早期胃癌內鏡下規(guī)范化切除的專家共識意見分享

1、早期胃癌內鏡下規(guī)范化切除的專家共識意見,( 2018，北京),專家委員會投票意見的推薦等級(表1 ),專家委員會投票意見的證據等級(表2),一、定義與術語,1．早期胃癌( early gastric cancer) : 僅局限于胃黏膜層或黏膜下層，而不論有無淋巴結轉移的胃癌。2．整塊切除( en bloc resection) : 病灶在內鏡下整塊切除，并獲得單塊標本。3．完全切除( complete resection /Ｒ0 r

2、esection) :水平和垂直切緣均為陰性的整塊切除。4．治愈性切除( curative resection) : 病灶整塊切除，大小≤2 cm、垂直切緣與水平切緣陰性、無合并潰瘍且無脈管浸潤的分化型黏膜內癌。5．相對治愈性切除( curative resection forexpanded indications) : 病灶整塊切除、垂直切緣與水平切緣陰性且無脈管浸潤的且滿足以下條件的早期胃癌: (1) 直徑＞ 2 cm，無潰瘍

3、的分化型黏膜內癌;(2) 直徑≤3 cm，可伴潰瘍的分化型黏膜內癌; (3)直徑≤2 cm，無潰瘍的未分化型黏膜內癌; (4) 直徑≤3 cm，分化型淺層黏膜下癌。6．非治愈性切除: 指除治愈性切除和相對治愈性切除以外的早期胃癌的內鏡下切除。,一、定義與術語,7．急性術中出血: 指術中活動性滲血或噴射性出血且內鏡下止血困難，需中斷手術和(或) 需輸血治療。8．遲發(fā)性出血: 指內鏡治療術后出血且需要再次行內鏡下止血的情況。一般具備以下

4、至少2 項者，即可診斷: (1) 癥狀: 嘔血、黑便、頭暈等癥狀;(2) 內鏡治療前后血紅蛋白下降＞ 20 g/L; (3) 內鏡下治療前后血壓下降＞ 20mmHg (1mmHg =0.133 kPa) 或心率增加＞ 20 次/min; (4) 胃鏡檢查提示ESD術后潰瘍出血。9．局部復發(fā)(local recurrence) : 指術后6個月以上原切除部位以及周圍1 cm 內發(fā)現腫瘤病灶。10．殘留(residual) : 指術后6

5、個月內原切除部位以及周圍1 cm 內病理發(fā)現腫瘤病灶。11．同時性癌: 指早期胃癌內鏡治療后12個月內內鏡下發(fā)現新的病灶。12．異時性癌: 指早期胃癌治療后,超過12個月后發(fā)現新的病灶。大部分病灶多出現在胃原發(fā)病灶的鄰近部位，且組織病理類型相同。,二、規(guī)范化的術前評估,早期胃癌內鏡切除術前均應進行規(guī)范化的術前評估，以準確判斷病變范圍、浸潤深度和淋巴結轉移情況，明確有無雙/多原發(fā)癌發(fā)生，是選擇合理的治療方式的關鍵。 ( 推薦級別:

6、A+ 占64.5%，A 占29.0%; 證據等級: 中等質量),(一) 內鏡評估,內鏡檢查前服用祛泡劑和祛黏液劑有助于提高內鏡檢查的質量。 ( 推薦級別: A+ 占71.0%，A占29.0%; 證據等級: 中等質量) 滿意的咽部麻醉或靜脈麻醉有助于減輕受檢者對內鏡檢查的不適反應，提高內鏡檢查的質量。 ( 推薦級別: A+ 占40.0%，A 占36.7%，A- 占9.7%; 證據等級: 低質量),術前內鏡評估的內容主要包括: 病變

7、形態(tài)、范圍、性質以及浸潤深度等。 ( 推薦級別: A+ 占41.9%，A 占54.8%，A- 占3.3%; 證據等級: 低質量) 早期胃癌的內鏡下評估應以白光內鏡為基礎，充分結合圖像增強內鏡檢查技術，必要時可行超聲內鏡檢查。 ( 推薦級別: A+ 占32.3%，A占45.2%，A- 占16.1%; 證據等級: 低質量),早期胃癌內鏡切除術前，建議行增強CT 等影像學檢查，明確有無區(qū)域淋巴結轉移及遠處轉移。( 推薦級別: A+

8、占29.0%，A 占41.9%，A- 占22.6%; 證據等級: 中等質量),三、適應證,早期胃癌內鏡下切除要嚴格遵循適應證。( 推薦級別: A+ 占64.5%，A 占22.6%，A-占6.5%; 證據等級: 高質量),1．絕對適應證: (1) 無合并潰瘍的分化型黏膜內癌(cT1a)，(2) 病灶大小≤3cm、有潰瘍的分化型黏膜內癌(cT1a)，( 3 ) 胃黏膜高級別上皮內瘤變(HGIN)。2．擴大適應證: 病灶大小≤2cm、無潰瘍

9、的未分化型黏膜內癌(cT1a)。,四、內鏡下診斷性切除,合并以下因素的早期胃癌或癌前病變的患者，可嘗試內鏡下診斷性切除:(1)伴有高危因素的低級別上皮內瘤變患者;(2)病變可疑黏膜下淺層浸潤，但內鏡下評估困難，內鏡切除或外科手術難以決策的患者;(3)適應證以外的早期胃癌，但一般狀況差，存在外科手術禁忌或拒絕外科手術的患者。 ( 推薦級別: A+ 占29.0%，A 占38.7%，A- 占16.1%; 證據等級: 低質量)高危因素：(

10、1) 病變大小＞2cm;(2) 表面發(fā)紅的凹陷型病變;(3) 伴有結節(jié)樣改變的病變。,五、規(guī)范化的內鏡下切除方法,規(guī)范化的早期胃癌內鏡下切除方法，有助于提高內鏡下早期胃癌治愈性切除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。( 推薦級別: A+ 占32.3%，A 占38.7%，A- 占12.9%; 證據等級: 低質量),1．EMR: 主要適用于無潰瘍性改變，且擬切除黏膜直徑≤2 cm 的病變。EMR 治療早期胃癌的整塊切除率42.1%～77.7%，完全切除

11、率41.0%～75.7%。,2. ESD：同EMR相比，ESD不受病變大小和潰瘍的限制，實現了病變的整塊切除，提供了準確的病理評估，有利于腫瘤的治愈性切除。ESD在整塊切除率和完全切除率明顯高于EMR( 92.4% vs 51.7%，82.1% vs 42.2%) ，局部復發(fā)率也明顯降低( 0.6% vs 6%)。在治愈性切除率方面，ESD 具有明顯優(yōu)勢( 79.5% vs 59.0%)。,六、并發(fā)癥及處理,早期胃癌內鏡下切除并發(fā)急性術

12、中出血或遲發(fā)性出血，建議首選內鏡下止血治療。( 推薦級別: A+ 占35.5%，A 占45.2%，A- 占9.7%; 證據等級: 低質量),1．出血:,六、并發(fā)癥及處理,早期胃癌內鏡下切除并發(fā)穿孔，內鏡下多可成功處理，如內鏡下治療困難或失敗，應及時轉送外科手術。( 推薦級別: A+ 占25.8%，A 占22.6%，A-占41.9%; 證據等級: 低質量) 穿孔發(fā)生率約為0.5% ～ 4.1%。,2．穿孔:,建議采用固有肌層損傷分

13、級( muscularis propria injury，MPI) 更為精確地進行固有肌層損傷程度評估，有助于術后患者圍手術期的管理和監(jiān)測。,七、規(guī)范化的術后管理,術后預防出血和促進人工潰瘍愈合首選質子泵抑制劑 (PPIs)。 ( 推薦級別: A+ 占45.2%，A 占45.2%，A- 占9.6%; 證據等級: 中等質量)目前國內大多推薦持續(xù)應用標準劑量PPIs 4 ～ 8周。,1.質子泵抑制劑的應用,七、規(guī)范化的術后管理,早期胃

14、癌內鏡下切除圍手術期，不推薦常規(guī)預防性使用抗生素。( 推薦級別: A+ 占25.8%，A 占41.9%，A- 占25.8%; 證據等級: 低質量) 胃ESD圍手術期菌血癥的發(fā)生率較低，約為2.5% ～ 4.3%，且極少引起敗血癥、膿毒血癥等嚴重感染情況。可考慮酌情使用抗生素: 切除范圍大、操作時間長、合并消化道穿孔或大量出血的患者及伴有糖尿病、免疫功能低下( 尤其是接受器官移植者) 、營養(yǎng)不良的者等。,2.圍手術期抗生素的應用,

15、七、規(guī)范化的術后管理,早期胃癌患者合并H． polyri感染，術后應及時行H． polyri 根除治療。( 推薦級別:A+ 占12.9%，A 占54.8%，A- 占29,0%; 證據等級: 中等質量) 根除治療應在術后及時進行，推薦鉍劑四聯方案。,3.H．polyri 的根除,八、規(guī)范化的標本處理與病理評估,規(guī)范化處理術后標本有助于精確的組織病理學評估。( 推薦級別: A+ 占61.3%，A 占25.8%，A- 占9.7%; 證

16、據等級: 低質量),八、規(guī)范化的標本處理與病理評估,規(guī)范化處理術后標本有助于精確的組織病理學評估。( 推薦級別: A+ 占61.3%，A 占25.8%，A- 占9.7%; 證據等級: 低質量)標本周圍標記該標本在體內的相對位置，例如口側、肛側、前壁、后壁等。盡量于30min內浸沒于4%中性甲醛溶液或10%中性緩沖福爾馬林中。,1． 標本處理,八、規(guī)范化的標本處理與病理評估,規(guī)范的病理報告應詳細包括: 腫瘤大體特征、組織學類型、浸

17、潤深度、脈管浸潤和水平/垂直切緣等。( 推薦級別: A+ 占51.6%，A 占32.3%，A- 占9.7%; 證據等級: 低質量),2． 病理評估:,九、規(guī)范化的術后監(jiān)測和隨訪,早期胃癌內鏡切除術后應根據病理結果，對切除的治愈性進行評估，并制定規(guī)范化的治療和隨訪策略，保證患者的良好預后。目前國內早期胃癌內鏡切除的治愈性評估，主要參考日本消化內鏡學會制定的早期胃癌內鏡下切除指南，包括治愈性切除、相對治愈性切除和非治愈性切除。,九、規(guī)范化

18、的術后監(jiān)測和隨訪,治愈性切除和相對治愈性切除患者，建議分別于術后第3、6、12個月進行內鏡隨訪，此后每年復查一次胃鏡，并進行腫瘤標記物和CT 等相關影像學檢查。( 推薦級別: A+ 占22.6%，A占54.8%，A- 占19.4%; 證據等級: 低質量),1.治愈性切除的監(jiān)測與隨訪:,治愈性切除和相對治愈性切除患者，仍存在潛在的復發(fā)風險。其局部復發(fā)率為0.13% ～1.3%，同時性癌和異時性癌的發(fā)生率分別為4.0% ～ 12.9% 和

19、2.5% ～ 5.1%，5年、7年、10年累積風險率高達9.5%、13.1% 和22.7%。,九、規(guī)范化的術后監(jiān)測和隨訪,非治愈性切除，由于大多情況下存在較高的復發(fā)或淋巴結轉移風險，建議追加外科手術治療。( 推薦級別: A+ 占22.6%，A 占45.2%，A- 占25.8%; 證據等級: 低質量),2.非治愈性切除的治療策略:,非治愈性切除患者，局部復發(fā)或遠處轉移的發(fā)生率約7% ～ 10%，其中超過1 /3 患者死于胃癌復發(fā)。,對于