中國血液透析用血管通路專家共識

1、中國血液透析用血管通路專家共識,趙佳慧,血液透析需要可靠的血管通路；血管通路的質(zhì)量，直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。因?yàn)檠芡返脑蜃≡海蔷S持性透析患者住院的第一位原因，是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素。中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會，腎臟內(nèi)科、血管外科和介入科醫(yī)生數(shù)十人共同組成的血管通路學(xué)組。包括王玉柱、葉朝陽、金其莊、左力等國內(nèi)知名專家。專家組于2014年8月在《中國血液凈化》雜志上發(fā)表了第一版《中國血液透析用血管通路專家共

2、識》。,中國血液透析用血管通路專家共識,血管通路應(yīng)首選自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF) 。當(dāng)自體 AVF 無法建立的時(shí)候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺(AVG) 。中心靜脈留置導(dǎo)管(CVC) 應(yīng)作為最后的選擇。 目前我國統(tǒng)計(jì)顯示，自體 AVF 是我國維持性血液透析的主要血管通路類型，CVC是第二位的通路類型，移植物內(nèi)瘺(AVG)所占比例最低。遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，減少不必要的 CVC 使用。,血管通路的選擇,GFR 6mg/dl（528

3、 μmol/L） ( 糖 尿 病 患 者 GFR 4 mg/dl（352μmol/L），建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評估，首選建立自體動靜脈內(nèi)瘺 AVF。若患者需建立移植物內(nèi)瘺(AVG) 則推遲到需要接受透析治療前3～6 周。 尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施 AVF 手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標(biāo)。,血管通路建立時(shí)機(jī),上肢血管保護(hù)：CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不

4、要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入 CVC等。心臟評估：通過相關(guān)檢查評估心臟功能，左室射血分?jǐn)?shù)小于 30%的情況下，暫不建議進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)。,評估,AVF 類型和位置的選擇 首選 AVF，其次 AVG。原則先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。 上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序 AVF 通常順序是腕部自體內(nèi)瘺、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺、肘部自體內(nèi)瘺。 AVG 前臂移

5、植物內(nèi)瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內(nèi)瘺。 當(dāng)前臂血管耗竭時(shí)，可選擇前臂 AVG 或上臂任意類型的血管通路。上肢血管耗竭后可考慮選擇 軀干 AVG、下肢 AVF 或 AVG。 血管吻合方式 AVF 推薦靜、動脈端側(cè)吻合。術(shù)后注意事項(xiàng) 將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但 AVG 術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染；A

6、VF 術(shù)后 7 天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉鍛煉。,動靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立,AVF成熟的定義： 指內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小，在整個(gè)透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。AVF成熟判斷  ①物理檢查：吻合口；瘺體段靜脈。②測定自然血流量超過 500ml/min，內(nèi)徑大于等于 5mm，距皮深度小于 6mm。血流量不足定義為：透析時(shí)泵控實(shí)際血流量達(dá)不到200ml/min。,AVF成熟的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)

7、,建議最好在手術(shù)8-12周以后開始穿刺使用AVF，特殊情況也要至少1個(gè)月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無菌原則。 穿刺順序與方法： 遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 20°～30°角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近 AVF 瘺口時(shí)。 穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號(17～18 G)穿刺針，較低的血流量(180～200 ml

8、/min)。 透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。,AVF穿刺時(shí)機(jī)及方法,AVF成熟不良的定義 ： AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。AVF 成熟不良處理方法：功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理(流出道)靜脈或(流入道)動脈狹窄；改為近端內(nèi)瘺、移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化等。,AVF成熟不良的處理,通常在 AVG 術(shù)后

9、 2～3 周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才能進(jìn)行穿刺；如病情允許，推薦 3～6 周后再開始穿刺。 穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無菌原則，判斷好血流方向。 穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 30°～40°角。,移植物內(nèi)瘺(AVG),定期評估及監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺和血液透析充分性的臨床指標(biāo)，重視動態(tài)變化。AVF 與 AVG評估與監(jiān)測方法包括  ①通路血

10、流量監(jiān)測：建議每月監(jiān)測 1 次；②物理檢查：建議每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查，包括視診、觸診、聽診；③多普勒超聲：建議每 3 個(gè)月 1 次；④非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個(gè)月1次；⑤直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測，建議每 3 個(gè)月 1 次。治療時(shí)機(jī)當(dāng)移植物內(nèi)瘺流量＜600ml/min,自體內(nèi)瘺＜ 500ml/min 時(shí)可進(jìn)行早期干預(yù)；移植物內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動脈壓之比)＞0.5時(shí)、移植物內(nèi)瘺的動脈端靜態(tài)壓力比＞0.75

11、 時(shí)，要及時(shí)干預(yù)。,動靜脈內(nèi)瘺的評估與監(jiān)測,血管狹窄 盡快做影像學(xué)檢查，包括：CDU、CTA及 DSA 等，其中 DSA（血管造影） 是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。干預(yù)指征：狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量＜500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。干預(yù)方法：包括PTA及外科手術(shù)。發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位

12、優(yōu)選 PTA。,動靜脈內(nèi)瘺AVF并發(fā)癥的處理,急性血栓形成好發(fā)部位：吻合口、內(nèi)瘺流出道。干預(yù)措施： 一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty 導(dǎo)管取栓；手術(shù)切開取栓；內(nèi)瘺重建等。靜脈高壓征如內(nèi)瘺術(shù)后 2 周仍有肢端水腫，或內(nèi)瘺使用過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應(yīng)行 CTA、MRA、DSA 等。中心靜脈狹窄首選的治療是 PTA，在以下情況時(shí)可以考慮支架植入：①血管成形術(shù)后彈性回縮(狹窄超過

13、50%)；②3 個(gè)月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。 PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀。,動靜脈內(nèi)瘺AVF并發(fā)癥的處理,動脈瘤 定義：自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內(nèi)徑 3 倍以上，且內(nèi)徑＞2cm。 發(fā)生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。 處理指征：皮膚受損；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)

14、缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。 處理措施： 治療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險(xiǎn)。 小于 3cm 或無破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴護(hù)腕。大于 3cm 或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。,動靜脈內(nèi)瘺AVF并發(fā)癥的處理,高輸出量心力衰竭 高流量內(nèi)瘺定義：  臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(CO)比值評估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng) Qa≥1

15、500ml/min，Qa/ CO≥20%為高流量內(nèi)瘺。處理方法：減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道、建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。 暫無癥狀患者應(yīng)常規(guī)每 3 月 1 次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)，必要時(shí)采取干預(yù)措施。,AVF并發(fā)癥的處理,通路相關(guān)性缺血綜合征 (DAIIS) 定義：是指AVF 建立后，局部血流動力學(xué)發(fā)生變化，造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、

16、疼痛等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。 臨床分級：分為 4 級。0 級：無缺血癥狀；1 級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2 級：中度，透析或運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3 級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。治療：手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。 缺血癥狀嚴(yán)重、臨床分級為2～3 級者需手術(shù)治療。感染 ：AVF 感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。,AVF并發(fā)

17、癥的處理,血管狹窄 不伴血栓形成的狹窄的處理： 處理指征：狹窄超過內(nèi)瘺內(nèi)徑的 50%并且出現(xiàn)以下異常如① 移植物內(nèi)瘺血流量減少(＜600ml/min)；② 移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。 處理方法：PTA 或外科手術(shù)。 治療的轉(zhuǎn)歸：狹窄經(jīng) PTA 或外科手術(shù)處理后，應(yīng)監(jiān)測治療效果。伴血栓形成的狹窄的處理應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評價(jià)內(nèi)瘺，可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)

18、取栓并糾正血管狹窄。,AVG 并發(fā)癥的處理,感染較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。切開引流可能會有益。動靜脈移植物廣泛感染時(shí)，應(yīng)切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。,AVG 并發(fā)癥的處理,假性動脈瘤定義AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動稱為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機(jī)化后形成的纖維壁。處理指征直徑大于正常移植物2

19、 倍，或不斷增大有破裂風(fēng)險(xiǎn)、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強(qiáng)搏動感)、繼發(fā)感染等。處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護(hù)腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。,AVG 并發(fā)癥的處理,血清腫定義無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。好發(fā)部位： 吻合口。處理保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)。不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時(shí)處

20、理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。,AVG 并發(fā)癥的處理,AVG向二期AVF轉(zhuǎn)換建議在所有AVG 出現(xiàn)任何失功征象時(shí)，即應(yīng)計(jì)劃將AVG轉(zhuǎn)變?yōu)槎贏VF。通過DSA評價(jià)流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期AVF 外科手術(shù)做準(zhǔn)備。依據(jù)AVG 在介入治療時(shí)的情況及DSA 結(jié)果，個(gè)體化選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類型。,AVG 并發(fā)癥的處理,當(dāng)患者沒有成熟的AVF而需要進(jìn)入透析

21、時(shí)，應(yīng)建立過渡通路。過渡通路類型帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無隧道無滌綸套導(dǎo)管。不推薦直接動脈穿刺。過渡通路選擇預(yù)計(jì)過渡通路需要留置4周以上時(shí)，首選帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管。,內(nèi)瘺成熟期過渡通路的選擇,無隧道無滌綸套導(dǎo)管（NCC，臨時(shí)導(dǎo)管）；帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（TCC，長期導(dǎo)管) 。當(dāng)患者需要中心靜脈插管時(shí)，了解病情；是否有危重情況；能否平臥；CVC 史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，以往手術(shù)是否順利等。了解患者有無嚴(yán)重出血傾向。

22、原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插管。也可以在有血管造影條件的手術(shù)室或者導(dǎo)管室監(jiān)視下進(jìn)行插管。頸部靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管使用原則上不得超過4 周，如果預(yù)計(jì)需要留置4 周以上，應(yīng)當(dāng)采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管；股靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管原則上不超過1 周，長期臥床者可以延長至2～4周。,血液透析中心靜脈導(dǎo)管（CVC）,無隧道無滌綸套導(dǎo)管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇12～15cm 長度的導(dǎo)管，左頸內(nèi)靜脈選擇15～19cm 長的導(dǎo)

23、管，股靜脈導(dǎo)管需要選擇長度19cm 以上。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管右側(cè)頸部置管通常選擇36～40cm(導(dǎo)管全長)。左側(cè)選擇40～45cm，股靜脈置管應(yīng)當(dāng)選擇45cm以上的導(dǎo)管。雖然無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺通?？稍诖策吺┬?，但如果病情和條件允許，仍建議中心靜脈穿刺在相對獨(dú)立的手術(shù)間實(shí)行，建議配置心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀和心肺復(fù)蘇等搶救藥物和設(shè)備。,血液透析中心靜脈導(dǎo)管（CVC）,置管選擇次序如下①右頸內(nèi)靜脈，②左頸內(nèi)靜脈；③右股靜脈；④左股靜脈；⑤

24、鎖骨下靜脈。頸部與鎖骨下置管后或者第一次透析前，建議胸部X 光片檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置，排除并發(fā)癥。無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈，無隧道無滌綸套股靜脈透析導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈。,無隧道無滌綸套導(dǎo)管,并發(fā)癥的預(yù)防與處理穿刺過程避免患者咳嗽。穿刺急性并發(fā)癥如危及生命，停止操作，及時(shí)請相應(yīng)科室協(xié)同處理。合理使用肝素封管，預(yù)防血栓，建議使用肝素濃度10mg/ml 的普通肝素溶液封管。少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度

25、的肝素溶液，甚至純肝素溶液。有禁忌癥不能使用肝素的情況時(shí)，可采用枸櫞酸溶液封管。一旦發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓，可采用溶栓處理。溶栓無效，原位更換導(dǎo)管或另選部位重新置管。嚴(yán)格無菌操作預(yù)防感染。出口感染原則上拔管，導(dǎo)管腔內(nèi)感染引起菌血癥或敗血癥，立即更換導(dǎo)管或拔管。,無隧道無滌綸套導(dǎo)管,適應(yīng)證AVF 尚處于成熟期，而需等待4 周以上。半年到1 年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者。對于生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥。不能建立AV

26、F且不能進(jìn)行腎移植的患者?；加袊?yán)重的動脈血管病的患者，特別是老年患者。低血壓而不能維持AVF血流量者。反復(fù)心力衰竭發(fā)作，AVF 可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。,帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管,放置的依次順序是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。 頸部留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)該在右心房中上部，下腔靜脈留置長期導(dǎo)管尖端應(yīng)該在下腔靜脈甚至右心房內(nèi)。頸部導(dǎo)管尖端留置位置可以根據(jù)術(shù)前胸部X 線平片心臟右心房上部位置

27、與前肋骨或前肋間隙的相對應(yīng)位置確認(rèn)，大多數(shù)位于第3 前肋骨或第3、4 前肋間隙水平，或者在血管造影指導(dǎo)下確定。導(dǎo)管尖端確定后再根據(jù)導(dǎo)管的長度確定導(dǎo)管出口位置，導(dǎo)管滌綸套距離出口2～3cm 為宜。導(dǎo)管隧道必須保持較大弧度以防止導(dǎo)管打折。,帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管,帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導(dǎo)絲引導(dǎo)方式。隧道的建立方式也應(yīng)該依據(jù)不同類型的導(dǎo)管而采用正向或反向建立方式。減少手術(shù)過程的并發(fā)癥：建議使用帶止血閥的撕脫鞘；隧道器

28、經(jīng)過皮下隧道盡量避免損傷頸外靜脈分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋壓迫局部，必要時(shí)結(jié)扎止血。,帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管,我國成年人導(dǎo)管血流量小于200 mL/min，或血泵流量小于200 mL/min 時(shí)，動脈壓小于- 250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg 時(shí)，無法達(dá)到充分性透析，確定為導(dǎo)管功能不良。纖維蛋白鞘和血栓是導(dǎo)管功能不良的主要原因之一。溶栓：建議采用至少5000IU/ml 的尿激酶。導(dǎo)管內(nèi)保持25～30min。也可以保留10

29、min 后每隔3～5min 推注尿激酶溶液0.3ml。還可以采用t-PA 溶栓。反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶25000～50000IU/48mL生理鹽水濃度以2～4mL/h 流量經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入，持續(xù)時(shí)間至少6h 以上。更換失功能導(dǎo)管：如果多次溶栓無效或?qū)Ч墚愇?，可以更換新導(dǎo)管。,帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管導(dǎo)管功能不良--纖維蛋白鞘/血栓形成處理,導(dǎo)管失功能建議處理流程,導(dǎo)管血栓,尿激酶溶栓,導(dǎo)管造影

30、拍片,調(diào)整導(dǎo)管位置,導(dǎo)管移位,纖維蛋白鞘,剝離器剝離,導(dǎo)管位置異常,腔內(nèi)血栓,血栓摘除術(shù),引導(dǎo)鋼絲更換導(dǎo)管,連續(xù)6h導(dǎo)管內(nèi)滴注尿激酶,,,失敗,,,,,,,,,,導(dǎo)管感染：帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染可分為：①導(dǎo)管細(xì)菌定植，②導(dǎo)管出口感染，③導(dǎo)管隧道感染，④導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，也即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI);⑤導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染，包括細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。,帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管,① 應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。②

31、清除鼻腔葡萄球菌等的攜帶狀態(tài)。③避免導(dǎo)管用于非血液凈化用途，例如：取血/輸液等。④ 當(dāng)沒有使用導(dǎo)管適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)盡快拔管。出口感染 導(dǎo)管距離出口2cm 以內(nèi)的感染。一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療。,預(yù)防和治療導(dǎo)管并發(fā)癥的技術(shù),隧道感染 導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口2cm 以上的感染。滌綸套以上近心端感染的導(dǎo)管，積極抗感染后72 小時(shí)仍不能控制者，必須拔管。隧道感染一般不在原位更換

32、導(dǎo)管，除非排除靜脈入口部位無感染，此時(shí)可以重新做隧道更換新的隧道式導(dǎo)管。同時(shí)使用有效抗生素治療1～2周。,預(yù)防和治療導(dǎo)管并發(fā)癥的技術(shù),導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI) 血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，這是血流感染的典型表現(xiàn)。少數(shù)患者可以出現(xiàn)延遲發(fā)熱，即血液透析結(jié)束后低熱，這與感染的細(xì)菌數(shù)量和毒力有關(guān)。① 立即采血培養(yǎng)，通常導(dǎo)管動、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)并比較細(xì)菌生長時(shí)間，一般認(rèn)為

33、導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌生長時(shí)間早于外周血細(xì)菌生長時(shí)間2h以上，可考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染；②血常規(guī)檢查，但有些細(xì)菌感染并不一定導(dǎo)致白細(xì)胞升高；③留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時(shí)采用抗生素封管。,預(yù)防和治療導(dǎo)管并發(fā)癥的技術(shù),導(dǎo)管相關(guān)血流感染感染處理流程,導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或真菌血癥,復(fù)雜性感染,非復(fù)雜性感染,隧道感染或膿腫,膿毒血癥、血栓、心內(nèi)膜炎、骨髓炎,凝固酶陰性葡萄球菌

34、,金黃色葡萄球菌,腸球菌,革蘭氏陰性桿菌,念珠菌,拔除導(dǎo)管，且抗生素治療7-10天,拔除導(dǎo)管，且抗生素治療4-6周；成人骨髓炎則治療6-8周,可保留導(dǎo)管，全身性抗生素治療+抗生素封管10-14天。如臨床癥狀惡化或復(fù)發(fā)菌血癥，拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行檢查和相應(yīng)治療。,先抗感染，觀察72h后仍無法控制，拔除導(dǎo)管，然后行4-6周的抗生素治療,可保留導(dǎo)管，全身性抗生素治療+抗生素封管7-14天。如臨床癥狀惡化或復(fù)發(fā)菌血癥，拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行檢查和相應(yīng)治療

35、。,先抗感染，觀察72h后仍無法控制，拔除導(dǎo)管，且抗生素治療7-14天。保留導(dǎo)管進(jìn)行補(bǔ)救，可聯(lián)合全身抗生素治療和抗生素封管治療10-14天，如不見效，拔除導(dǎo)管，排除心內(nèi)膜炎和化膿性血栓性靜脈炎后抗生素治療10-14天,拔除導(dǎo)管，在得到首次培養(yǎng)陰性結(jié)果后，行抗真菌治療14天。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,導(dǎo)管封管技術(shù)必須嚴(yán)格按照導(dǎo)管標(biāo)記的導(dǎo)管腔容量推注封管溶液。1、普通肝素封管建議采用10mg/ml 的普通肝素溶液

36、封管，有出血傾向的患者建議使用低濃度的肝素溶液封管。2、低分子肝素封管普通肝素有不良反應(yīng)患者可以采用低分子肝素封管；常規(guī)推薦濃度1000～1250 IU/mL。3、枸櫞酸鈉封管4%～46%的枸櫞酸鈉或10%生理鹽水封管。,預(yù)防和治療導(dǎo)管并發(fā)癥的技術(shù),4、抗生素封管液的應(yīng)用根據(jù)感染的病原學(xué)資料選擇敏感抗生素封管。選擇抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，頭孢類抗生素最適合與肝素混合封管，一般頭孢類封管液濃度10～20mg/ml，氨基甙

37、類與肝素溶液混合出現(xiàn)渾濁，低濃度的慶大霉素(＜4mg/ml)可以用于封管。也可用枸櫞酸溶液與抗生素混合封管。不推薦使用抗生素封管用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。5、導(dǎo)管腔內(nèi)感染，抗生素封管必須2 周以上，延長1～2周的封管，可鞏固療效。6、無發(fā)熱和全身癥狀的導(dǎo)管腔內(nèi)感染，可以單獨(dú)使用封管治療；有發(fā)熱和全身癥狀的必須全身靜脈使用抗生素或抗真菌藥物。,預(yù)防和治療導(dǎo)管并發(fā)癥的技術(shù),隧道式導(dǎo)管使用的護(hù)理技術(shù)醫(yī)護(hù)人員帶口罩和手套操作導(dǎo)管，(頸部置管的