心律失常急診處理專家共識

1、《心律失常急診處理專家共識》,,《共識》 目的和背景,普及心律失常緊急處理知識，推動心律失常緊急處理規(guī)范治療中華醫(yī)學會心血管病學分會　中國生物醫(yī)學工程學會心律分會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會　中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會2012年2月開始籌備，經(jīng)專家委員會多次討論征詢2000多名臨床醫(yī)生意見2013年5月《中華心血管病雜志》正式發(fā)表,,心律失常緊急處理的總體原則,首先識別和糾正血液動力學障礙其次糾正與處理基礎(chǔ)疾

2、病和誘因 衡量獲益與風險心律失常本身的處理正確處理治療矛盾,心律失常緊急處理原則一識別和糾正血液動力學障礙,血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等,心律失常緊急處理原則一識別和糾正血液動力學障礙,在血液動力學不穩(wěn)定時：不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率。嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常應采用電復律，見效快又安全。電復律不能糾正

3、或糾正后復發(fā)，需兼用藥物。心動過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療。,心律失常緊急處理原則二糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因,心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎(chǔ)疾病治療。心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者，也應改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒， 應用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。,心律失常緊急處理原則三衡量獲益與風險,對危及

4、生命的心律失常：多考慮對患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：多考慮風險，用藥的安全性治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成拙,心律失常緊急處理原則四對心律失常本身的處理,血液動力學允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類心率快慢心律是否規(guī)整，QRS波時限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形，QT間期是否延長，P、QRS波是否相關(guān) 終止心律失常 改善癥狀,心律失常緊急處理

5、原則五正確處理治療矛盾,處理原則：是首先顧及矛盾的主要方面，即針對當前對患者危害較大的方面進行處理，而對另一方面則需做好預案。當病情不允許進行抗心律失常藥物治療時，需要采取一些其它措施控制心律失常，減輕癥狀。,兼顧治療與預防,心律失常易復發(fā)，在糾正后應采取預防措施，盡力減少復發(fā)。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發(fā)作。,急性期抗心律失常藥物的應用原則,一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非

6、藥物的方法如電復律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時才考慮。,胺碘酮的應用現(xiàn)狀,胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位作用機制復雜，仍在探討尚無更有效、更安全的藥物取代應用不足與應用過度現(xiàn)象并存最大程度獲益、減少風險、合理應用仍是主題,胺碘酮生物學特性,1.AM高度脂溶性，口服吸收緩慢、生物利用度35-65%2.體

7、內(nèi)分布容積大，如無負荷量，達到穩(wěn)態(tài)需265天，因此AM應用常規(guī)給負荷量800-1600mg/天，負荷量取10克(7-10天)，維持量200-400mg/d3.AM經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)腎臟排出可忽略不計，因此腎功能不全者不必調(diào)整劑量4.AM 96％與蛋白結(jié)合，血透不能清除。清除半衰期多相，血漿濃度初起50％清除3-10天，其余的50％清除需13-142天(平均52天)6.AM起效慢，靜注起效1-2h，口服起效2-3天，通常1-3周，負荷量

8、越大，負荷時間越快，起效時間越短,胺碘酮的藥理作用,,臨床實踐中的安全性基礎(chǔ),它的急性電生理作用阻滯Na+、Ca2+作用比阻滯K+作用大，慢性電生理作用主要阻滯K+外流，QT延長，阻滯Na+、Ca2+作用小它對病態(tài)心肌作用強于正常心肌,使用方法與劑量的建議,靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天應特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈

9、使用必須給予負荷量靜脈注射，需要維持時立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用的,胺碘酮治療常見心律失常,刺激迷走神經(jīng)方法：（Valsalva法）、刺激懸雍垂、壓迫眼球、按摩頸動脈竇等。腺苷 、維拉帕米、地爾硫卓 、普羅帕酮上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病應用上述藥物存在禁忌癥時可應用胺碘酮。,室上性心動過速,胺碘酮150mg，10min內(nèi)靜脈注射，若無效以后10～15min可重復靜注150mg。完成第一次

10、靜脈推注后即刻使用1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min 維持18小時。第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000 mg。終止后即停止用藥。,室上性心動過速,心室率靶目標80～100次/分。不伴心衰、低血壓或預激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑來控制心室率。對于合并左心功能不全、急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮。,急性房顫控制心室率治療,胺碘酮

11、5mg/kg，靜脈輸注1小時，繼之50mg/h靜脈泵入。在靜脈用藥控制心室率的同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。,急性房顫控制心室率治療,血流動力學不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進行復律治療。復律方法有電復律和藥物復律。為了提高電復律的成功率和防止房顫復發(fā)，復律前可給予胺碘酮。原則上首次房顫不主張立即給予長期抗心律失常藥。,急性房顫復律治療,有器質(zhì)

12、性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應用胺碘酮（5mg/kg，靜脈輸注1小時，繼之50mg/h靜脈泵入）?？梢猿掷m(xù)使用至轉(zhuǎn)復，一般靜脈用藥24-48小時。若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復，擬擇期轉(zhuǎn)復，可考慮加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達10g。藥物轉(zhuǎn)復應在醫(yī)院內(nèi)進行。,急性房顫復律治療,房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。,心房撲動,血流動力學常不穩(wěn)定，因此應行同步電復律。藥物治療效果一般不理想?？梢允褂闷樟_帕酮或胺碘

13、酮（方法同房顫）。但若應用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，而應使用電復律。復律后應建議射頻消融治療。,預激綜合征合并房顫或房撲,判斷血流動力學狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能明確類型，也可直接同步電復律。血流動力學穩(wěn)定者，詳細詢問病史，通過12導聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)。血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速若明確為室上速，按室上速處理。若考慮室速，或未能明確心律失常分型，按室速處理。,寬QRS波心動

14、過速,有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單形室速：1.針對病因和誘因治療。2.在此基礎(chǔ)上,若無禁忌癥，可以應用β-阻滯劑。3.對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預防或減少發(fā)作。,單形性室性心動過速（非持續(xù)）,有血流動力學障礙者立即同步直流電復律。血流動力學穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥，也可使用電復律。首選胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效間隔

15、10～15min可重復靜注150mg。完成第一次靜注后即刻使用1 mg/min，維持6h；隨后以0.5 mg/min 維持18h。第一個24h內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000 mg。,單形性室性心動過速（持續(xù)）,靜脈胺碘酮應用一般為3-4天，病情穩(wěn)定后可逐漸減量。在減量過程中，若室速復發(fā)，可給予再負荷，適當增加維持劑量。即使室速的發(fā)作沒有控制，需要反復電復律，若無副作用，也應堅持使用。 在患者可以口服的情況下可于靜脈使用

16、的當天開始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。最好使用中心靜脈。靜脈推注避免過快，減少低血壓的發(fā)生。注意監(jiān)測靜脈胺碘酮的副作用。每日復查肝功能，以防出現(xiàn)肝臟損害。,單形性室性心動過速（持續(xù)）,無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速：亦稱特發(fā)性室速，較少見。終止室速方法同上。終止后應建議患者行射頻消融術(shù)。,單形性室性心動過速（特發(fā)性）,根據(jù)有否QT間期延長，分為QT間期延長的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速，TdP）、正常QT間期的多形性室速和短

17、QT間期多形性室速。對獲得性QT間期延長合并TdP不推薦使用任何抗心律失常藥。先天性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速應給予電復律治療，β受體阻滯劑可作為首選治療。正常QT間期多形室速治療措施與單形性室速的治療無明顯差別，可應用β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因。,多形性室性心動過速,院外無目擊者的室顫，無脈性室速患者處理：急救人員到達現(xiàn)場應立即進行初級心肺復蘇（CPR）。院內(nèi)有目擊者的室顫和無脈室速患者的處理：電復律。胺碘酮：對CPR

18、、除顫和腎上腺素治療無效時，在持續(xù)CPR下給予胺碘酮300mg快速靜注。如果循環(huán)未恢復，應再次以最大電量除顫。如循環(huán)仍未恢復，可再追加一次胺碘酮，150mg快速靜注。室顫/或無脈搏室速VT終止后，一般需要靜脈胺碘酮維持。,室顫/無脈性室速,電復律：在室速風暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動力學障礙的室顫/室速發(fā)作進行電復律。轉(zhuǎn)復后進行合理的心肺腦復蘇后治療?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮（用法同持續(xù)室速 ）。胺碘酮可終止心律失常發(fā)作，預

19、防復發(fā)?？剐穆墒СＫ幬锫?lián)合治療：聯(lián)合使用胺碘酮和利多卡因。心律失?？刂坪螅紫葴p利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。,室速/室顫風暴,不良反應,部分副作用的發(fā)生率 ——肺毒性：1－17% ——肝毒性：15－30% ——甲狀腺毒性： 5－10%靜脈使用的副作用： ——靜脈使用胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動過緩 ——少數(shù)患者可出現(xiàn)明顯的肝功能異常 ——靜脈推注可誘發(fā)靜脈炎 ——皮