EMR、ESD、 POEM等多項內(nèi)鏡診療技術。 由于各項具體內(nèi)鏡操作不同， 其對鎮(zhèn)靜及麻醉的要求也有所不同。,六.常見消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉,(一) 胃鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉------芬太尼+丙泊酚 傳統(tǒng)胃鏡診療采用咽喉表面麻醉， 患者常有咽喉不適、 咳嗽、 惡心嘔吐等痛苦感， 不僅影響檢查的準確性、 易引發(fā)并發(fā)癥， 而且導致部分患者難以接受和懼怕再次診療。 靜脈注射對不良刺激的抑制效果較差， 胃鏡經(jīng)過咽喉時保護

34、性反射未被完全抑制，患者可出現(xiàn)惡心、咽喉緊縮，使胃鏡有時不能順利通過咽部。因此， 合用芬太尼或舒芬太尼有利于檢查和治療。 目前臨床一般胃鏡檢查及簡單活檢與治療采用單純靜脈注射丙泊酚即可滿足要求。 成人靜脈注射10～40 mg丙泊酚與1 μg/kg芬太尼用于胃鏡檢查也可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜，患者處于松弛狀態(tài)，胃鏡在視野清楚的情況下，可輕貼咽后壁滑行進鏡，順利進入食管（ 能避免因胃鏡刺激咽后壁所致的惡心嘔吐和嗆咳； 消化

35、道平滑肌松弛，可避免劇烈嘔吐引起的賁門黏膜損傷， 也避免消化道平滑肌強烈收縮后與鏡頭碰觸而導致的損傷。該方法可使診療過程安全、順利地進行，有利于操作者進行更細致檢查，減少漏診誤診）提高檢查成功率。,六.常見消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉,(二)結(jié)腸鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉-------丙泊酚+咪達唑侖+芬太尼結(jié)腸鏡廣泛應用于結(jié)腸疾病的診療中，由于不影響呼吸道，其安全性高于胃鏡檢查。 但操作時間較長，刺激較強，尤其腸管注氣及被牽拉可引起惡心、疼痛，

36、甚至腸袢或腸痙攣等，給患者帶來不同程度的痛苦。一些患者因此恐懼結(jié)腸鏡檢查而延誤病情。成人靜脈注射10～40 mg丙泊酚，或者之前給予小劑量的咪達唑侖（1～2mg）和（或）芬太尼（30～50μg）或舒芬太尼（3～5 μg），均可使患者達中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)， 并通過適時追加丙泊酚， 維持該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡到達回盲部時停藥。臨床上常用深度鎮(zhèn)靜或全麻方法， 即靜脈注射丙泊酚首次劑量 （1～2 mg/kg）， 診療中靜脈間斷注射或持續(xù)輸注丙泊

37、酚維持， 直至開始退出內(nèi)鏡時停藥。鎮(zhèn)靜/麻醉下腸管松弛、 患者疼痛反應消失也使腸穿孔和出血的可能增加，因此鎮(zhèn)靜/麻醉下的結(jié)腸鏡須由經(jīng)驗豐富、 操作熟練的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作完成。,六.常見消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉,(三)小腸鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉------右美+丙泊酚*插管 小腸鏡的檢查時間較長，通常在30 min～2 h左右。除非患者有麻醉禁忌，無論采用經(jīng)口或經(jīng)肛途徑的小腸鏡檢查都應在深度鎮(zhèn)靜/麻醉下實施，以避免患者痛苦，獲得患

38、者配合。國內(nèi)研究表明，靜脈緩慢注射小劑量右美托咪啶（0.4 μg/kg）可減少丙泊酚用量，避免大劑量丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)的抑制，術中未見嚴重呼吸抑制，具有良好安全性。 采用經(jīng)口途徑時，宜采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以有效保護呼吸道，避免檢查過程中發(fā)生反流誤吸。在經(jīng)肛途徑時，如果患者有腸梗阻存在或胃內(nèi)有大量液體潴留，也應采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以免出現(xiàn)意外。,六.常見消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉,(四) EUS的鎮(zhèn)靜/麻醉與普通胃鏡相比，超聲胃鏡時

39、間相對較長，且需在病變部位注入較多水；超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢術 （endoscopic ultrasonography-fine needle aspiration，EUS-FNA）要求胃腸道蠕動減弱或消失， 以便穿刺針定位， 提高穿刺準確性與活檢陽性率。 患者長時間感覺惡心、 疼痛等不適， 因此應采用麻醉/深度鎮(zhèn)靜。但需要注意， 超聲胃鏡探頭需要在水中檢查病變， 這樣增加了鎮(zhèn)靜/麻醉患者嗆咳、誤吸的風險。因此要求內(nèi)鏡醫(yī)師控制注水量

40、，并及時吸除水，并采取操作最少、 時間最短的原則。 若病變部位位于食管中上段， 則應實施氣管內(nèi)插管全身麻醉， 以策安全。,六.常見消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉,(五) ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉 接受 ERCP的患者多為老年，常較焦慮，且合并癥較多；在操作過程中需要患者側(cè)俯臥或俯臥， 患者胸部與腹部受壓， 對呼吸產(chǎn)生明顯影響； ERCP操作時間較長，刺激較強，應當給予充分鎮(zhèn)靜，以減輕患者痛苦，提高患者配合度，從而減少術后并發(fā)癥。 因

41、此與一般消化內(nèi)鏡操作相比， ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉風險更大。ERCP以往的鎮(zhèn)靜方案為靜脈注射咪達唑侖1～2 mg復合哌替啶25～50 mg。,六.常見消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉,(五) ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉 可在常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉下實施 ERCP。 也可在非氣管內(nèi)插管下采用丙泊酚，或丙泊酚復合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控輸注丙泊酚(1.5~3.0 μg/ml)與瑞芬太尼(1~2 ng/ml)。實施非氣管內(nèi)插管全身麻醉行

42、ERCP，建議常規(guī)使用鼻咽通氣管。這類患者選用右美托咪啶復合瑞芬太尼可能也有較大的優(yōu)勢。,六.常見消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉,(六)其他消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉 內(nèi)鏡下介入治療主要包括息肉與平滑肌瘤的摘除、 上消化道內(nèi)異物的取出、食管白斑和 Barrett食管的內(nèi)鏡治療、 ESD、 EMR、 POEM等。這些治療性內(nèi)鏡操作技術要求高、 操作難度大且操作時間長， 要求患者高度配合。 患者感覺惡心、 反復嘔吐等不適使得胃腸道蠕動增加

43、， 操作者定位困難， 從而延長操作時間， 且有賁門撕裂的風險。 因此這些治療性內(nèi)鏡操作常需要在深度鎮(zhèn)靜/麻醉下進行， 必要時實施氣管內(nèi)插管全身麻醉， 以提高治療成功率與患者滿意度。,七.特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉,1.老年患者 老年患者全身生理代償功能降低， 并可能伴有多種疾病， 對鎮(zhèn)靜/麻醉的耐受能力降低， 臨床醫(yī)師對此應有較深入的了解[36]。 由于老年人藥代與藥效動力學的改變以及對藥物的反應性增高， 鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的

44、種類及劑量均應認真斟酌[37, 38]。老年患者， 尤其是高齡患者選擇依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流動力學穩(wěn)定，但應預先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥， 以防止肌震顫。2.兒童 兒童的生理機能有別于成年人， 加上由于檢查時離開父母， 對醫(yī)院存在恐懼心理， 可產(chǎn)生嚴重的抑郁、 焦慮、 夜夢及其它的心理創(chuàng)傷和行為改變。應注意患兒牙齒有無松動、 扁桃腺有無腫大以及心肺功能情況等[39]。 氯.胺.酮是兒童消化內(nèi)鏡常用的麻醉藥物， 但可

45、引起口咽部分泌物增加、 喉痙攣， 甚至呼吸暫停， 應加強監(jiān)測。 研究表明， 丙泊酚或丙泊酚復合芬太尼也可安全有效地用于兒童消化內(nèi)鏡診療[40, 41]。3 .妊娠及哺乳期婦女 消化內(nèi)鏡操作對于妊娠婦女安全性的研究較少， 藥物安全性數(shù)據(jù)多根據(jù)動物實驗得出。胎兒對于母體缺氧及低血壓尤其敏感， 母體過度鎮(zhèn)靜導致的低血壓、低通氣可造成胎兒缺氧，甚至胎兒死亡。苯二氮卓類藥物為 FDA分級 D級藥物。早孕期（最初3個月）持續(xù)應用地西泮

46、可導致胎兒腭裂，而早孕期后應用則可能導致神經(jīng)行為學障礙。 因此， 地西泮不應用于妊娠婦女的鎮(zhèn)靜。咪達唑侖也為 D類藥物，但無導致先天性異常的報道。當哌替啶鎮(zhèn)靜不能達到良好效果時， 咪達唑侖是首選的苯二氮卓類藥物， 但在早孕期應盡量避免使用[42, 43]。,七.特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉,4. 肝功能異?；颊?靜脈麻醉和肝功能密切相關。很多麻醉藥物都要經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化和降解。 嚴重肝病時， 在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物作用時間可延長

47、， 藥物用量應酌減。 肝功能嚴重受損的患者， 常因嚴重低蛋白血癥產(chǎn)生腹水和浮腫； 大量腹水可影響患者呼吸， 應注意密切監(jiān)護[44-46]。5 .高血壓病患者 內(nèi)鏡診療除了急診外， 一般應在高血壓得到控制后進行，盡可能使血壓控制在≤180/110 mmHg。研究表明，患者應持續(xù)服用降壓藥至內(nèi)鏡診療當日， 服用降壓藥與術中低血壓風險無關[47]。 檢查前一天要盡量消除顧慮，保證良好的睡眠。 鎮(zhèn)靜/麻醉期間血壓波動幅度一般以不

48、超過基礎水平的 20%為宜。如血壓較原來水平降低25%，即應視為低血壓；如降低30%則應認為是顯著的低血壓。 鎮(zhèn)靜/麻醉期間應當密切監(jiān)測， 及時防治低血壓。6.心臟病患者 麻醉前要詳細詢問病史，了解患者心臟病病史，包括患者心臟結(jié)構(gòu)、心臟起搏與傳導、心臟收縮與舒張功能以及冠狀血管有無異常。應盡可能改善心臟功能和全身情況， 提高心血管系統(tǒng)的代償能力。 鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內(nèi)鏡診療有再次誘發(fā)或加重原有的心臟疾病的風險。三個月 內(nèi)曾

49、發(fā)生心肌梗死的患者應盡量避免行鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內(nèi)鏡操作。 對心臟病患者鎮(zhèn)靜/麻醉的基本要求是保障心肌的氧供與氧耗平衡，包括保證充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維護循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定、維持接近正常的血容量和適度的通氣。,八.常見并發(fā)癥及處理,（一）呼吸抑制鎮(zhèn)靜/麻醉及麻醉恢復期間應密切觀察患者的呼吸頻率與呼吸幅度。 如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻， 應行托下頜手法， 必要時放置口咽或鼻咽通氣管[48]；同時應增加吸氧流量或經(jīng)麻醉面罩給予高濃度氧。 必要時囑內(nèi)鏡醫(yī)

50、師退出內(nèi)鏡。如果患者脈搏血氧飽和度低于85%，應立即處理?？赏ㄟ^大聲詢問和觸碰患者以刺激其加深呼吸。如采取上述措施后仍無效，則應給予輔助或控制呼吸，必要時行氣管內(nèi)插管或放置喉罩。 如果患者采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜， 還應立即靜脈給予氟馬西尼[1]。 （二）反流與誤吸鎮(zhèn)靜/麻醉能使胃腸道蠕動減弱， 加上胃鏡檢查過程中大量的注氣和注水，使胃腸道張力下降。 如果患者伴有胃食管交界處解剖缺陷、 口咽或胃內(nèi)大量出血或幽門梗阻等均可增加反流與誤

51、吸風險。無論固體或液體誤吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、氣道痙攣、吸入性肺不張和吸入性肺炎等嚴重后果。因此應采取措施來減少胃內(nèi)容物和提高胃液 pH值； 降低胃內(nèi)壓， 使其低于食管下端擴約肌阻力；保護氣道等。當EUS檢查， 胃腔內(nèi)需要大量注水時，注意注水的部位，如位于食管、 賁門等距咽喉部聲門裂較近， 應采用氣管內(nèi)插管全身麻醉， 不宜施行深度鎮(zhèn)靜。一旦發(fā)生誤吸， 則應立即退出內(nèi)鏡并沿途吸引， 尤其口咽部； 同時立即使患者處于頭低足高位，并

52、改為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流； 必要時應及時行氣管內(nèi)插管， 在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內(nèi)誤吸液體及異物， 行機械通氣， 糾正低氧血癥。,八.常見并發(fā)癥及處理,（三）血壓下降患者血壓下降可給予或加快輸液速度， 必要時可給予去氧腎上腺素 25~100 μg或去甲腎上腺素4~8 μg，可反復使用。明顯竇性心動過緩合并低血壓時，可酌情靜脈注射麻黃堿5~15 mg。對于操作時間較長、深度鎮(zhèn)靜/麻醉的患者

53、應常規(guī)預防性補充液體[49]。 （四）墜床墜床是消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜/麻醉的嚴重并發(fā)癥之一， 輕者可造成患者四肢和軀體創(chuàng)傷， 重者可危及患者生命。 嚴密監(jiān)護， 并始終妥善固定與防護患者是防止墜床的關鍵。 （五）心律失常內(nèi)鏡操作本身對植物神經(jīng)的刺激以及鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的作用均可能引起心律失常。竇性心動過速一般無需處理。如心率小于50次/min，可酌情靜脈注射阿托品 0.2~0.5 mg， 可重復給藥； 必要時可靜脈給予腎上腺素 0.02

54、～0.1 mg。關鍵在于及時發(fā)現(xiàn)， 并及時處理。,八.常見并發(fā)癥及處理,（六）心肌缺血消化內(nèi)鏡操作無論是否采取鎮(zhèn)靜/麻醉均可能誘發(fā)或加重心肌缺血。 在內(nèi)鏡操作過程中吸氧可以顯著減少 ST段壓低[50]。 因此應加強監(jiān)測， 維持良好的心肌氧供與氧耗。 （七） 其他內(nèi)鏡診療并發(fā)癥內(nèi)鏡診療過程中， 術者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁動掙扎， 均有較大的危險， 輕者引起消化道黏膜擦傷或撕裂， 重者可引起消化道穿孔， 甚至死亡。 故在

55、內(nèi)鏡操作過程中， 需要內(nèi)鏡醫(yī)師與麻醉醫(yī)師積極有效地配合， 共同完成診療操作。,九.消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜/麻醉的安全管理及注意事項,1.鎮(zhèn)靜/麻醉前認真訪視患者，盡量排除安全隱患，保障患者安全，同時做好心理護理，消除患者的緊張恐懼情緒，使其更好地配合鎮(zhèn)靜/麻醉，完善知情告知相關文件。2. 鎮(zhèn)靜/麻醉中須保障靜脈通暢， 做好呼吸和循環(huán)的監(jiān)護和管理。3.鎮(zhèn)靜/麻醉后復蘇時應密切觀測患者的生命體征及神志狀態(tài)，嚴格掌握患者離院標準， 并保證醫(yī)護人員在