血管通路專家共識內瘺

1、中國血液透析用血管通路專家共識,2014年第一版（動靜脈內瘺）,中國血液透析用血管通路專家共識,血液透析的前提條件是要有一個可靠的血管通路，并且血管通路的質量，直接影響到患者的透析和生存質量。目前尚無絕對理想的血管通路類型，參照國際上一些指南的建議，我們認為血管通路應該首選自體AVF。當自體AVF無法建立的時候，次選應該為移植物內瘺。CVC應作為最后的選擇。目前我國多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng)計顯示，自體AVF是我國維持性血液透析患者的主要血管通

2、路類型，但CVC已經成為第二位的通路類型，移植物內瘺(AVG)所占比例最低。首次血管通路類型的選擇：國際和國內的一些研究分析表明，目前超過60％的血液透析患者的第一次透析所采用的通路類型為各種CVC。造成這種狀態(tài)的因素很多，我們認為腎內科醫(yī)生在慢性腎臟病患者的管理過程中應該強化血管通路領域的管理，醫(yī)生和患者都應該了解并遵循“內瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用。未來5年內，力爭使我國血液透析患者的首次血管通路中的內瘺比例超過50％

3、。,動靜脈內瘺建立前準備,腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉診及血管通路建立時機。GFR小于30mL／(min·1．73m2)(CKD4期)患者應接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當預計半年內需進入血液透析治療，或者GFR小于15mL／(min·1．73m2)、血清肌酐>6mg／dl

4、(528u mol／L)(糖尿病患者GFR小于25IIlL／(min·1．73m2)、血清肌酐>4 mg／dl(352 u mol／L)，建議將患者轉診至血管通路醫(yī)師接受相關評估，首選建立自體AVF。若患者需建立移植物內瘺(AVG)則推遲到需要接受透析治療前3～6周。尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應盡早實施AVF手術，殘余腎功能可不作為必須的界定指標。,,動靜脈內瘺建立前準備,上肢血管保護CKD4期、5期患者，如

5、果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經外周靜脈置入CVC(peripherallyin—serted central catheter 1 ines，PICC)等。,動靜脈內瘺建立前準備,患者評估：病史：糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳

6、腺根治術、吸煙史、以及上肢、頸部及胸部外傷或手術史等。,動靜脈內瘺建立前準備,患者評估：物理檢查動脈系統(tǒng)：雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、Alen試驗。靜脈系統(tǒng)：流出靜脈的連續(xù)性和可擴張性(止血帶)、中心靜脈(水腫、側枝循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕)。,動靜脈內瘺建立前準備,患者評估：輔助檢查彩色多普勒超聲(color dopplerultra-sound，CDU) 動靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴張性、靜脈距皮距離，建議手術醫(yī)師

7、參與檢查。血管造影必要時進行血管造影，對于動脈及中心靜脈檢查，血管造影優(yōu)于CDU，對于存在病變者可進行(腔內)治療。,動靜脈內瘺建立前準備,患者評估：心臟系統(tǒng)通過相關檢查評估心臟功能，左室射血分數(shù)小于30％的情況下，暫不建議進行內瘺手術。,動靜脈內瘺的選擇和建立,AVF類型和位置的選擇AVF類型首選AVF，其次AVG。AVF的位置原則先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側后慣用側。,動靜脈內瘺的選擇和建立,上肢動靜脈內瘺優(yōu)先次序

8、AVF(直接動靜脈吻合、靜脈轉位、靜脈移位)通常順序是腕部自體內瘺(橈動脈一頭靜脈，貴要靜脈一尺動脈)、前臂轉位內瘺(橈動脈一貴要靜脈轉位，肱動脈一貴要靜脈轉位，肱動脈一頭靜脈轉位)、肘部自體內瘺(肱動脈一頭靜脈，肱動脈一肘正中靜脈，肱動脈一貴要靜脈)。AVG前臂移植物內瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內瘺。當前臂血管耗竭時，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成

9、功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導管前多提供l～3年的血液透析通路。上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。,動靜脈內瘺的選擇和建立,血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側吻合。,動靜脈內瘺的選擇和建立,術后注意事項將術肢適當抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術后可使用抗生素預防感染；AVF術后7天應進行握球等肌肉鍛煉。,動靜脈內瘺的使用

10、時機及穿刺方法,AVF成熟的定義指內瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時泵控實際血流量達不到200 ml／min。其他（略）,動靜脈內瘺并發(fā)癥的處理,血管狹窄干預指征：狹窄超過周圍正常血管管徑50％伴以下情況如：內瘺自然血流量<500ml／min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。干預方法：包括

11、經皮腔內血管成形術(PTA)及外科手術。發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側者可選擇外科手術或經皮血管成形術；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA。,動靜脈內瘺并發(fā)癥的處理,急性血栓形成好發(fā)部位：吻合口、內瘺流出道。干預措施：一旦發(fā)現(xiàn)血栓應盡早干預，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty導管取栓；手術切開取栓；內瘺重建等。,動靜脈內瘺并發(fā)癥的處理,靜脈高壓征如果內瘺術后2周仍有肢端水腫，或內瘺使用過程中出現(xiàn)內瘺側肢體水腫、胸壁靜脈曲張等

12、，應行影像學檢查評價中心靜脈是否通暢?？蛇x擇CTA、磁共振血管成像(MRA)、DSA等，DSA是金標準。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA，在以下情況時可以考慮支架植入：①血管成形術后彈性回縮(狹窄超過50％)；②3個月以內狹窄復發(fā)。PTA失敗可結扎內瘺緩解靜脈高壓癥狀。,動靜脈內瘺并發(fā)癥的處理,動脈瘤定義 自體內瘺靜脈在內瘺手術后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內徑3倍以上，且內徑>2cm。

13、發(fā)生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。處理指征皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影響內瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。處理措施治療需考慮瘤體大小及破裂風險：小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。大于3cm或具有破裂風險的動脈瘤可結合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。①吻合口部位：推薦外科手術重建。②穿刺部位：外科手術包括切除瘤的部分血管壁并

14、在狹窄部位補片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。③非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因(如靜脈瓣、靜脈穿刺史等)、高血壓及內瘺流量高有關。如合并瘤后狹窄，可首選PTA，彈性回縮時行支架置入；再狹窄時應行外科手術治療。,動靜脈內瘺并發(fā)癥的處理,高輸出量心力衰竭：AVF會增加心臟負擔，高流量內瘺在合并基礎心臟疾病患者可能會導致高輸出量心力衰竭。高流量內瘺定義：臨床可利用內瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(CO)比值

15、評估內瘺相關的心血管風險Qa≥1500ml／min，Qa／C0≥20％為高流量內瘺。透析通路相關高輸出量心力衰竭處理方法：減少內瘺流量方法包括縮窄內瘺流出道(環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細移植物血管)和建立旁路減流、結扎內瘺等。對于Qa≥1500ml／min，Qa／CO≥20％暫無心臟負荷過大相關癥狀患者應常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)(如左心室收縮與舒張末內徑、左心室體積和射血分數(shù))，如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出

16、量進行性增加，應采取干預措施。,動靜脈內瘺并發(fā)癥的處理,通路相關性缺血綜合征AVF建立后，局部血流動力學發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀．嚴重者可出現(xiàn)壞死。臨床分級依據臨床缺血程度將DAIIS分為4級。0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍

17、、壞疽等癥狀。,動靜脈內瘺并發(fā)癥的處理,通路相關性缺血綜合征保守治療：癥狀較輕、臨床分級為1級者。手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。手術治療缺血癥狀嚴重、臨床分級為2～3級者需手術治療?？刹捎萌缦路椒ǎ孩傥呛峡谶h端橈動脈結扎術(適于存在竊血現(xiàn)象者)；②PTA：應用于內瘺動脈存在狹窄者；③內瘺限流術：適用于內瘺流量過高者，包括環(huán)阻法、折疊縮窄法、MILLER法等；④流入動脈重塑術：包括吻合口遠心端與近心端動脈旁路術(DRIL