危急診重癥心律失常

1、2024/2/13,1,急診危重心律失常的處理,,2024/2/13,2,目標,心電圖基礎讀圖方法臨床要點急診處理,2024/2/13,3,,2024/2/13,4,,,2024/2/13,5,正常心臟傳導系統(tǒng),,結間束,房室結,竇房結,右束支,希氏束,左前 分支,浦肯野纖維,左后分支,2024/2/13,6,心率判定——300法則,心率 = 300除以相鄰兩個QRS波群間的大方格數(shù),2024/2/13,7,心率判定,2024/

2、2/13,8,心率意義,HR 為 60-100 正常HR > 100 = 心動過速HR < 60 = 心動過緩,2024/2/13,9,竇性心動過緩,2024/2/13,10,節(jié)律,節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整 P波或QRS 波群的間距是否相等? 每個 QRS 之前是否有 P 波 ?PR 間期是否正常?0.12 sec - 0.20 sec QRS 波群的時限是否正常?0.04 sec - 0.12 s

3、ec,2024/2/13,11,QRS 波群電軸,電軸代表心臟電活動的總體方向 正常電軸為 – 30 到 + 90 度,2024/2/13,12,電軸判定（象限法）,2024/2/13,13,兩步法,首先使用 I 和 aVF 劃分電軸的象限，直觀方便 如果電軸位于“左偏象限” ，再分析II導聯(lián),2024/2/13,14,,2024/2/13,15,,I 和 aVF 均為 “+” = 電軸正常 I 和 aVF 均為 “-” =

4、西北電軸 無人區(qū)電軸 I導聯(lián)為 “-” 和aVF為 “+” = 電軸右偏 I 導聯(lián)“+”和“-” II導聯(lián)為 “+” = 正常電軸 II導聯(lián)為 “-”ve = 電軸左偏,2024/2/13,16,,2024/2/13,17,西北電軸 (無人區(qū)電軸)的原因,肺氣腫 高鉀血癥 導聯(lián)錯接 心臟起搏 室性心動過速,2024/2/13,18,無人區(qū)電軸,2024/2/13,19,心動過速的急診處理,,2024/2/13,2

5、0,頻率分類,2024/2/13,21,鑒別診斷,2024/2/13,22,節(jié)律不規(guī)整,常見于多源性房速或多源性室速包括:心房結游走心律多源性房速心房顫動,2024/2/13,23,心房游走節(jié)律,有 P’ 波 (不是起源于竇房結，起搏點在竇房結和心房之間游走)P 波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導聯(lián)），節(jié)律不規(guī)整心房率小于 100/分,2024/2/13,24,多源性房速（紊亂性房速）,非竇性的心房 P’ 波，P’ 形態(tài)不

6、一，房率超過 100P’P’間期、P’R間期和RR間期不等常見于: COPD和心臟疾患，要與心房游走節(jié)律鑒別,2024/2/13,25,,2024/2/13,26,心房顫動,P 波消失 (眾多沖動同時發(fā)放，難以形成完整的沖動)心室率不規(guī)整常見于:心臟疾患 (CAD, CHF)甲亢心包積液飲酒,2024/2/13,27,房顫（窄QRS波群）,2024/2/13,28,急診房顫的評估焦點,4個臨床特征1. 臨床上病情是否

7、穩(wěn)定?2. 是否存在心臟功能障礙?3. 是否有WPW?4. 房顫是否超過48小時?,2024/2/13,29,房顫室率評估,房顫時心房率為350－500次/分，在房室結功能正常時心室率可以達到200次/分。心室率超過200次/分，提示心房通過旁路下傳，心室率可達到300次/分，從而導致心肌缺血、血流動力學受損、室顫和猝死的危險。,2024/2/13,30,2024/2/13,31,預激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫,2024/2/

8、13,32,房顫治療焦點,4 個需要考慮的問題1.病情不穩(wěn)的病人要緊急電復律治療2.控制心室率3.轉(zhuǎn)復心律4.指征明確開始抗凝治療,2024/2/13,33,房顫率控制,治療目標： 靜息時心室率<100bpm，運動時心室率<120bpm 藥物選擇： 鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時推薦洋地黃；電

9、轉(zhuǎn)復不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事項： 經(jīng)旁路傳導的房顫患者禁用房室結阻滯劑，可以選用普魯卡因胺或和胺碘酮！！,2024/2/13,34,心房撲動,2024/2/13,35,心房撲動,,,2024/2/13,36,心房撲動 HR ＝ 300 bpm,2024/2/13,37,BIX法則 1,2024/2/13,38,BIX法則 2,2024/2/13,39,BIX法則 3,,2024/2/13,40,節(jié)律規(guī)

10、整,陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性交界性心動過速原因起源于心室之上的異位節(jié)律點窄 QRS 波群有 P’ 波（常隱藏于 QRS 波群之中）,2024/2/13,41,室上性心動過速,2024/2/13,42,預激綜合征,PR 間期縮短 ( 0.12 sec)Delta 波可引起嚴重的快速性心律失常，包括室上速, 房撲和房顫,2024/2/13,43,預激綜合征的心電圖（A型）,2024/2/13,44,預激綜合征的心電圖（B型）,

11、2024/2/13,45,病例1,男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時,2024/2/13,46,心動過速發(fā)作,2024/2/13,47,心動過速發(fā)作,2024/2/13,48,ATP心動過速終止,2024/2/13,49,病例2,女性，54歲，突發(fā)性心悸2小時既往“心動過速”發(fā)作史,2024/2/13,50,心動過速發(fā)作,2024/2/13,51,食道心電圖,2024/2/13,52,既往心電圖,2024/2/13,53,ATP,2024

12、/2/13,54,終止后心電圖,2024/2/13,55,病例3,女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時余既往有“預激綜合征”,2024/2/13,56,心動過速發(fā)作,2024/2/13,57,心動過速終止,2024/2/13,58,終止后心電圖,2024/2/13,59,病例4,女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時,2024/2/13,60,心動過速發(fā)作,2024/2/13,61,ATP7mg,1.心動過速是否終止？,2.怎么辦？,2024/2

13、/13,62,ATP 10mg,心動過速是否終止？,2024/2/13,63,心動過速終止后,2024/2/13,64,病例5,,2024/2/13,65,心動過速發(fā)作,2024/2/13,66,ATP,1.心動過速是否終止？,2.怎么辦？,2024/2/13,67,地爾硫卓,2024/2/13,68,病例6,女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時（年三十）,2024/2/13,69,心動過速發(fā)作,2024/2/13,70,ATP6mg,1

14、.心動過速是否終止？,2.原因？,2024/2/13,71,ATP,怎么辦？,2024/2/13,72,病例7,,2024/2/13,73,2024/2/13,74,怎么會這樣？,2024/2/13,75,2024/2/13,76,病例9,,2024/2/13,77,我們的終極目標是什么？ 90mg,2024/2/13,78,2024/2/13,79,2005復蘇指南,2024/2/13,80,2024/2/13,81,2024/2/

15、13,82,2024/2/13,83,,,2024/2/13,84,寬QRS波群心動過速,室上性心動過速伴差異性傳導束支阻滯室性心動過速電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變起搏心律,2024/2/13,85,陣發(fā)性室性心動過速,“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心動過速心室率過快，持續(xù)時間過長可導致心臟功能受損,2024/2/13,86,持續(xù)性單形性室速,在結構性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機制為心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返,

16、2024/2/13,87,特發(fā)性室速,心臟結構正常無明顯冠心病史無心律失常或猝死家族史體表心電圖正常（未發(fā)作時）通常對鈣通道阻滯劑有效,2024/2/13,88,起源部位,,,2024/2/13,89,右室流出道特發(fā)性室速,,,,,2024/2/13,90,左室心尖部特發(fā)性室速,,,,,2024/2/13,91,病 史,患者，男性，42歲因突發(fā)性心悸1小時余，于2010.12.19 2∶15急診救治既往有一次類似發(fā)作史，

17、具體不詳,2024/2/13,92,查 體,BP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpm神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齊，心音可，無雜音，肝脾（-），雙下肢不腫,2024/2/13,93,就診心電圖,2024/2/13,94,處理過程,ATP 6mg 快速推注 × 2 無反應胺碘酮 150 mg 靜脈推注,2024/2/13,95,胺碘酮

18、之后,2024/2/13,96,怎么辦？,異搏定 3mg 室速終止,2024/2/13,97,異搏定之后,2024/2/13,98,急診處理,藥物治療血流動力穩(wěn)定直流電復律（DCC）低灌注癥狀、血流動力學不穩(wěn)定或血流動力學穩(wěn)定,2024/2/13,99,藥物選擇,左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動過緩）治療低血壓去除激惹因素，必要時使用解毒劑,

19、2024/2/13,100,直流電復律,有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100 J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復律（200 J ？）無脈室速按室顫治療 不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無脈，都按室顫治療,2024/2/13,101,尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Torsades de Pointes，Tdp）,頻率為 250 - 350 次/分QRS 波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”,原因:嚴重低鉀血

20、癥鉀通道疾病先天性疾病 (長 QT 綜合征),2024/2/13,102,“紡錘” & “麥浪”,,2024/2/13,103,病例 1,趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因在外院查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于2010.12.19轉(zhuǎn)入我院急診治療入院當天夜間Tdp反復發(fā)作（如圖所示），查血鉀低,2024/2/13,104,Tdp發(fā)作,2024/2/13,105,,,,發(fā)作間

21、歇期,,,,,2024/2/13,106,病例 2,患者 王守娥 女 69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴意識障礙半天”在外院輸液治療治療過程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過性意識喪失，做心電圖示QT間期延長，于2010.5.11轉(zhuǎn)入我院急診，診斷為低鈣血癥補鈣治療過程中肢體抽搐伴一過性意識喪失，心電圖如下,2024/2/13,107,2010-5-15 18∶18血清鈣 0.83mmol/L；離子鈣0.58mmol/L,發(fā)作之前的心電圖,2

22、024/2/13,108,2010.5.16,2024/2/13,109,病例 3,患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入院治療使用莫西沙星抗感染，治療第二天反復暈厥發(fā)作，心電監(jiān)護示“室速發(fā)作”,2024/2/13,110,2010.4.23,2024/2/13,111,治 療,,2024/2/13,112,藥物誘導的QT間期延長,停藥：對服用延長QT間期藥物的患者，如果QTc≥500 ms或比基線延長60 ms，尤其

23、是有Tdp的發(fā)生先兆時應立即停藥使用其他替換藥物監(jiān)測：監(jiān)測心動過緩和電解質(zhì),2024/2/13,113,電復律,除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時不論有脈或無脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即除顫硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的一線藥物，如不能終止則重復一次提升心率，避免長間歇起搏維持心率＞70 bpm（90 bpm？）異丙腎？,2024/2/13,114,多形性室速藥物治療,補鉀：維持血鉀 4.5-5 mmol/L抗心律失

24、常：Tdp反復發(fā)作，可以考慮苯妥因鈉和利多卡因禁忌：普魯卡因胺（心律平？）為使用禁忌,2024/2/13,115,室顫,正常 QRS 波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群頻率 350 - 450 次/分分為粗顫和細顫,2024/2/13,116,2024/2/13,117,傳導阻滯,竇房（SA）阻滯房室（AV）阻滯束支阻滯（BBB）,2024/2/13,118,竇房阻滯,竇房結發(fā)放的沖動不能正常起搏心房常見于:病態(tài)竇房結綜合

25、征 (SSS)竇房結功能不全導致反復發(fā)生竇房阻滯和竇性停搏常見于老年心臟病患者慢-快綜合征SSS 患者出現(xiàn)室上性心動過速和竇性心動過緩交替發(fā)作,2024/2/13,119,一度房室阻滯,PR 間期固定，并 > 0.2 sec,2024/2/13,120,二度房室阻滯,莫氏1型（文氏型）PR 間期逐漸延長, 然后QRS波群脫落通常為非病理性莫氏2型PR 間期固定, 但QRS波群脫落無規(guī)律可表現(xiàn)為2∶1 或3∶1常

26、為永久性，可進展為完全性房室阻滯,2024/2/13,121,二度房室阻滯-莫氏1型（文氏型）,2024/2/13,122,二度房室阻滯-莫氏2型,2∶1,3∶1,2024/2/13,123,2∶1 房室阻滯,莫氏一型還是二型？…迷走神經(jīng)按摩，可改變房室傳導比例對莫氏一型，使文氏型阻滯更容易識別 (2∶1下傳比例可變?yōu)?∶2 或4∶3) 莫氏二型，可變成1∶1 房室傳導,2024/2/13,124,三度房室阻滯,PR 間期不固定

27、，房室分離P 波的頻率快于QRS波群的頻率可出現(xiàn)交界性逸搏窄 QRS 波群心室頻率: 40-60/min.室性逸搏QRS 波群類似室早心室頻率: 20-40/min.,2024/2/13,125,三度房室阻滯（交界性逸搏）,2024/2/13,126,三度房室阻滯（室性逸搏）,2024/2/13,127,房顫伴三度房室阻滯,2024/2/13,128,試判該圖的節(jié)律?,一度房室阻滯 PR 間期固定，并長于 0.2