血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)2017年

1、血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀（2017）,,Dr.HB,血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過(guò)多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來(lái)。目前，血液凈化技術(shù)在急診、危重癥領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用，已經(jīng)成為了急診、ICU治療急危重癥患者的重要技術(shù)。為進(jìn)一步規(guī)范血液凈化治療技術(shù)在急診的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)部分專家基于國(guó)內(nèi)外臨床證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定《血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)》

2、。,連續(xù)性血液凈化的概述,01,1913年，美國(guó)Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院John Jacob Abel及其同事用火棉膠制成管狀透析器，用水蛭素作為抗凝劑，對(duì)兔進(jìn)行了2 h的血液透析，開(kāi)創(chuàng)了血液透析技術(shù)。1960年，美國(guó)學(xué)者Scrihner等首先提出了連續(xù)性血液凈化治療的概念，即緩慢、連續(xù)地清除水和溶質(zhì)的治療方法。1977年，德國(guó)學(xué)者Kramer等開(kāi)始利用連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous arterio

3、venous haemofiltration，CAVH)技術(shù)搶救腎功能衰竭患者。1979年，Bamauer-Bichoff用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous venovenous haemofiltration，CVVH)治療伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥急性腎功能衰竭患者。1986年，意大利Claudio Ronco教授首次提出了連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液透析濾過(guò)(continuous arteriovenous hemodia

4、filtration，CAVHDF)應(yīng)用于多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)患者。,連續(xù)性血液凈化的概述,,1995年，首屆國(guó)際連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)會(huì)議在美國(guó)圣地亞哥正式舉行，確定了CRRT的定義：采用每天連續(xù)24 h或接近24 h的一種長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能

5、。2004年，第九屆CRRT美國(guó)圣地亞哥會(huì)議上，Ronco教授把CRRT的治療擴(kuò)展為多器官支持療法(multiple organ support therapy，MOST)。目前血液凈化技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory di

6、stress syndrome，ARDS)、MODS、嚴(yán)重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、藥物或毒物中毒、重癥胰腺炎等疾病。,連續(xù)性血液凈化的概述,,技術(shù)原理,02,血液凈化的分類(lèi),01,02,03,腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT),血液灌流(hemoperfusion，HP),血漿置換(plasma exchange，PE),每一種血液凈化方式都各有特點(diǎn)，且適用

7、于不同疾病或不同狀態(tài)。根據(jù)相對(duì)分子質(zhì)量大小，可將溶質(zhì)分為小分子物質(zhì)(相對(duì)分子質(zhì)量＜500) 、中分子物質(zhì)(相對(duì)分子質(zhì)量500~10000) 和大分子物質(zhì)(相對(duì)分子質(zhì)量>10000) 。目前文獻(xiàn)評(píng)價(jià)小分子清除率代表性溶質(zhì)是尿素(60) 、肌酐(113) 、尿酸(168) ；中大分子溶質(zhì)代表性毒素是β2微球蛋白(11800) 。,血液凈化的分類(lèi),,血液凈化的分類(lèi)：R

8、RT的基本模式,01,02,03,血液透析(hemodialysis，HD)：采用彌散、超濾和對(duì)流原理清除血液中小分子溶質(zhì)和過(guò)多水分，是常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。,血液濾過(guò)(hemofiltration，HF)：模仿正常人腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過(guò)多的水分和尿毒癥毒素，具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。,血液透析濾過(guò)(hemodiafiltration，

9、HDF)：血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過(guò)清除更多的中小分子物質(zhì)。,血液凈化的分類(lèi),04,05,06,緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF)：通過(guò)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)原理，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過(guò)透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。治療過(guò)程中，不需要使用透析液和置換液。

10、,血液灌流(blood perfusion ，HP)：將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。,血漿置換(plasmapheresis ，PE)：是一種用來(lái)清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過(guò)血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子

11、，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。,07,配對(duì)血漿濾過(guò)吸附(coupled plasma filtration adsorption,CPFA)：全血經(jīng)血漿分離器分離出血漿，分離的血漿通過(guò)合成樹(shù)脂柱吸附后再與血細(xì)胞混合，而流入第二個(gè)濾器(血液透析器或血液濾過(guò)器)，行血液透析或血液濾過(guò)后回輸至體內(nèi)的治療方式。,血液凈化的分類(lèi)——彌散,,彌散 （Difussion）溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)的

12、現(xiàn)象。,血液凈化的分類(lèi)——對(duì)流,,對(duì)流（Convection）在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)（超濾），液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜。,,血液凈化的分類(lèi)——吸附,,吸附（Adsorption）通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物。,,血液凈化的分類(lèi)——緩慢連續(xù)超濾,,,緩慢連續(xù)超濾（SCUF）：將血液引入濾器后，單純依賴增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓達(dá)到清除水分

13、和溶質(zhì)的目的。等滲脫水無(wú)明顯的對(duì)流清除溶質(zhì)無(wú)需透析液或置換液主要用于治療容量超負(fù)荷(不管有或無(wú)腎衰竭)，包括難治性 充血性心衰容量負(fù)荷過(guò)多,血液凈化的分類(lèi)——血漿置換,,血漿置換(PE)：是一種用來(lái)清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過(guò)血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。,血液凈化的分類(lèi)——血液灌流,血液凈

14、化的分類(lèi)——血液灌流,血液凈化的分類(lèi)——血液灌流,樹(shù)脂與活性炭的比較,血液凈化的分類(lèi)——血液灌流,樹(shù)脂的示意圖,血液凈化的分類(lèi)——血液灌流,LOREM IPSUM DOLOR,血液凈化的分類(lèi)——配對(duì)血漿濾過(guò)吸附,血液凈化的分類(lèi)——配對(duì)血漿濾過(guò)吸附,優(yōu)勢(shì)：濾過(guò)+吸附強(qiáng)化了中大分子毒性物質(zhì)的清除能力，且血漿吸附，使血細(xì)胞不與吸附劑直接接觸，能有效避免細(xì)胞成分損傷和微栓塞，同時(shí)提高吸附劑的生物相容性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。,持續(xù)腎臟替代治

15、療 (continuous renal replacement therapy，CRRT)是指所有連續(xù)24 h及24 h以上、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。,CRRT,,CRRT治療模式,01,02,03,連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH),緩慢連續(xù)超濾 (slow continuous ultrafiltration，SCUF),連續(xù)靜脈-靜脈血液透

16、析 (continuous venovenous hemodialysis，CVVHD),04,連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF),CRRT治療模式,05,06,07,連續(xù)性高通量透析(continuous high flux dialysis,CHFD),配對(duì)血漿濾過(guò)吸附(couple plasma filtration absorptio

17、n，CPFA),高容量血液濾過(guò)(high volume hemofiltration，HVHF),08,脈沖式高容量血液濾過(guò)(pulse high volume haemofiltration，PHVHF),血液凈化的分類(lèi)——連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò),,,CVVHDF是在血液透析基礎(chǔ)上，采用高通性透析濾過(guò)膜，提高超濾率，同時(shí)清除體內(nèi)中小分子毒素的一種血液凈化方法，是為透析彌補(bǔ)無(wú)法清除中分子物質(zhì)而發(fā)展出的腎臟替代療法。,血液凈化的分

18、類(lèi)——高通量血液透析,,通量–表示除水能力，與超濾系數(shù)Kuf有關(guān) 低通量：Kuf 20 mL/h/mmHg通透性–表示中分子物質(zhì)的清除能力 低通透性：β2MG清除率 10mL/min效能–表示尿素清除能力，與尿素KoA有關(guān) 低效能：KoA 600 mL/min,,高通量血液透析（HFHD）:是指采用高通量的透析器在容量控制的普通血液透析機(jī)上進(jìn)行維持性血液透析。,血液凈化的分類(lèi)——高通量血液透析,,,高通

19、量透析膜孔徑大，平均2.9nm，最大3.5nm，β2微球蛋白可以通過(guò)依靠彌散，對(duì)流結(jié)合清除溶質(zhì),低通量透析膜 ◆ 孔徑小，平均2.5nm， β2微球蛋白不能通過(guò) ◆ 依靠彌散清除溶質(zhì),血液凈化的分類(lèi)——高通量血液透析,血液凈化的分類(lèi)——高通量血液透析,β,血液凈化的分類(lèi)——高容量血液濾過(guò),,高容量血液濾過(guò)產(chǎn)生背景敗血癥是由細(xì)菌或毒素引起的機(jī)體細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)過(guò)度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎癥介質(zhì)（如細(xì)胞

20、因子、趨化因子、補(bǔ)體活化成分、血小板活化因子、白三烯、選擇素、二十烷類(lèi)等），它們參與機(jī)體多器官系統(tǒng)衰竭的病理生理過(guò)程。尿毒癥是以腎臟為主的多器官系統(tǒng)衰竭，是體內(nèi)代謝毒性物質(zhì)蓄積，引起“自身中毒”，除去這些毒素機(jī)體可以維持生存。兩者共用“體液毒素理論”來(lái)解釋，推測(cè)如能從血液中排除毒性物質(zhì)對(duì)敗血癥是有利的，這就是血液凈化療法治療敗血癥的理論依據(jù)。臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)，內(nèi)臟器官系統(tǒng)最容易受中分子毒素的損傷，血液凈化能最大限度清除中分

21、子物質(zhì)，而HVHF是對(duì)小、中分子物質(zhì)清除均優(yōu)于現(xiàn)行的腎臟替代方法的一種方式。,血液凈化的分類(lèi)——高容量血液濾過(guò),,高容量血液濾過(guò)產(chǎn)生背景HVHF模型的建立，Grootendorst（1992）首次研究?jī)?nèi)毒素引起休克豬模型，30’內(nèi)輸入內(nèi)毒素0.5 mg/ kg，240’后用快速反應(yīng)血液稀釋技術(shù)觀察右室射血分?jǐn)?shù)，證實(shí)HVHF對(duì)豬右心室功能有良好的影響。輸入大劑量?jī)?nèi)毒素產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，治療組以置換液6L/hr與未治療組和假治療組（夾

22、住超濾線不超濾，血液通過(guò)濾過(guò)器）對(duì)比研究，HVHF 4小時(shí)后引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，顯示該模型做HVHF對(duì)動(dòng)脈血壓、心輸出量、左和右心室做功有明顯臨床意義。,血液凈化的分類(lèi)——高容量血液濾過(guò),01,02,03,是在常規(guī)血液濾過(guò)和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療基礎(chǔ)上衍生出的一種大劑量治療模式。,通過(guò)增加置換液的輸入量進(jìn)一步提高對(duì)大、中分子溶質(zhì)的對(duì)流清除作用。,可以說(shuō)HVHF與CVVH的差別就在于置換液的量及選擇高通量（生物相

23、容性、血液相容性好的濾器）的濾器。,血液凈化在急診的臨床應(yīng)用,03,血液凈化在急診的臨床應(yīng)用,急性腎損傷伴或不伴有其他臟器 功能的損傷。,非腎臟疾病或非腎損傷的急危重癥 狀態(tài)，如器官功能不全的支持、緩 慢清除水分和溶質(zhì)、穩(wěn)定水電解質(zhì) 等內(nèi)環(huán)境、中毒等。,,,3.1 血液凈化治療急性腎損傷（AKI）,AKI診斷目前采用2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)所確立的KDIGO-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血肌酐增高≥0.3

24、 mg/dL(>26.5 μmol/L)，或血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7 d之內(nèi)。持續(xù)6 h尿量＜0.5 mL/(kg·h),具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 1。,,,3.1 血液凈化治療急性腎損傷（AKI）,3.1 血液凈化治療急性腎損傷（AKI）,AKI血液凈化的治療時(shí)機(jī)目前尚缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化趨勢(shì)，而非單一尿素氮和肌酐值來(lái)決定RRT的時(shí)機(jī)。一旦出現(xiàn)危及生命的容

25、量、電解質(zhì)和酸堿平衡等異常，即應(yīng)緊急行RRT。對(duì)于危重癥患者伴有的AKI應(yīng)早期開(kāi)始CRRT治療，液體超負(fù)荷(fluid overload，F(xiàn)O)是開(kāi)始CRRT治療的重要指標(biāo)之一，當(dāng)累積的體液超過(guò)體質(zhì)量10%時(shí)定義為FO，見(jiàn)表 2。何時(shí)終止CRRT治療的指征目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。推薦患者臨床病情好轉(zhuǎn)和腎功能恢復(fù)(尿量增加)可暫停腎臟替代治療。,3.1 血液凈化治療急性腎損傷（AKI）,血液凈化治療急性腎損傷（AKI）的指征,AKI伴血流動(dòng)力

26、學(xué)不穩(wěn)定,AKI伴顱內(nèi)壓增高或腦水腫,AKI伴心功能不全,AKI伴高分解代謝,AKI伴嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿紊亂,AKI伴肺水腫,1,2,3,4,5,6,3.1 血液凈化治療急性腎損傷（AKI）,目前已知的各種血液凈化方式均能用于AKI的治療。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的AKI患者，建議采用CRRT或持續(xù)緩慢低效透析(slow low-effeciency dialysis，SLED)。,CRRT時(shí)置換液超濾量應(yīng)達(dá)20~25 mL/(kg

27、3;h)以上，采用間斷或延長(zhǎng)RRT時(shí)，每周尿素清除指數(shù)(Kt/V)至少應(yīng)達(dá)到3.9。尿素清除指數(shù) : 是評(píng)價(jià)血液透析充分性的重要指標(biāo)。K為透析器的尿素清除率,t為透析時(shí)間,V為尿素在體內(nèi)的分布容積。推薦使用的計(jì)算公式為: Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4- 3.5×R) ×UF/W。其中l(wèi)n是自然對(duì)數(shù);R是透析后與透析前血尿素的比值;t是透析時(shí)間(h);UF是超濾量(L);W是患者透析后的體重

28、(kg)。一般認(rèn)為當(dāng)每周血液透析3次,每次Kt/V≥1.2,糖尿病患者每次Kt/V≥1.4表示透析充分。,,,3.2 血液凈化治療急性失代償性心力衰竭 (acute decompensated heart failure，ADHF),ADHF是急性呼吸窘迫的常見(jiàn)病因，有致死可能。ADHF的病因包括左心室收縮或舒張功能障礙、心臟負(fù)荷改變，以及瓣膜疾病。心力衰竭可為新發(fā)，也可為慢性疾病加重。這類(lèi)臨床綜合征的特征是

29、心臟充盈壓升高，導(dǎo)致液體迅速積聚于肺間質(zhì)和肺泡腔，進(jìn)而引發(fā)呼吸困難(心源性肺水腫)。ADHF也可表現(xiàn)為左心充盈壓升高和呼吸困難而不伴肺水腫。少數(shù)情況下，ADHF表現(xiàn)為低心輸出量狀態(tài)，其特征是乏力、顯著的運(yùn)動(dòng)耐受不良、厭食和認(rèn)知功能障礙。,,3.2 血液凈化治療急性失代償性心力衰竭,ADHF且利尿劑抵抗和(或)腎功能損傷的患者可進(jìn)行超濾。相對(duì)于利尿劑治療，超濾通過(guò)清除等張液體能維持生理性電解質(zhì)平衡，可調(diào)節(jié)液體清除的容量和速率，以及可以降低

30、神經(jīng)激素活性等。3項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(UNLOAD、RAPID-CHF和CARESS-HF研究)比較了超濾和利尿劑治療對(duì)ADHF患者的作用，發(fā)現(xiàn)雖然超濾是去除液體容量的有效方式，但僅限用于積極利尿治療未獲得充分療效的患者。該推薦與ACC/AHA 2013年的HF指南一致。,,3.2 血液凈化治療急性失代償性心力衰竭,對(duì)于液體超負(fù)荷(FO)及利尿劑抵抗的ADHF患者，可在腎功能惡化前盡早行血液凈化治療，常用的模式有SCUF和CVVH。 

31、;體外循環(huán)血量過(guò)大可造成有效循環(huán)血量不足和嚴(yán)重低血壓，治療時(shí)血流量建議＜200 mL/min，凈超濾率＜30 mL/(kg·h)。,,,3.3 血液凈化治療急性中毒,建議藥物或毒物中毒后4~6 h內(nèi)行血液凈化治療，12 h后再進(jìn)行治療效果較差。對(duì)于藥物或毒物劑量較大、中毒癥狀明顯的重癥患者，經(jīng)洗胃和內(nèi)科常規(guī)處理后，應(yīng)立即進(jìn)行CRRT或HP治療；對(duì)于部分中毒癥狀不明顯，但伴有一個(gè)及以上器官受損的患者，尤其是伴有急性腎衰竭的患者

32、，在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之前，即應(yīng)行血液凈化治療。,,3.3 血液凈化治療急性中毒,關(guān)于各種毒(藥)物中毒血液凈化治療及其模式選擇，由于缺乏有價(jià)值的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合毒(藥)物相對(duì)分子質(zhì)量大小、溶解度、半衰期、分布容積、蛋白結(jié)合率、內(nèi)源性清除率(包括腎、肝等)、藥(毒) 代動(dòng)力學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)等因素，決定是否進(jìn)行血液凈化治療及其模式選擇。,,3.3 血液凈化治療急性中毒,01,02,03,有機(jī)磷中毒有明確血液凈化指征者，早

33、期CVVH聯(lián)合HP效果更佳。,毒蕈中毒沒(méi)有特效解毒劑，癥狀較輕者無(wú)須血液凈化治療；癥狀較重、血液毒素水平較高者及早行血液凈化治療，推薦CRRT或HP聯(lián)合CRRT的序貫治療為首選血液凈化手段。,蜂毒中毒多種血液凈化方式有良好的治療作用，包括HD、PD、HP以及HP聯(lián)合HD的序貫治療，合并MODS者推薦CVVH。建議常規(guī)治療基礎(chǔ)上盡早啟動(dòng)CRRT治療。,3.3 血液凈化治療急性中毒,04,毒鼠強(qiáng)中毒建議行CRRT治療，若不具備

34、CRRT治療條件，可連續(xù)多次進(jìn)行HP聯(lián)合HD治療，治療時(shí)間8~12 h。,05,對(duì)于急性百草枯中毒，目前EXTRIP尚未公布推薦意見(jiàn)?；趪?guó)內(nèi)專家經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于百草枯中毒，建議應(yīng)盡快行血液灌流，2~4 h內(nèi)開(kāi)展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個(gè)或多個(gè)灌流器，以后根據(jù)血中百草枯濃度決定是否再行血液灌流等相關(guān)血液凈化治療。,3.3 血液凈化治療急性中毒,國(guó)際中毒血液凈化(EXTRIP)工作小組推薦與建議：(1)

35、 鋰、鉈、水楊酸、丙戊酸、茶堿、二甲雙胍、巴比妥類(lèi)(長(zhǎng)效)、甲醇等中毒適合血液凈化；(2) 苯妥英、對(duì)乙酰氨基酚、卡馬西平中毒可嘗試用血液凈化；(3) 地高辛、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥中毒不適合血液凈化。毒(藥)物中毒血液凈化及其模式選擇見(jiàn)表 3。,,,,3.3 血液凈化治療急性中毒,3.3 血液凈化治療急性中毒,嚴(yán)重心功能不全者,嚴(yán)重貧血或出血者,高血壓患者收縮壓＞220 mmHg,血管活性藥難以

36、糾正的嚴(yán)重休克,1,2,3,4,相對(duì)禁忌癥,3.3 血液凈化治療急性中毒,影響毒物清除的特性包括：(1) 蛋白結(jié)合率。毒物主要與白蛋白結(jié)合，只有游離的毒物才可以被血液凈化清除，結(jié)合的毒物只有通過(guò)血液灌流清除。(2) 分布容積(Vd)。毒物劑量除以穩(wěn)定狀態(tài)下毒物的濃度，代表毒物在血管內(nèi)外分布的比例。Vd大說(shuō)明毒物與組織結(jié)合率高，分布在血管外，較難清除(如地高辛和三環(huán)抗抑郁藥)；Vd小說(shuō)明毒物與血液中蛋白結(jié)合率高，分

37、布在血管內(nèi)(如苯妥英鈉、苯唑西林)。,,,3.3 血液凈化治療急性中毒,Vd小、蛋白結(jié)合率低的毒物選擇CVVHD或HDF。對(duì)于蛋白結(jié)合率高的毒物，對(duì)流和彌散的清除率很低，宜采用HP或PE。生物毒素相對(duì)分子質(zhì)量很大的如蛇毒，與組織親合力很大，造成的危害不可逆，血液凈化療效尚不肯定。Vd大的毒物存在“二次分布”現(xiàn)象，血液中毒物很快分布到組織中，故強(qiáng)調(diào)早期治療；即使血液中毒物被清除，組織中毒物會(huì)不斷地轉(zhuǎn)移到血液中，易出現(xiàn)血液中濃度反跳，

38、故采取序貫性血液凈化方式HP聯(lián)合CBP，治療如蜂毒中毒。血漿置換能清除體內(nèi)已與血漿蛋白結(jié)合的毒素，且能補(bǔ)充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等。CVVH具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、能有效清除中小分子物質(zhì)和消除組織水腫、置換液補(bǔ)充個(gè)體化，以及利于營(yíng)養(yǎng)支持等特點(diǎn)，更適用于中毒所致MODS。,,,,,,3.4 血液凈化治療膿毒癥,CRRT治療膿毒癥包含兩個(gè)方面：一是針對(duì)膿毒癥相關(guān)的AKI。二是針對(duì)膿毒癥引發(fā)的SIRS以及多器官功能障礙綜合征(MOD

39、S)。,,,3.4 血液凈化治療膿毒癥,CRRT治療膿毒癥的時(shí)機(jī)建議早期干預(yù)，診斷膿毒癥休克12~48 h內(nèi)開(kāi)始CRRT治療。建議臨床醫(yī)生可將危重患者入院或入住ICU的天數(shù)、AKI標(biāo)準(zhǔn)和器官(MODS、SOFA)及全身病情(APACHE Ⅱ)評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合，制定早期開(kāi)始CRRT治療的指標(biāo)。CVVH/CVVHDF為主要治療模式，亦可采用多種模式雜合的CRRT，如CVVH/CVVHDF、脈沖式高容量血液濾過(guò)(pulse high

40、 volume hemofiltration,PHVHF)、持續(xù)性緩慢低效透析(SLED)、高截留量血液濾過(guò)(HCOHF)、高吸附血液濾過(guò)(HAHF)、HP、PE、配對(duì)血漿分離吸附(CPFA)等。,,,3.4 血液凈化治療膿毒癥,高截留量血液濾過(guò)(HCOHF)理論上可通過(guò)清除血液中細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)的方法來(lái)治療膿毒癥,但是大多數(shù)炎癥介質(zhì)分子量超過(guò)高通量膜的截留分子量,無(wú)法達(dá)到滿意的清除,因此發(fā)展高截留量膜持續(xù)清除炎癥介質(zhì)來(lái)治療膿毒癥。

41、,,,高截留量膜,也稱為超高通量膜或大孔徑膜,通常指膜孔徑8-10nm的透析膜,是高通量膜孔徑的2-3倍。體外實(shí)驗(yàn)中,分子截留量約為100KD,血液中約為50-60KD。高截留量膜材料有酚酞聚醚礬/聚乙烯毗咯酮、聚礬、三醋酸纖維素等。受制膜技術(shù)限制,膜孔徑可能大小不一,部分膜孔徑偏大,少量白蛋白也會(huì)漏出,稱為尾巴效應(yīng)。因此評(píng)價(jià)濾器性能,主要依據(jù)其對(duì)一些大分子毒素的清除率及白蛋白丟失率。,高截留量膜在臨床多采用HCO-HD模式,其優(yōu)點(diǎn)是技

42、術(shù)簡(jiǎn)單、清除率高、白蛋白丟失少。與高通量膜相比,高截留量膜大分子毒素清除增加,但由于膜面積較小,尿素清除率有所降低。如果需達(dá)到更高的清除率,可采用高截留量血液濾過(guò)(HCO-HF)或高截留量血液透析濾過(guò)(HCOHDF)模式,但白蛋白丟失更多。需要連續(xù)性清除時(shí),可采用高截留量連續(xù)性靜一靜脈血液透析(HCO-CVVHD)的模式。,,3.4 血液凈化治療膿毒癥,高吸附血液濾過(guò)(HAHF)通過(guò)改變血液濾器的成分或結(jié)構(gòu)，提高其清除細(xì)胞因子或內(nèi)毒素

43、（或兩者）的能力，優(yōu)化血液濾過(guò)的效果。高吸附血液濾過(guò)是一種加強(qiáng)血濾器的吸附性能的一種技術(shù)。在膿毒性豬中應(yīng)用內(nèi)毒素吸附性能的聚丙稀腈血液濾過(guò)膜進(jìn)行治療，有積極的血流動(dòng)力學(xué)影響。膜表面的極性是由聚乙烯涂層，一個(gè)帶正電荷的聚合物修改，使其能夠通過(guò)表面吸附帶負(fù)電荷的內(nèi)毒素。這項(xiàng)研究突出了血液凈化未來(lái)的另一個(gè)潛在的重要研究方向：不同的血液凈化機(jī)制之間的協(xié)同作用(HVHF+高吸附）。相似的，聯(lián)合應(yīng)用HVHF和高滲透性血液濾過(guò)，已經(jīng)顯示出可喜的結(jié)果

44、。新的血濾設(shè)備中，應(yīng)用的膜材料從AN69ST、SEPTEX，聚甲基甲丙烯酸鹽到Oxiris。盡管多粘菌素B有更大的表面積，仍然一是種膜材料，能應(yīng)用血液灌流中，有高選擇性。,,,,3.4 血液凈化治療膿毒癥,高吸附血液濾過(guò)(HAHF)Cytosorb目前好像是非常有前景的非常廣譜的吸附劑，盡管不能俘獲內(nèi)毒素和IL-10，也是非常有前景的膜材料。Oxiris也能俘獲內(nèi)毒素和細(xì)胞因子，也是非常有前景的膜材料。AN69-ST也是一種非常

45、強(qiáng)的能俘獲大量細(xì)胞因子的膜材料，尤其是—種非常上游的細(xì)胞因子。聚甲基甲丙稀酸鹽也能俘獲內(nèi)毒素和大量的其他細(xì)胞因子，很可能比吸附更大的介質(zhì)，盡管還未獲得證實(shí)。高多孔的膜（Septex）也可能起作用，特別是應(yīng)用連續(xù)靜靜脈血液透析模式時(shí)。很多膜材料正在研究，第一種為膿毒癥和SIRS設(shè)計(jì)的高截留分子量的膜，非選擇性高吸附的膜，高半選擇性的膜特別是那些能俘獲內(nèi)毒素的膜。盡管設(shè)計(jì)這些膜主要是為了治療炎癥，但是也能被用于普通的CRRT治療。第二

46、種研究方向是包被抗生素的膜如多粘菌素B能夠吸附內(nèi)毒素，可以選擇性應(yīng)用在血液灌流中，但是不能用于普通的CRRT治療。,,,,,,,3.4 血液凈化治療膿毒癥,血液濾過(guò)作為一種血液凈化模式，可清除導(dǎo)致感染性休克血流動(dòng)力學(xué)崩潰的炎性分子，從而改善預(yù)后。然而小規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，在膿毒癥休克患者中，常規(guī)應(yīng)用血液濾過(guò)(高容量或連續(xù)性)模式的腎臟替代治療來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的血液透析證據(jù)尚不足。？初步研究表明，與常規(guī)HD相比，高容量血液濾過(guò)或許能給膿毒

47、癥的AKI患者帶來(lái)獲益。小樣本隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行的Meta分析和一項(xiàng)多中心前瞻性研究(IVOIRE)未得出獲益結(jié)果。？一項(xiàng)評(píng)價(jià)膿毒癥患者予CVVH治療的隨機(jī)試驗(yàn)也沒(méi)有顯示炎癥介質(zhì)清除或臨床結(jié)局的改善。另一項(xiàng)試驗(yàn)因中期分析顯示無(wú)論是重癥臟器功能衰竭發(fā)生的頻率還是嚴(yán)重程度，血液濾過(guò)組要明顯高于對(duì)照組，研究因此提前結(jié)束。？,,,,,3.5 血液凈化治療重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP),SAP

48、以胰腺出血壞死為特征，病死率高達(dá)20%~30%，早期死亡的原因主要是全身炎癥反應(yīng)綜合征繼發(fā)的MODS，SAP的晚期死亡多和感染導(dǎo)致的膿毒癥有關(guān)。,,3.5 血液凈化治療重癥急性胰腺炎,SAP行CRRT治療應(yīng)在確診48~72 h內(nèi)進(jìn)行，伴有以下情況者可立即治療：,,,,急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5 mL/(kg·h)；2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；早期高熱(>39 ℃)、伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，經(jīng)常規(guī)處理效果不明顯者

49、；嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；胰性腦病或毒性癥狀明顯者；急性肺損傷或ARDS。CVVH、CVVHDF是合適的CRRT治療模式，建議高容量血液濾過(guò)，治療劑量不低于35 mL/(kg·h)。,,,,3.5 血液凈化治療重癥急性胰腺炎,高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia,HTG)是急性胰腺炎中僅次于飲酒和膽石癥的第三常見(jiàn)病因。若血清甘油三酯水平>11.3 mmol/L且血清脂肪酶大于3倍正常上限并且存在

50、低鈣血癥、乳酸酸中毒體征或炎癥/器官功能障礙惡化體征，且其無(wú)血漿分離置換禁忌證，建議采取緊急血漿分離置換療法(TPE)。因?yàn)檠獫{中的甘油三酯阻礙過(guò)濾。建議采用枸櫞酸鹽抗凝。采用枸櫞酸抗凝與降低患者病死率相關(guān)，枸櫞酸是生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。目前尚無(wú)證據(jù)做出有關(guān)合適的血漿分離置換液(白蛋白vs.新鮮冰凍血漿)的推薦。一個(gè)治療周期后復(fù)查血清甘油三酯水平，若低于5.7 mmol/L，則停止血漿分離置換治療。若甘油三酯水平升高(>5.7 m

51、mol/L)，通常再行血漿分離置換治療。早期啟動(dòng)血漿分離置換更可能獲益。,,,3.6 血液凈化治療嚴(yán)重創(chuàng)傷,由于擠壓或壓力導(dǎo)致的肌細(xì)胞破壞引起的全身性改變稱為擠壓綜合征。損傷導(dǎo)致肌肉破壞后產(chǎn)生的大量肌球蛋白是一種腎毒性物質(zhì)，AKI的發(fā)生與之有關(guān)。臨床特征有①肌肉：肌漿膜泄漏、腫脹、肌間隔綜合征；②循環(huán)：休克、心律失常及高鉀、低鈣血癥所致心肌抑制、凝血功能紊亂；③電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒；④AKI：休克所致腎血管收縮、肌球蛋白血癥所致

52、急性腎小管損害。,,,3.6 血液凈化治療嚴(yán)重創(chuàng)傷,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常合并嚴(yán)重的橫紋肌溶解綜合征和膿毒血癥，盡快清除肌紅蛋白和炎癥介質(zhì)是治療的關(guān)鍵。建議采用CVVH或CVVHDF模式治療，置換液流量>35 mL/(kg·h)，如果可行，建議采用持續(xù)HVHF模式治療，急性期推薦置換量≥3 L/h。并根據(jù)病情，聯(lián)合血漿置換和(或)內(nèi)毒素吸附等技術(shù)。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者開(kāi)展CRRT治療時(shí)，首選局部枸櫞酸鹽抗凝。采用局部枸櫞酸鹽抗凝時(shí)，枸

53、櫞酸的劑量應(yīng)＜26 mmol/h。,,,3.6 血液凈化治療嚴(yán)重創(chuàng)傷,擠壓綜合征患者一旦發(fā)生AKI，除了維持液體及電解質(zhì)平衡與組織灌注之外，并無(wú)特異性治療，按血液凈化適應(yīng)證開(kāi)始透析，包括液體超負(fù)荷、高鉀血癥、嚴(yán)重酸血癥和尿毒癥。由于致死性高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，擠壓綜合征患者可能需要頻繁地(每日2次、甚至3次)血液透析。使用肝素進(jìn)行持續(xù)抗凝可能加重嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。局部枸櫞酸鹽抗凝避免了抗凝相關(guān)問(wèn)題，但合并嚴(yán)重肝功能不全和低氧血癥的患

54、者不適于枸櫞酸抗凝。,,3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂,若已知或推測(cè)低鈉血癥起于過(guò)去的24 h內(nèi)，或數(shù)小時(shí)內(nèi)由于水?dāng)z入大量增加導(dǎo)致超急性水中毒(如自我誘導(dǎo)的水中毒，見(jiàn)于馬拉松運(yùn)動(dòng)員、精神病患者和搖頭丸使用者)，或者短時(shí)間內(nèi)(通常＜24 h)鈉攝入增加導(dǎo)致超急性鹽中毒(如鹽浴、輸注高滲性碳酸氫鈉治療代謝性酸中毒、頭部外傷給予高滲鹽水或者宮內(nèi)給予高滲鹽水誘導(dǎo)流產(chǎn)造成的全身吸收等)，稱為“急性”血鈉異常。低鈉/高鈉持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h為

55、慢性低鈉/高鈉血癥。在超急性電解質(zhì)紊亂時(shí)，快速糾正血鈉濃度的耐受性好，可使用常規(guī)血液透析來(lái)迅速糾正此類(lèi)電解質(zhì)紊亂，而不產(chǎn)生容量超負(fù)荷，有效避免滲透性脫髓鞘(也稱為中央橋腦髓鞘溶解癥)、腦疝和癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。,,,3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂,急性血鈉異常 血清鈉濃度≤120 mmol/L界定為重度低鈉血癥。對(duì)AKI、慢性腎衰竭、腎病綜合征、心力衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥和MODS、中毒等合并有嚴(yán)重低鈉血癥患者應(yīng)考慮應(yīng)用CVVH

56、治療。CVVH治療重度低鈉血癥時(shí)，開(kāi)始置換液鈉離子濃度高于血清鈉離子15~20 mmol/L，置換液速率2 L/h，血流量200~250 mL/min。,,,3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂,低鈉血癥初始治療的目標(biāo) 治療初期6 h內(nèi)，血清鈉離子濃度上升速度為(2.5±0.4) mmol/(L·h)，此后逐步下調(diào)血清鈉離子上升速度至(1.2±0.1) mmol/(L·h)。24 h內(nèi)升高血清

57、鈉濃度4~6 mmol/L，避免過(guò)快的糾正。對(duì)于需緊急治療的患者，應(yīng)在6 h或更短時(shí)間內(nèi)快速達(dá)到上述目標(biāo)；此后至24 h時(shí)，血清鈉濃度可保持在恒定水平以防止過(guò)快糾正。任一24 h內(nèi)，應(yīng)控制血清鈉濃度的上升少于9 mmol/L 。一般來(lái)說(shuō)，隨后數(shù)日可保持該血清鈉濃度升高速度，直到血清鈉濃度正?；蚪咏！?,,,,3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂,急性鹽中毒的患者偶爾會(huì)發(fā)生AKI和少尿，對(duì)于這類(lèi)患者建議行血液透析，可在避免

58、液體過(guò)剩的同時(shí)降低血清鈉。急性高鈉血癥的治療目標(biāo)為24 h內(nèi)使血清鈉快速降低至正常水平(即140 mmol/L)。對(duì)于極高血鈉濃度(>200 mmol/L)的患者，建議采用CVVH，通過(guò)加入少量30%或23.9%的鹽水，將置換液中的鈉濃度調(diào)整至比血清鈉濃度低8~10 mEq/L。監(jiān)測(cè)血清鈉濃度，如果血清鈉濃度在6 h內(nèi)下降幅度超過(guò)2 mmol/L，則需要重新調(diào)整透析液鈉濃度。,,,3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂,重度高鈣血

59、癥對(duì)于血清鈣濃度介于18~20 mg/dL(4.5~5 mmol/L)并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的重度高鈣血癥患者，除藥物治療外，應(yīng)考慮使用無(wú)鈣透析液進(jìn)行血液透析。應(yīng)用無(wú)鈣或幾乎不含鈣的透析液進(jìn)行血液透析及腹膜透析(雖然速度較慢)都是高鈣血癥的有效治療方法，兩者被認(rèn)為是治療高鈣血癥的最后手段。透析適用于存在嚴(yán)重惡性腫瘤相關(guān)性高鈣血癥的腎功能不全或心力衰竭，且不能安全地進(jìn)行補(bǔ)液治療的患者。應(yīng)用HD治療無(wú)腎功能衰竭的高鈣血癥患者

60、可能需要更改常規(guī)透析液成分，以避免加重病情或引發(fā)其他代謝異常，特別是低磷血癥。,,,,3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂,高鉀血癥血鉀濃度>5.5 mmol/L稱為高鉀血癥。高鉀血癥是一種常見(jiàn)的臨床疾病，通常由急性或慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)和(或)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮軸的疾病或者藥物造成的尿鉀排泄功能受損導(dǎo)致。,,3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂,高鉀血癥常規(guī)措施療效不佳、

61、高鉀血癥較嚴(yán)重或因明顯的組織分解引起大量鉀離子從受損細(xì)胞中釋放預(yù)計(jì)血清鉀水平會(huì)迅速升高時(shí)，則需要進(jìn)行血液凈化治療。血液透析是首選方案，因?yàn)镃RRT糾正高鉀血癥較為緩慢。HD每小時(shí)可去除25~50 mEq的鉀離子，速度差異取決于初始血清鉀濃度、選用透析儀的類(lèi)型和表面積、血液流速、透析液流速、透析時(shí)間長(zhǎng)短和透析液鉀濃度。決定去除鉀離子速率的主要因素之一是血漿和透析液的鉀濃度梯度。,,,3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂,高鉀血癥所有血液

62、透析后去除了鉀離子的患者均會(huì)發(fā)生血清鉀濃度反彈性升高，這是因?yàn)橥肝鰰r(shí)血清鉀離子濃度下降產(chǎn)生了一個(gè)使鉀離子向細(xì)胞外移動(dòng)的梯度。因此，通常不應(yīng)在血液透析完成后立即檢測(cè)血清鉀濃度，此時(shí)測(cè)得的結(jié)果可能存在誤導(dǎo)性。在由于受損細(xì)胞(如腫瘤細(xì)胞溶解、橫紋肌溶解)大量釋放鉀離子而接受緊急血液透析治療高鉀血癥的患者，以及在臨透析前血清鉀濃度高的患者接受定期維持性血液透析之后，血液透析后鉀反彈更為明顯。高鈉透析液也會(huì)使鉀反彈增加，這是因?yàn)檠獫{滲透壓增加形

63、成梯度使得水分向細(xì)胞外移動(dòng)，繼而鉀離子向細(xì)胞外移動(dòng)。透析后鉀反彈較大的患者可能需要每日透析或者行CRRT以避免發(fā)生反復(fù)重度高鉀血癥。,,,,3.8 血液凈化治療熱射病,熱射病(heat stroke，HS)，即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過(guò)40 ℃，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。對(duì)患者的受損器官進(jìn)行對(duì)癥支持治療，CRRT是一種不可或缺的手段。

64、,,3.8 血液凈化治療熱射病,01,02,03,一般物理降溫方法無(wú)效且體溫持續(xù)高于40 ℃超過(guò)2 h；,血鉀＞6.5 mmol/L；,CK＞5 000 U/L，或上升速度超過(guò)1倍/12 h；,CRRT的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：,04,少尿、無(wú)尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；,05,Cr每日遞增＞44.2 μmol/L；,3.8 血液凈化治療熱射病,06,07,,難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；,CRRT的啟動(dòng)時(shí)機(jī)

65、：,08,嚴(yán)重感染、膿毒血癥；,09,合并多臟器損傷或出現(xiàn)MODS,如果滿足以上兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上，則應(yīng)立即啟動(dòng)CRRT治療。,3.8 血液凈化治療熱射病,01,02,03,生命體征及病情穩(wěn)定,CK＜1 000 U/L,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正,停用CRRT指征：,04,尿量＞1 500 mL/d或腎功能恢復(fù)正常,如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。,3.9 血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合

66、 (extracorporeal membrane oxygenation，ECMO),ECMO原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，在血泵的驅(qū)動(dòng)下，經(jīng)過(guò)膜式氧合器氧合，再輸回患者體內(nèi)。動(dòng)力泵產(chǎn)生循環(huán)動(dòng)力血液的轉(zhuǎn)流減輕了心臟負(fù)荷、增加臟器灌注，膜式氧合器代替肺的工作，提高了血液的氧合，使全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。AKI和FO是需要ECMO輔助的危重患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，AKI的發(fā)生率和合并AKI患者的病死率分別高達(dá)70%-85

67、%和80%。,,3.9 血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合,RRT是ECMO輔助中FO和AKI的有效治療手段。2012年依據(jù)體外膜肺生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization，ELSO)的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，ECMO同期進(jìn)行RRT治療的適應(yīng)證主要是：FO(43%)、AKI (35%)、FO預(yù)防(16%)、電解質(zhì)紊亂(4%)和其他(2%)。ECMO可作為CRRT的新的組合應(yīng)用，聯(lián)合多種血液凈化療法，

68、在充分心肺功能支持治療的基礎(chǔ)上，清除毒素和炎癥介質(zhì)，維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。,,3.9 血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合,ECMO輔助患者均處于至少一個(gè)臟器功能衰竭的狀態(tài)，如果合并腎功能不全，AKI一期的患者應(yīng)及早行RRT治療，防止繼發(fā)的多臟器功能衰竭。在RRT模式的選擇上，CVVH和CVVHDF是最常用的模式。出于對(duì)療效、血流動(dòng)力學(xué)、資源消耗和抗凝等方面的考慮，CRRT和間歇性腎臟替代治療(IRRT)的優(yōu)劣并沒(méi)有明確的定論，近年來(lái)又提出了延長(zhǎng)式間歇

69、性腎臟替代療法(PIRRT)，以避免上述兩種方式的缺點(diǎn)。,,3.9 血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合,以目前的證據(jù)，無(wú)論選擇何種模式，透析效果和對(duì)患者預(yù)后的影響并不顯著。透析劑量與RRT的模式相關(guān)，IRRT應(yīng)確保每次透析的Kt/V大于1.2；CVVH建議35 mL/(kg·h)的速度；CVVHDF也至少應(yīng)保證20 mL/(kg·h)。在臨床實(shí)際情況下，受限于循環(huán)穩(wěn)定、出入量控制等因素，不容易達(dá)到透析充分性，在臨床條件容許的條