快速心律失常的急診處理

1、快速心律失常的急診處理及藥物合理應(yīng)用,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 韓戰(zhàn)營副主任醫(yī)師 副教授 碩士生導(dǎo)師,內(nèi) 容,心律失常的分類及藥物分類五類急診經(jīng)常遇到的心律失常 AFIB, SVT, IVT, MVA, GA急診經(jīng)常用到的藥物,心律：心跳的起源部位和整齊程度心律失常：與正常節(jié)律有變異的心律，是興奮、傳導(dǎo)功能的異常,2003-9-10 14歲，男，DCM,2003-9-10 14歲，男，DCM,2010-5

2、-12 22：53 55歲，男性,2010-5-12 23：21 55歲，男性,心律失常發(fā)生機(jī)制,一、沖動形成異常,二、沖動傳導(dǎo)異常,1. 自律性異常 2. 觸發(fā)活動,1.折返 2.傳導(dǎo)阻滯,,,,快速性心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制,,,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng),心律失常分類,竇性心律失常：停博，過緩，過速，不齊

3、 房性起源失常 被動：逸搏，逸搏心律 交界性

4、 室性 異位心律 期前收縮

5、 房性心動過速、室上性心動過速 主動 室性心動過速 房撲、房顫 室撲、室顫,,,,,心律失常分類

6、,生理性傳導(dǎo)阻滯： 干擾、脫節(jié)  竇房阻滯 房內(nèi)阻滯 激動傳導(dǎo)異常 病理性傳導(dǎo)阻滯 房室阻滯

7、 室內(nèi)阻滯 意外傳導(dǎo)

8、 (脫節(jié)、裂隙、維登斯基) 傳導(dǎo)途徑異常：W.P.W,,,心律失常治療五種武器,抗心律失常藥物（AAD）除顫器食道調(diào)搏術(shù)導(dǎo)管射頻消融術(shù)心臟起搏器(包括ICD),類別 作用通道和受體 ＡＰＤ或ＱＴ間期 常用代表藥物 Ⅰａ

9、阻滯ⅠＮａ+ + 延長 + 奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ⅰｂ　 阻滯ⅠＮａ　 縮短 + 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰｃ 阻滯ⅠＮａ+ + + 不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 Ⅱ

10、 阻滯 β1 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯 β1、β2 不變 納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ 阻滯ⅠＫｒ 延長 + + +

11、 多非利特、索他洛爾、 阻滯ⅠＫｒ、Ⅰｔｏ 延長 + + + 替地沙米、(氨巴利特 ) 阻滯ⅠＫｒ激活ⅠＮａＳ 延長 + + + 伊布利特 阻滯ⅠＫｒ、ⅠＫｓ 延長 + + +

12、 胺碘酮、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ 阻滯ⅠＫ,交感末梢 延長 + + + 溴芐胺　Ⅳ 阻滯ⅠＣａ Ｌ 不變 維拉帕米、地爾硫倬其他 開放ⅠＫ 縮短

13、+ + 腺苷阻滯Ｍ2 縮短 + + 阿托品阻滯Ｎａ/Ｋ泵 縮短 + + 地高辛,抗心律失常藥物分類,,I A類：奎尼丁、普魯卡因酰胺I B類：利

14、多卡因、美西律I C類：普羅帕酮（心律平）II 類：心得安、美托洛爾III類： 胺碘酮、索他洛爾IV類： 維拉帕米、地爾硫卓,各類代表藥,抗心律失常藥物治療主要任務(wù),AF的預(yù)防和治療 惡性室性心律失常的防治 快速性室上性心律失常治療 ——按AF和室性心律失常二個指南 的原則指導(dǎo)用藥,一、心房顫動(AF)治療,心房顫動治療“十字”原則,節(jié)律控

15、制（恢復(fù)竇性心律）室率控制（控制心室率)抗凝,節(jié)律控制--房顫（AF）復(fù)律選擇,陣發(fā)性AF通常在24h自動轉(zhuǎn)復(fù)占70%左右，24h不轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)加以干預(yù)7天以內(nèi)AF藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，超過7天降低 AF 超過48h，應(yīng)在抗凝下復(fù)律 ①復(fù)律前3周，復(fù)律后4周，華法令維持INR 2.0-3.0 ②急診者在肝素保護(hù)下復(fù)律，復(fù)律后華法令抗凝4周最佳復(fù)律為藥物準(zhǔn)備下電復(fù)律 ①

16、減慢心室率 ②藥物本身有復(fù)律作用 ③增加電轉(zhuǎn)復(fù)成功率 ④減少復(fù)律后AF復(fù),ACC/AHA適應(yīng)癥分類,Class I:有證據(jù)和/或一致認(rèn)為療效和方法對患者是有益,有用和有效的. Class II:療效和方法對患者是有益有用和有效性尚有爭議的證據(jù)和/或存在意見分歧Class IIa: 證據(jù)/意見偏向有用/ 有效Class IIb: 還沒有很好的證據(jù)/

17、 意見明確說明有用有效 Class III:一致認(rèn)為不需要, 有時甚至是有害的,復(fù)律藥物推薦劑量,無心臟病 氟卡尼 胺碘酮 或輕度心臟病 普羅帕酮 多非利特

18、 索他洛爾 射頻消融 無LVH 高血壓 有LVH → 胺碘酮→射頻消融維持竇律

19、 多非利特 胺碘酮 CHD 索他洛爾 射頻消融

20、 胺碘酮 HF,維持竇律推薦的藥物,多非利特,射頻消融,維持竇律常用藥物和劑量,(1) 不用于有HF史或現(xiàn)有HF者(2) 不用于心臟結(jié)構(gòu)異常者 CHD、MI、CM、LVH(3) 適用于特發(fā)性AF

21、（無器質(zhì)性心臟?。?AF中Ic類藥物應(yīng)用--復(fù)律、維持竇律,(1) 適用于各種器質(zhì)性心臟病、心功能不全者(2) 電復(fù)律準(zhǔn)備治療(3) 消融成功后輔助治療(3個月)(4) 與ACEI或ARB合用，起協(xié)同作用,AF中胺碘酮適用--復(fù)律、維持竇律,室律控制--心房顫動心率控制,目標(biāo)心率(HR) 靜息 HR 60-80 次/分 中等體力活動 HR 90-110次/分,心房顫動（AF）治療總結(jié),AF能恢復(fù)竇性心律者，盡力

22、轉(zhuǎn)律和維持竇律，不能復(fù) 律或不能維持竇律者，控制室律也是AF的一線治療用于轉(zhuǎn)律的藥物 普羅帕酮 適用于孤立性、特發(fā)性AF 胺碘酮 適用于器質(zhì)性心臟病AF 多非利特、依布利特 適用于各種AF用于維持竇律的藥物 普羅帕酮、胺碘酮、多非利特、阿奇利特、索他洛爾用于控制室率的藥物 洋地黃、BBs、非吡啶類CCBs

23、 胺碘酮為二線藥物AF復(fù)律和永久性AF都應(yīng)抗凝治療,房顫射頻消融術(shù),采用肺靜脈電隔離術(shù),為根治術(shù)適用于陣發(fā)性房顫,部分持續(xù)性和永久性房顫,二、快速室上性心動過速,室上性心動過速種類,1.房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）： 通過房室結(jié)內(nèi)雙徑構(gòu)成折返2.房室折返性心動過速（AVRT）： 通過WPW隱性或顯性旁路折返 順向型房室折返性心動過速(O-AVRT) 逆

24、向型房室折返性心動過速(O-AVRT)3.預(yù)激綜合征并房撲、房顫,房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速,房室結(jié)折返性心動過速,,,,急診處理●刺激迷走 ●腺甘（ATP）●普羅帕酮 ●西地蘭●維拉帕米（地爾硫卓）●胺碘酮●β－block●食管調(diào)搏 ●電復(fù)律,,,,,心動過速時V1假r’II III aVF假s’是AVNRT,,,III III,,,,,PSVT（AVNRT)－ ECG

25、 ●維拉帕米（地爾硫卓）－－,○ P’融于QRS內(nèi)：極多數(shù)－AVNRT，極少數(shù)－AT； ○ST-T無明顯p’示AVNRT，V1 r’及II III aVF s’→AVNRT。,,,,●腺甘（ATP）－－幼兒 ●西地蘭－－孕婦,①SVT;②AT,AVRT（無P’）;③AVNRT（多經(jīng)）,,●β－block－－,●升壓藥,房室結(jié)折返性心動過速,標(biāo)測慢徑路：冠狀竇口與三尖

26、瓣環(huán)之間,,旁道逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌浴　　　　　⌒膭舆^速,,急診處理●普羅帕酮●胺碘酮●腺甘（ATP）○西地蘭○維拉帕米（地爾硫卓）○β－block,,,,,,,,AVNRT,房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）,復(fù)律治療 刺激迷走神經(jīng) 異搏定、腺甘(ATP) 、普羅帕酮 心功能差：西地蘭 食道調(diào)搏 —超速抑制 嚴(yán)重心絞痛、低血壓

27、、心衰—同步直流電復(fù)律根治治療 射頻消融術(shù)(成功率98-99%),,,O-AVRT,順向型房室折返性心動過速(O-AVRT),復(fù)律治療 刺激迷走神經(jīng) 藥物：腺甘(ATP)、異搏定、普羅帕酮 食道調(diào)搏 —超速抑制 暈厥、低血壓—同步直流電復(fù)律根治治療 射頻消融術(shù),,逆向型房室折返性心動過速(A-AVRT),復(fù)律治

28、療 刺激迷走神經(jīng) 普羅帕酮、胺碘酮 食道調(diào)搏 —超速抑制 同步直流電復(fù)律根治治療 射頻消融術(shù),識別一下該圖？,預(yù)激綜合征并房撲、房顫,心房顫動經(jīng)旁路前傳,●電復(fù)律 ●射頻消融,●禁忌：○西地蘭 ○維拉帕米（地爾硫卓） ○β－block●普羅帕酮 ●胺碘酮,心室率極快 （>220bpm）QRS更寬（&

29、gt;140ms）絕對不整（亂）,Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523,預(yù)激合并房顫具有3項特征性表現(xiàn),預(yù)激綜合征并房撲、房顫,復(fù)律治療 胺碘酮(可達(dá)龍) 、普羅帕酮 同步直流電復(fù)律根治治療 射頻消融術(shù),三、 特發(fā)性室速,約占所有室速的10％ 右室特發(fā)室速多起源于右室流出道（RVOT） 左室特發(fā)室速多起源于左室間隔面,特

30、發(fā)性室速,IVT分類,,,右室特發(fā)性室速（IRVT）,左室特發(fā)性室速（ILVT）,,,RVOT起源的VT,右室流出道特發(fā)室速的心電圖特征,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R形態(tài)（流出道室速）胸導(dǎo)聯(lián)QRS呈典型左束支阻滯形態(tài) (右室流出道),LBBB+II/III/aVF高尖?流出道VT,,,,,,,起源于右室流出道的VT,起源于左室流出道的特發(fā)性VT,左室間隔面特發(fā)室速的心電圖特征,起源于His-Purkinje系統(tǒng)的左后分支

31、區(qū)域 V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈右束支阻滯形態(tài),V5/6 R/S<1 QRS寬度多在0.11～0.14s之間 ?。?！易誤診為SVT電軸左偏或極度右偏 可有室房分離或非固定1:1關(guān)系 SVT合并“RBBB＋左前分支阻滯”這種組合差傳機(jī)率少 下壁主波向下，V1主波向上,起自左后分支的VT,RBBB＋左前分支阻滯,2006-12-19。 女，21歲,ＣＡＳＥ2?。祝粒危恰。啤。常矗?學(xué)無止境，一般規(guī)律中的特殊個例！,長條記錄易顯露P波

32、,,,,,,,,室房分離：心房激動波與寬大畸形的QRS波群之間無固定關(guān)系,P,P,P,特發(fā)性室速的藥物治療,左室特發(fā)性室速 又叫維拉帕米敏感性室速或分支性室速 首選維拉帕米，無效可選胺碘酮。右室特發(fā)性室速 又叫腺苷敏感性室速或運動誘發(fā)的室速 首選BB或CCB, 無效選普羅帕酮或索他洛爾 無效選胺碘酮以上兩

33、種VT均可RFCA,90%以上的成功率,四、遺傳性心律失常綜合征,遺傳性心律失常綜合征,原發(fā)性電疾?。o器質(zhì)性心臟病）,,LQTS（長QT綜合征）BRS（Brugada綜合征）CPVT（兒茶酚胺敏感的多形性室速）SQTS (短QT綜合征)SSS（病竇綜合征）FAF（家族性房顫）CCD （心臟傳導(dǎo)異常）Andersen 綜合征,致心律失常 性心肌病,,ARVC（致心律失常性右室心肌?。〥CM（擴(kuò)張型心肌?。〩CM

34、（肥厚型心肌?。?Herz 2002;27:712-39,（離子通道病）,遺傳性心律失常的分類,短QT（short QT interval) ：QT間期比正常值短（心率在60～100次/min時，QT的正常范圍為0.32 ～0.44s）QT縮短（QT interval shorting）長QT（long QT）QT延長（QT prolongation）短QT綜合征（short QT syndrome）：特發(fā)性（idiopathic）短

35、QT+房性/室性心律失常，+/-家族史；繼發(fā)性（secondary），散發(fā)病例,短QT綜合征,,Brugada綜合征 王某,女性,44歲.,武某某，女，38歲。ARVD 下壁主波向下，V1主波向下,田某某，男，23歲，河南大學(xué)學(xué)生。,賀某某，男，36歲，銀基小老板,田某，男，22歲，心悸1月。,1991年，中國首例ICD植入,五、惡性室性心律失常,惡性室性心律失常（malignant ventricular arrhythmia, M

36、VA）,定義：惡性室性心律失常系指引起或隨時可引起嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常，是引起病人死亡的主要直接致死原因或臨終狀態(tài)惡性室性心動過速：① 極速型室速（≥200～250bpm）；② 進(jìn)行性加速型室速；③ 多形性室速 (包括TdP)；④ 持續(xù)性室速(持續(xù)時間>30s)；⑤ 無脈搏型室速。,心室撲動和心室顫動過緩型室性心律 ：①過緩型室性逸搏心律；②過緩型室性自主心律；③過緩型心室停搏和靜止,MVA的表現(xiàn)

37、形式,Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,單形性極速型室性心動過速,單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）,非持續(xù)性室性心動過速（上圖）和加速

38、性室性節(jié)律（下圖）,MVA的表現(xiàn)形式,多形性極速型室性心動過速,Ⅱ,單形性和多形性室性心動過速,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,常見病因：先天性長Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,,,陣發(fā)性室性心動過速診斷要點,室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以

39、上；QRS波群呈寬大畸形，心室率140～200次/分RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒者,VT與SVT伴差傳的鑒別（Brugada流程圖）,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,注：符合VT圖形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現(xiàn),Wellens法,VT與室上速合并差傳鑒別口訣,胸導(dǎo)一致不一致 大于0

40、.1秒室速是房室分離或奪獲診斷室速沒的說如果以上都不象左右束支細(xì)端詳右束支時V1兩相診斷室速較恰當(dāng)右束支時V1單相V6特征需加上左束支時R v1胖 傾向室速記心上,診斷室速15條標(biāo)準(zhǔn),房室分離，心室率＞心房率QRS波形態(tài)與竇性心律時室早形態(tài)相同QRS波寬度比竇性心律時窄束支阻滯形態(tài)與竇性心律時相反電軸極度右偏I(xiàn)、 II 、III導(dǎo)聯(lián)QRS波呈負(fù)向同向性QRS波寬度＞140ms（RBBB）或160ms（LB

41、BB），排除旁道前傳V1-V6正向同向性，排除左側(cè)旁道前傳V1-V6負(fù)向同向性，排除室內(nèi)阻滯形差異傳導(dǎo)并左側(cè)壁心肌梗死胸前無一個導(dǎo)聯(lián)呈RS形態(tài)和/或有RS形態(tài)，但RS間期＞ 100msWCT呈RBBB形時，V1呈單相R波、qR ，或QRS以小r起始且r ＞ 30msWCT呈RBBB形時，V6呈QS、QR或RS形且R/S＜1WCT呈LBBB形時，V1呈rS且r ＞ 30ms，或V1呈QS形，且QS間期＞ 60msWCT呈LB

42、BB形時，V6Q波未消失；WCT呈LBBB形時，電軸右偏,急診心律失常處理程序,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,關(guān)于終止發(fā)作總原則,兩個治療的目標(biāo)： ——終止發(fā)作 ——預(yù)防發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果?？梢詰?yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。

43、 ——不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能 把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上 ——可以試用一種藥物，如果無效，盡快使 用電復(fù)律,血液動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT ① 普酰胺 靜注 IIa B ② 胺碘酮 靜注 IIa C ③ 利多卡因 IIb

44、 C (AMI) ④ 非吡啶類CCBs III C 反復(fù)單形性室速 ① 靜注胺碘酮、?-阻滯劑、普酰胺 IIa C ② 常見于冠心病、特發(fā)性者,終止VT推薦藥物（ACC/AHA/ESC 2006）,多形性VT (PVT) ① 持續(xù)PVT，常伴血液動力學(xué)不穩(wěn) 采用電復(fù)律

45、 I B ② 反復(fù)性PVT，常由持續(xù)缺血引起 靜注 BBs I B ③ 反復(fù)PVT，無先天性或后天LQTS 靜注負(fù)荷胺碘酮 I C ④ AMI或急性心肌

46、缺血引起者 可靜注利多卡因 IIb C,終止VT推薦藥物（ACC/AHA/ESC 2006）,,尖端扭轉(zhuǎn)性VT (TdP) ① 停用相關(guān)藥物、糾正電解質(zhì) I A ② 由AVB和嚴(yán)重竇緩引起，起搏治療 I A ③ LQTs引起者，靜注MgSO4

47、 IIa B (QT正常伴發(fā)者無效) ④ 長間歇依賴TdP，臨時和永久起搏 IIa B ⑤ 竇緩伴反復(fù)發(fā)作的長間歇依賴TdP，起搏下應(yīng)用 BBs，可作急診治療 IIa C ⑥ 異丙腎素用于后天性LQT引起的TdP IIa C ⑦ LQT3引起的TdP，可用利多卡因

48、 IIb C,終止VT推薦藥物（ACC/AHA/ESC 2006）,持續(xù)性VT (In—VT) ① 由急性心肌缺血引起的In—VT 靜注普酰胺或胺碘酮后血運重建和BBs I C ② 反復(fù)頻發(fā)或不間斷單形VT者 消融后接著靜注胺碘酮或普酰胺治療 IIa B ③ VT風(fēng)暴者 靜注胺碘酮 或BBs或二者合

49、用 IIb C,終止VT推薦藥物（ACC/AHA/ESC 2006）,MVA的最嚴(yán)重形式-心臟驟停,SUDDEN DEATH,猝 死,死亡突然發(fā)生,意料不到 從發(fā)生癥狀到死亡的時間 1小時以內(nèi),原 因,心源性猝死占80%其他電解質(zhì)紊亂、酸中毒 藥物中毒 麻醉意外手術(shù) 介入性

50、操作 電擊,心臟驟停的心電表現(xiàn)有三種形式,心室顫動（50-70%）心室停搏電機(jī)械分離（室性自搏性心律） 其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4 分鐘內(nèi)，約90％為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵。,心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏應(yīng)注意是否為室顫,如在心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏，應(yīng)開大監(jiān)護(hù)器的增益，調(diào)整監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，以證實是否是真的心臟停搏，這主要是由于有些特殊情

51、況下某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線，所以不是真正的心臟停搏，而是室顫。,心室電風(fēng)暴,24小時內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大于或等于2次，并且需要緊急治療的癥候群。 鎮(zhèn)靜劑的使用非常關(guān)鍵！,MVA的表現(xiàn)形式,心室撲動,心室顫動,心室撲動,心室撲動診斷要點,各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS－T波群無法分辨代之以正弦型的大撲動波頻率200～250次/分,心室顫動,,,心室停頓,室性逸搏,心電-機(jī)械分離,臨床表現(xiàn),生命體征(P.R.BP.心

52、音消失) 意識喪失 全身抽搐 瞳孔散大,心臟驟停,4秒 黑朦4-10秒 暈厥15秒 暈厥+抽搐 (Adams-Strokes Syn.)持續(xù)昏迷狀態(tài)、 嘆氣樣呼吸，紫紺20-30秒內(nèi)呼吸停止,45秒 瞳孔散大1-2分 瞳孔固定>3-5分 中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害,如何判斷心臟驟停,1. 意識喪失，深昏迷，呼之不應(yīng)2. 大動脈搏動摸不到3. 嘆氣樣呼吸或呼吸停止4. 瞳孔散大，對光反

53、應(yīng)消失5. 紫紺,心臟驟停后搶救開始時間與存活率關(guān)系,心肺復(fù)蘇,CPR (Cardiopulmonary Resuscitation),第一期 CAB Basic life support（1）,Circulation 建立有效循環(huán) 胸外心臟按壓 80-100次/分 胸泵機(jī)制 (胸腔內(nèi)壓增加→胸腔外A-V壓差)Airway 暢通氣道 仰頭抬頦Breathing 人工呼吸口對口吹氣 800-120

54、0ml/次 1.5秒/次 12-15次/分,2011年武漢11月10日中午12時十幾分,第一期 CAB Basic life support（2）,HR:R 15:2有效指標(biāo): (1)大動脈搏動捫及 (2)（2）肱動脈收縮壓60mmHg (3)瞳孔縮小 (4)知覺, 反射, 自主呼吸恢復(fù) (5)缺氧改善,胸外心臟按壓,第二期 恢復(fù)正常心搏(1),1.氣管插管(30秒內(nèi)完成

55、)在人工呼吸, 面罩給氧后缺氧有所改善時進(jìn)行人工呼吸機(jī)機(jī)械通氣先給短期高濃度氧或純氧,使PCO2降至25-30mmHg 呼吸興奮劑有害無益胸外按壓繼續(xù)進(jìn)行,第二期 恢復(fù)正常心搏(2),2.盲目除顫 3.建立靜脈通道堿性藥問題：CPR 10分鐘內(nèi)不給,,,第二期 恢復(fù)正常心搏(3),4.腎上腺素1mg/次 靜注 α,β腎上腺素能受體興奮作用 血管收縮－BP上升 心肌收縮力增加細(xì)

56、顫→粗顫 停搏或室性自搏可用阿托品1-2mgIV5.增加心排血量維持血壓 多巴胺 多巴酚丁胺,第三期 心搏恢復(fù)后處理,1.維持有效循環(huán) 抗休克(多巴胺)2.呼吸管理 血氣分析 PH PO2 PCO2 3.防止腦缺氧和腦水腫 降溫有新觀點 鎮(zhèn)靜抗癲癇 脫水 人工冬眠 激素 4.水電平衡5.防止急性腎衰(在于做好一、 二期復(fù)蘇)6.防止繼發(fā)感染,心室顫動處理,電擊 200J → 300J → 3

57、60J,↓,A B C,↓,心臟按壓, 氣管插管, 靜脈通道,NaHCo3腎上腺素1mg IV 3'-5'重復(fù),電擊 360J,溴芐胺 250mg IV,電擊,利多卡因 50mg IV,↓,↓,↓,↓,電擊,↓,↓,A B C,↓,,起搏,,靜脈通道,NaHCo3,腎上腺素,阿托品 1mg IV 5'重復(fù),新福林 10mg IV或美速克新命 20mg IV 5'-10'重

58、復(fù),↓,↓,↓,↓,↓,,,α受體興奮劑新福林 苯腎上腺素(Neosynephrine)美速克新命(甲氧胺)Vasoxine(Methoxamine),心室停搏 電機(jī)械分離處理,非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇,從流程中去除了“看、聽和感覺呼吸” 按壓速率應(yīng)為每分鐘至少 100 次單人施救者應(yīng)首先從進(jìn)行 30 次按壓開始心肺復(fù)蘇而不是進(jìn)行 2 次通氣，這是為了避免延誤首次按壓強調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每

59、次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）,V. CPR中的人工通氣和給氧,CPR過程中，影響心臟和大腦等重要器官供氧的最重要因素是器官的灌注血流量，血液中氧濃度反而是次要的在CPR最初的幾分鐘內(nèi)，尤其是目擊到室顫、心臟驟停的發(fā)生時，電除顫和心臟按壓是首要的，比人工通氣更加重要，不要因為進(jìn)行氣管插管和人工通氣影響了心臟按壓的進(jìn)行,心臟按壓與人工呼吸的次數(shù)比值,Ali and Zafari. Annals of Interna

60、l Medicine 2007.,球囊-面罩給氧,心臟按壓是由于胸部的擠壓和回縮，會有部分氣體進(jìn)出肺部 球囊-面罩給氧是CPR初期不錯的給氧方式，但是需要2個醫(yī)護(hù)人員協(xié)同，1人開放氣道，保證面罩緊貼患者口鼻，另一人按節(jié)律均勻給氧，球囊可提供約600毫升的潮氣量。,主要目標(biāo)患者恢復(fù)自主循環(huán)和呼吸后，首先評估心肺及重要器官的灌注血流轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科至條件更好的醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房3. 神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復(fù)的患者進(jìn)行誘導(dǎo)低體溫控制4. 鑒別診

61、斷患者是否患有急性冠脈綜合征，評價是否還有急診介入手術(shù)機(jī)會5. 預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生,VI. CPR后的患者處理,終止心肺復(fù)蘇的指征,1. CPR已歷時1h，心或腦死亡證據(jù)仍持續(xù)存在 心臟死亡：持續(xù)性心臟靜止 腦死亡標(biāo)準(zhǔn)：昏迷伴反射消失15分鐘無呼吸瞳孔散大腦反射活動消失靜止型腦電圖2. 在開始CPR前循環(huán)呼吸停止已>15min,內(nèi) 容,心律失常的分類及藥物分類五類急診經(jīng)常遇到的心律失常

62、 AFIB, SVT, IVT, MVA, GA急診經(jīng)常用到的藥物,總 結(jié),面對快速心律失常時的五個問題血壓正常不正常？有無器質(zhì)性心臟?。繉扱RS還是窄QRS？節(jié)律規(guī)整不規(guī)整？房性還是室性？,總 結(jié),掌握五種心律失常診治掌握心律失常治療的五種武器 AAD、電復(fù)律；食道調(diào)搏、ICD； 射頻消融根治你掌握四種AAD 美托洛爾胺碘酮，利多卡因心律

63、平。 藥物是把雙刃劍，使用不當(dāng)更嚴(yán)重！,抗心律失常藥物引起的心律失常,心律失常的學(xué)習(xí)心得三更燈火五更雞，正是研讀心律失常好時機(jī)hzy91@163.comQQ 9942006TEL 13526642635 韓戰(zhàn)營 鄭大一附院心內(nèi)科,六、常見抗心律失常藥物及應(yīng) 用問題,抗心律失常常用藥物-美托洛爾,β受體阻滯劑應(yīng)用廣泛，為室性心律失常一級和二級預(yù)防的中流砥柱！美托洛爾(

64、β受體阻滯劑，BB)口服：因個體差異較大，故劑量需個體化。開始時每日25-50ｍｇ，維持量為每日50-100ｍｇ 靜注：用于心律失常，開始時５ｍｇ（每分鐘１～２ｍｇ），隔５分鐘重復(fù)注射，直至生效，一般總量為１０～１５ｍｇ。,抗心律失常常用藥物—美托洛爾,美托洛爾應(yīng)用注意問題： 偶有胃部不適、眩暈、頭痛、疲倦、失眠、惡夢等不良反應(yīng)。 哮喘病人不宜應(yīng)用大劑量，應(yīng)用一般劑量時也應(yīng)分為３～４次服。 心動過緩、糖尿病、甲亢患者及孕婦慎

65、用。 Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動過緩及對洋地黃無效的心衰病人忌用。 肝、腎功能不良者慎用。,抗心律失常常用藥物--普羅帕酮,普羅帕酮（ Ⅰｃ 類）常用劑量：1-1.5mg/kg；負(fù)荷量600-900mg；維持量150-200mg q8h 半衰期 ：5-8小時主要排泄途徑：肝,普羅帕酮使用注意問題：有局部麻醉作用，宜在飯后與飲料或食物同時吞服，不得嚼碎。 不良反應(yīng)較少，主要為口干，舌唇麻木，可能是由于其局部麻醉作用所致。

66、此外，早期的不良反應(yīng)還有頭痛、頭暈；其后可出現(xiàn)胃腸道障礙，如惡心、嘔吐、便秘等。老年患者用藥后可能出現(xiàn)血壓下降。也有出現(xiàn)房室阻斷癥狀。 心肌嚴(yán)重?fù)p害者慎用。 嚴(yán)重心力衰竭、心原性休克、嚴(yán)重的心動過緩、竇房性、房室性、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，明顯的電解質(zhì)失調(diào)，嚴(yán)重的阻塞性肺部疾患，明顯低血壓者禁用。 肝腎功能不全、嚴(yán)重竇性心動過緩、低血壓病人慎用。,抗心律失常常用藥物--普羅帕酮,六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代初

67、才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負(fù)荷劑量達(dá)37.8g,維持量達(dá)1.2g/d)，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮1989和1991年心律失常抑制試驗(CAST I和II)的結(jié)果表明，IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑重新評價胺碘酮治療心律失常的地位,抗心律失常常用藥物--胺碘酮,作用特點鉀通道阻滯：同時抑制IKs、IKr,阻滯IK

68、ur和IK1。鈉通道阻滯(輕度):不同于其它Ⅰ類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能鈣通道阻滯(輕度):抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD) , 減少扭轉(zhuǎn)室速非競爭性抑制α、β腎上腺素能受體:削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定性。利于VT/VF防治藥代動力學(xué)的最大特點是吸收慢,半衰期長,且個體差異大,其生物利用度約為30%~50%,血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)I類Ⅱ類Ⅳ類的藥理作用較快, Ⅲ類藥理起效時

69、間較長,抗心律失常常用藥物--胺碘酮,抗心律失常常用藥物--胺碘酮,靜脈給藥：負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注15～30分鐘后或以后需要時可重復(fù)1.5～3mg/kg，維持量600-800mg/24h；靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法，維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。（150mg/支） 口服給藥：負(fù)荷量600mg/d,8-10d；維持量100-400mg qd ；總量