血管通路專家共識(shí)內(nèi)瘺

1、中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí),2014年第一版（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺）,中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí),血液透析的前提條件是要有一個(gè)可靠的血管通路，并且血管通路的質(zhì)量，直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。目前尚無(wú)絕對(duì)理想的血管通路類型，參照國(guó)際上一些指南的建議，我們認(rèn)為血管通路應(yīng)該首選自體AVF。當(dāng)自體AVF無(wú)法建立的時(shí)候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺。CVC應(yīng)作為最后的選擇。目前我國(guó)多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng)計(jì)顯示，自體AVF是我國(guó)維持性血液透析患者的主要血管通

2、路類型，但CVC已經(jīng)成為第二位的通路類型，移植物內(nèi)瘺(AVG)所占比例最低。首次血管通路類型的選擇：國(guó)際和國(guó)內(nèi)的一些研究分析表明，目前超過(guò)60％的血液透析患者的第一次透析所采用的通路類型為各種CVC。造成這種狀態(tài)的因素很多，我們認(rèn)為腎內(nèi)科醫(yī)生在慢性腎臟病患者的管理過(guò)程中應(yīng)該強(qiáng)化血管通路領(lǐng)域的管理，醫(yī)生和患者都應(yīng)該了解并遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用。未來(lái)5年內(nèi)，力爭(zhēng)使我國(guó)血液透析患者的首次血管通路中的內(nèi)瘺比例超過(guò)50％

3、。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備,腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時(shí)機(jī)。GFR小于30mL／(min·1．73m2)(CKD4期)患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時(shí)確定合理的治療安排，必要時(shí)建立永久性透析通路。如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當(dāng)預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，或者GFR小于15mL／(min·1．73m2)、血清肌酐>6mg／dl

4、(528u mol／L)(糖尿病患者GFR小于25IIlL／(min·1．73m2)、血清肌酐>4 mg／dl(352 u mol／L)，建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評(píng)估，首選建立自體AVF。若患者需建立移植物內(nèi)瘺(AVG)則推遲到需要接受透析治療前3～6周。尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標(biāo)。,,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備,上肢血管保護(hù)CKD4期、5期患者，如

5、果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入CVC(peripherallyin—serted central catheter 1 ines，PICC)等。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備,患者評(píng)估：病史：糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預(yù)期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳

6、腺根治術(shù)、吸煙史、以及上肢、頸部及胸部外傷或手術(shù)史等。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備,患者評(píng)估：物理檢查動(dòng)脈系統(tǒng)：雙上肢血壓、動(dòng)脈彈性、動(dòng)脈搏動(dòng)、Alen試驗(yàn)。靜脈系統(tǒng)：流出靜脈的連續(xù)性和可擴(kuò)張性(止血帶)、中心靜脈(水腫、側(cè)枝循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕)。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備,患者評(píng)估：輔助檢查彩色多普勒超聲(color dopplerultra-sound，CDU) 動(dòng)靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴(kuò)張性、靜脈距皮距離，建議手術(shù)醫(yī)師

7、參與檢查。血管造影必要時(shí)進(jìn)行血管造影，對(duì)于動(dòng)脈及中心靜脈檢查，血管造影優(yōu)于CDU，對(duì)于存在病變者可進(jìn)行(腔內(nèi))治療。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備,患者評(píng)估：心臟系統(tǒng)通過(guò)相關(guān)檢查評(píng)估心臟功能，左室射血分?jǐn)?shù)小于30％的情況下，暫不建議進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立,AVF類型和位置的選擇AVF類型首選AVF，其次AVG。AVF的位置原則先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立,上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序

8、AVF(直接動(dòng)靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位)通常順序是腕部自體內(nèi)瘺(橈動(dòng)脈一頭靜脈，貴要靜脈一尺動(dòng)脈)、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺(橈動(dòng)脈一貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動(dòng)脈一貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動(dòng)脈一頭靜脈轉(zhuǎn)位)、肘部自體內(nèi)瘺(肱動(dòng)脈一頭靜脈，肱動(dòng)脈一肘正中靜脈，肱動(dòng)脈一貴要靜脈)。AVG前臂移植物內(nèi)瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內(nèi)瘺。當(dāng)前臂血管耗竭時(shí)，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成

9、功率，并在建立上臂AVF或者使用長(zhǎng)期導(dǎo)管前多提供l～3年的血液透析通路。上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立,血管吻合方式AVF推薦靜、動(dòng)脈端側(cè)吻合。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立,術(shù)后注意事項(xiàng)將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測(cè)血管雜音、傷口有無(wú)滲血及肢端有無(wú)蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染；AVF術(shù)后7天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉鍛煉。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用

10、時(shí)機(jī)及穿刺方法,AVF成熟的定義指內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小，在整個(gè)透析過(guò)程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時(shí)泵控實(shí)際血流量達(dá)不到200 ml／min。其他（略）,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理,血管狹窄干預(yù)指征：狹窄超過(guò)周圍正常血管管徑50％伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量<500ml／min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。干預(yù)方法：包括

11、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)及外科手術(shù)。發(fā)生在動(dòng)靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理,急性血栓形成好發(fā)部位：吻合口、內(nèi)瘺流出道。干預(yù)措施：一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty導(dǎo)管取栓；手術(shù)切開取栓；內(nèi)瘺重建等。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理,靜脈高壓征如果內(nèi)瘺術(shù)后2周仍有肢端水腫，或內(nèi)瘺使用過(guò)程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等

12、，應(yīng)行影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)中心靜脈是否通暢?？蛇x擇CTA、磁共振血管成像(MRA)、DSA等，DSA是金標(biāo)準(zhǔn)。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA，在以下情況時(shí)可以考慮支架植入：①血管成形術(shù)后彈性回縮(狹窄超過(guò)50％)；②3個(gè)月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理,動(dòng)脈瘤定義 自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏動(dòng)，瘤壁含血管壁全層。定義為超過(guò)相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑>2cm。

13、發(fā)生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。處理指征皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。處理措施治療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險(xiǎn)：小于3cm或無(wú)破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴護(hù)腕。大于3cm或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。①吻合口部位：推薦外科手術(shù)重建。②穿刺部位：外科手術(shù)包括切除瘤的部分血管壁并

14、在狹窄部位補(bǔ)片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。③非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因(如靜脈瓣、靜脈穿刺史等)、高血壓及內(nèi)瘺流量高有關(guān)。如合并瘤后狹窄，可首選PTA，彈性回縮時(shí)行支架置入；再狹窄時(shí)應(yīng)行外科手術(shù)治療。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理,高輸出量心力衰竭：AVF會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，高流量?jī)?nèi)瘺在合并基礎(chǔ)心臟疾病患者可能會(huì)導(dǎo)致高輸出量心力衰竭。高流量?jī)?nèi)瘺定義：臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(CO)比值

15、評(píng)估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)Qa≥1500ml／min，Qa／C0≥20％為高流量?jī)?nèi)瘺。透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法：減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道(環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細(xì)移植物血管)和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。對(duì)于Qa≥1500ml／min，Qa／CO≥20％暫無(wú)心臟負(fù)荷過(guò)大相關(guān)癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評(píng)估左心室參數(shù)(如左心室收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積和射血分?jǐn)?shù))，如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出

16、量進(jìn)行性增加，應(yīng)采取干預(yù)措施。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理,通路相關(guān)性缺血綜合征AVF建立后，局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀．嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。臨床分級(jí)依據(jù)臨床缺血程度將DAIIS分為4級(jí)。0級(jí)：無(wú)缺血癥狀；1級(jí)：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級(jí)：中度，透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級(jí)：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍

17、、壞疽等癥狀。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理,通路相關(guān)性缺血綜合征保守治療：癥狀較輕、臨床分級(jí)為1級(jí)者。手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。手術(shù)治療缺血癥狀嚴(yán)重、臨床分級(jí)為2～3級(jí)者需手術(shù)治療?？刹捎萌缦路椒ǎ孩傥呛峡谶h(yuǎn)端橈動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(適于存在竊血現(xiàn)象者)；②PTA：應(yīng)用于內(nèi)瘺動(dòng)脈存在狹窄者；③內(nèi)瘺限流術(shù)：適用于內(nèi)瘺流量過(guò)高者，包括環(huán)阻法、折疊縮窄法、MILLER法等；④流入動(dòng)脈重塑術(shù)：包括吻合口遠(yuǎn)心端與近心端動(dòng)脈旁路術(shù)(DRIL