常見緩慢與快速心律失常的處理

1、1,常見緩慢與快速心律失常的處理,,2,內(nèi)容,心律失常的臨床癥狀,心律失常的診斷,心律失常的發(fā)生機(jī)制,心律失常給患者帶來的危害,心律失常的處理,3,心悸、心慌早搏感頭暈乏力胸悶、氣短暈厥無癥狀,心律失常的臨床癥狀,4,明確診斷需要心電記錄持續(xù)性存在的心律失常，診斷容易發(fā)作性的心律失常癥狀存在時(shí)的心電記錄24小時(shí)心電記錄遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)植入記錄裝置進(jìn)一步分析,心律失常的診斷,5,,,Advanced Technol

2、ogy Era (2019-2019): Ambulatory ECG Recording,,Holter1948,2019 Outpatient Mobile Telemetry,InsertableLoopRecorders,6,緩慢心律失常自律性下降傳導(dǎo)阻滯,心律失常的發(fā)生機(jī)制,7,快速心律失常自律性增強(qiáng)異常傳導(dǎo),心律失常的發(fā)生機(jī)制,8,折返機(jī)制示意圖,9,生活質(zhì)量下降加重基礎(chǔ)心臟疾病的危害心臟擴(kuò)大、心力衰竭

3、猝死無癥狀,心律失常給患者帶來的危害,10,原則診斷是否準(zhǔn)確與完整是否有心臟基礎(chǔ)疾病及狀況安全性評(píng)價(jià)藥物治療或介入治療的依據(jù)判斷預(yù)后,心律失常的處理,11,緩慢心律失常,竇性停搏(1)心電圖上出現(xiàn)較長的P-P間歇，與短P-P間歇不成倍數(shù)及整數(shù)關(guān)系(2在竇性停搏期間可出現(xiàn)交界性或室性逸搏及逸搏心律,,,12,竇房傳導(dǎo)阻滯,II度Ⅱ型 基本勻齊的P—P間期中，突然出現(xiàn)一個(gè)間歇，長的P—P間期恰是原來竇性心律P—P間

4、期的整倍數(shù),13,竇性心動(dòng)過緩,心率38bpm,14,醫(yī)生決定,診斷分析急性或慢性？可逆或不可逆？癥狀嚴(yán)重程度暈厥？循環(huán)干擾？判斷是否需要立即干預(yù)或近期干預(yù)決策下一步治療方案,15,心動(dòng)過緩的處理方法,藥物治療起搏器治療其它療法,16,可用的藥物,阿托品異丙腎上腺素茶堿類激素中藥…,17,,,,,藥物治療及其局限性,藥物治療只能用于緊急情況或臨時(shí)挽救生命藥物治療不適于長期治療(不能持久、也不可靠)有些

5、心律失常不適宜用藥物治療器質(zhì)性心動(dòng)過緩不能完全通過藥物治療而徹底糾正,18,心臟起搏治療適應(yīng)癥推薦 2019年ACC/AHA/HRS 心臟節(jié)律異常裝置治療指南,竇房結(jié)功能異常 指南明確指出，癥狀性心動(dòng)過緩和變時(shí)功能不全，臨床治療必須用的藥物導(dǎo)致有癥狀的竇房結(jié)功能異?；颊弑仨氈踩胗谰闷鸩髟谇逍褧r(shí)心率＜40次/分，有相關(guān)心動(dòng)過緩的相關(guān)癥狀下，建議植入永久起搏器沒有相關(guān)心動(dòng)過緩的相關(guān)癥狀下，不建議植入永久起搏器無癥狀者不應(yīng)植

6、入起搏器對(duì)有不能解釋的暈厥患者，臨床上或電生理檢查發(fā)現(xiàn)顯著的竇房結(jié)功能異常，應(yīng)考慮植入永久性起搏器,19,比較特殊的心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)1,,男，74歲，房顫發(fā)生在正常竇性心律時(shí)不典型房撲終止后出現(xiàn)竇停搏和結(jié)性逸搏心律,IIIIII,7.7 秒,Af,Af,III,20,女，65歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴顯著竇緩,比較特殊的心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)2,IIIIII,Af,bradycardia,IIIIII,,21,女，

7、64歲，房顫終止后單純出現(xiàn)竇性停搏，隨后穩(wěn)定竇律立刻恢復(fù),比較特殊的心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)3,IIIIII,Af,Af,SR,SR,IIIIII,,22,圖女，44歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴復(fù)發(fā)性房顫,比較特殊的心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)4,,M1M2M3,女，64歲，無房顫發(fā)作時(shí)竇房結(jié)變時(shí)功能正常,6.5秒,M1M2M3,AF,100bpm,60bpm,23,女，48歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴復(fù)發(fā)性房顫,IIIIII,Af

8、,Af,Af,Af,比較特殊的心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)5,IIIIII,,24,兩種選擇,最“安全”的選擇植入起搏器，藥物治療或消融治療快速心律失常最“理想”的治療治療快速心律失常，依據(jù)穩(wěn)定竇性心律后的情況決定是否起搏治療,25,,P,P,P,P,P,P,,,,,,,,,,26,任何解剖部位的三度和嚴(yán)重二度房室阻滯患者，以下情況必須植入永久性起搏器1）出現(xiàn)有癥狀（包括心衰）的心動(dòng)過緩或房室阻滯導(dǎo)致的室性心律失?；蚺R床治療必須用

9、藥導(dǎo)致有癥狀時(shí)2）清醒時(shí)，竇律下無癥狀，記錄到≥3s的心搏暫停，或＜40次/分的逸搏心律，或房室結(jié)水平以下的逸搏心律3）伴有無癥狀的房顫和心動(dòng)過緩時(shí)，至少有一次心臟停搏時(shí)間≥5s4）房室結(jié)消融后患者5）心臟外科手術(shù)后，沒有恢復(fù)的希望6）神經(jīng)肌肉病如肌強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，有或沒有相關(guān)癥狀,心臟起搏治療適應(yīng)癥推薦 2019年ACC/AHA/HRS 心臟節(jié)律異常裝置治療指南,2

10、7,,以下情況不應(yīng)植入永久性起搏器：1）房室傳導(dǎo)正常的一過性房室阻滯2）孤立性左前分支傳導(dǎo)阻滯伴有一過性房室阻滯3）新發(fā)現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯，沒有房室阻滯證據(jù)4）無癥狀持續(xù)性一度房室阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯,28,誰來制定適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)？,美國：ACC/AHA/NASPE（美國心血管學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)/北美起搏和電生理學(xué)會(huì)）中國：CASPE－中國心臟起搏與電生理學(xué)會(huì)歐洲：ESC－歐洲心臟病學(xué)會(huì),29,起搏

11、器植入后的療效,生存率%,壽命線種類,有起搏治療適應(yīng)證、而未予起搏治療的完全性房室傳導(dǎo)阻滯病人，一年死亡率50-60%!,30,快速心律失常,31,醫(yī)生需要考慮的問題,室上性？室性？有無基礎(chǔ)心臟疾??？有無循環(huán)干擾？有無致命風(fēng)險(xiǎn)？可能的臨床過程？是否需要立即處理？對(duì)藥物治療的可能反應(yīng)？…,32,可以提供的處理,指導(dǎo)藥物基礎(chǔ)疾病的藥物抗心律失常藥物有創(chuàng)治療消融治療ICD,33,抗心律失常藥的負(fù)性肌力作用

12、,抑制電壓依賴性的鈣通道,,抑制傳導(dǎo)，使房室、室間和室內(nèi)收縮失同步,34,心律失常抑制試驗(yàn)Cardiac Arrythmia Suppression Trial,————————————————— 氟(英)卡胺 安慰劑 (n=730） (n=725)

13、 __________________________________ 平均治療天 293 300 心律失常死亡 33 (4.5%) 9(1.2%) 總死亡 56（7.7%） 22 (3.0%) _____________________________,

14、Dr. Wyse,陳舊性心肌梗死+頻發(fā)室搏（?30次/h）陳舊心梗合并EF?0.35和nsVT，5年死亡率高達(dá)50%,N Engl J Med 1991; 324:781,35,,心臟驟停,AAD,心衰,,,抗心律失常藥死亡率增加的原因,負(fù)性肌力作用,致心律失常作用,36,59歲，男，發(fā)熱、腹痛、黃疸3天 血壓增高12年B超：膽總管結(jié)石梗阻處理：ERCP，膽管引流，擇期取石結(jié)果：腹痛緩解，發(fā)熱黃疸消退。3天后出現(xiàn)室速伴暈厥，給

15、予可達(dá)龍: 150mgIV+150mgIV +600mg VD反復(fù)室速，24h內(nèi)進(jìn)行電復(fù)律19次?心源性休克死亡,一級(jí)甲等醫(yī)療事故？,37,負(fù)責(zé)任的心內(nèi)科醫(yī)生---,不是能開抗心律失常藥,而是能告訴病人不必服用抗心律失常藥,38,增加藥物誘發(fā)TdP的因素,低血鉀心動(dòng)過緩心室缺血\肥厚\衰竭大劑量代謝抑制房顫,女性HERG基因突變,39,,既要以離子通道為靶點(diǎn)，又要與病因治療并重 抗心律失常作用強(qiáng)而廣譜 致心律失常作用

16、及心外副作用小 負(fù)性肌力作用弱 有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù),理想AAD的特點(diǎn),40,,多離子通道,非離子通道,通過改善病因和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)抑制心律失常，減少死亡率。如β阻滯劑、 ACEI、 ARB、他汀,對(duì)心臟Na、K、Ca等多個(gè)通道有不同程度調(diào)控作用；使失調(diào)離子通道功能恢復(fù)平衡，致心律失常作用弱,理想AAD的特點(diǎn),41,非藥物治療適應(yīng)什么病人,消融治療,幾乎適用于所有類型的快速心律失常室上速、房撲、房速、房顫、室速、室顫,,42,,方法成

17、熟、效果理想方法成熟，效果比較滿意方法成熟，有一定的效果方法在不斷進(jìn)展中…,43,醫(yī)生需要對(duì)病人進(jìn)行治療與指導(dǎo)建議,收集基本資料確立基本診斷進(jìn)行必要的緊急或臨時(shí)治療不進(jìn)行無意義的治療正確的指導(dǎo)與建議進(jìn)一步治療,44,ICD的適應(yīng)癥 2019年ACC/AHA/HRS 心臟節(jié)律異常裝置治療指南,以下6種情況為植入ICDⅠ類適應(yīng)癥有器質(zhì)性心臟病者無論血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定有自發(fā)持續(xù)性VT有暈厥史患者電生理檢查明確誘

18、發(fā)有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VT或VF心肌梗死40天后，左室射血分?jǐn)?shù)≤35%，NYHA II 或III級(jí)非缺血性擴(kuò)張性心肌病，左室射血分?jǐn)?shù)≤35%, NYHA II 或III級(jí)心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40天后， 左室射血分?jǐn)?shù)≤30%, NYHA I級(jí)心肌梗死后，左室射血分?jǐn)?shù)≤40%，非持續(xù)性VT或電生理檢查誘發(fā)出VF或持續(xù)性VT,45,房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證和禁忌證---中國專家共識(shí)2019年,指南中將導(dǎo)管消融定位于二

19、線治療，但對(duì)部分病例經(jīng)導(dǎo)管消融可作為一線治療。導(dǎo)管消融的禁忌證較少，僅左房/左心耳血栓是絕對(duì)禁忌證建議對(duì)于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療對(duì)于病史較短、藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為首選治療對(duì)于病史較長、伴有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的措施之一執(zhí)行上述建議時(shí)，需充分考慮到術(shù)者及所在中心的經(jīng)驗(yàn)、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力,46,維持竇性心律,冠心病,氟

20、卡胺、心律平索它洛爾,無或伴輕度心臟病,多菲利特索它洛爾,,高血壓,心衰,胺碘酮多菲利特,導(dǎo)管消融,胺碘酮多菲利特,顯著左室肥厚,有,無,氟卡胺、心律平索它洛爾,胺碘酮多菲利特,導(dǎo)管消融,導(dǎo)管消融,胺碘酮,胺碘酮,導(dǎo)管消融,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,導(dǎo)管消融,導(dǎo)管消融在維持竇律方面獲得了與胺碘酮幾近同等的地位,ACC/AHA/ESC 2019 Guidelines for

21、 AF,47,,初發(fā)性房 顫,其他病因診斷+治療,轉(zhuǎn)律失敗,房顫自動(dòng)轉(zhuǎn)律,排除SND/WPW/AVNRT,藥物或電復(fù)律,,,維持竇律,,,,房顫復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)因素評(píng)價(jià)與抗凝,永久性房顫,持續(xù)性房顫,陣發(fā)性房顫,環(huán)PV電隔離+CFAE/消融+線,LA增大/伴器質(zhì)性心臟病,,,,,,,,,,,,,,,,環(huán)PV電隔離+其他觸發(fā)灶消融,,,,,,,,,+,-,伴心外科治療疾病,,外科術(shù)中消融/MAZE,,,,右峽部消融,,,,,,,,,,目前

22、最佳適應(yīng)癥—藥物無效，癥狀明顯的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫（<5年？）,48,小 結(jié),正確的診斷確定病因判斷安全性進(jìn)行必要的臨時(shí)或緊急治療明確下一步治療藥物治療在很多情況下是臨時(shí)性的治療目前對(duì)多數(shù)的心律失常的治療有很大的進(jìn)展,49,感謝參與，并歡迎參加,-6月，全國心血管病年會(huì)-8月，國際心力衰竭論壇-10月，全國心電學(xué)論壇· 大連 · 2009,docin/sanshengshiyu