緩慢心律失常及起搏治療

1、緩慢心律失常及起搏治療德陽(yáng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科 周方明,竇性心動(dòng)過(guò)緩—病因,生理性：常見(jiàn)于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸，電解質(zhì)紊亂心臟因素：病竇藥物因素,特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊,竇性心動(dòng)過(guò)緩（sinus bradycardia）,特征： 在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無(wú)P波(常>2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成或成一定

2、倍數(shù)關(guān)系,竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯,SSS—心電圖特征,持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分）、竇性停搏、竇房阻滯常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯慢—快綜合征,房室傳導(dǎo)阻滯（A-V block）,房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙。可發(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支,特征:P-R間期超過(guò)正常最高值(正常P-R間期的長(zhǎng)短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒,,Ⅰ度AVB,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,特征: P-R間

3、期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常,特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常,,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯,緩慢性心律失常的治療,藥物治療：阿托品、異丙腎上腺素、

4、腎上腺素、多巴胺起搏治療：癥狀明顯、心室率顯著緩慢，伴明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的心動(dòng)過(guò)緩,起搏器治療指征,,,,,,,,,脈沖發(fā)生器電源或電池電極和導(dǎo)線(xiàn)陰極（負(fù)電極）陽(yáng)極（正電極）人體組織,脈沖發(fā)生器,電極,,陽(yáng)極,,陰極,起搏系統(tǒng)各部分與人體組織結(jié)合形成一個(gè)完整的電路,,,,VVI(R),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,V,V,V,,,DDD(R),三腔起搏器（CRTD/P）,不同部位起搏心電圖

5、,1、右室: 右室心尖---電軸左偏 + LBBB 右室流出道---電軸不偏或右偏 + LBBB2、左室：RBBB,,,,,,,,,,,一、傳統(tǒng)適應(yīng)證— 過(guò)緩性心律失常,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房室傳導(dǎo)阻滯,,,,,,(一)病態(tài)竇房結(jié)綜合征,竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏竇房阻滯慢快綜合癥變時(shí)性功能不全,,

6、,,,,,竇房結(jié)功能不全--變時(shí)性功能不全,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,最大,靜止,心率,時(shí)間,開(kāi)始活動(dòng),停止活動(dòng),快,不穩(wěn),慢,,,,(二)、房室阻滯,部位房室結(jié)希氏束雙側(cè)束支程度IIIIII,,,,,,,,病變部位在房室結(jié)常表現(xiàn)為I度和II度I型阻滯 逸搏QRS波一般為窄的易受自主神經(jīng)影響阿托品可改善,房室阻滯(1)--房室結(jié)阻滯,平時(shí)無(wú)癥狀、間歇性房室阻滯--完全性正常心電圖或輕度P-R延長(zhǎng)

7、逸搏心律心室為窄QRS波希氏束電圖(HBE)作最終診斷代表心肌有病變需起搏治療,房室阻滯(2)--希氏束內(nèi)阻滯,束支阻滯分支阻滯束支+分支阻滯室內(nèi)彌漫性阻滯,房室阻滯(2)--束支內(nèi)阻滯,右束支阻滯,,左束支阻滯,,交替束支阻滯束支阻滯I度AVB電軸左/右偏,,室內(nèi)三支阻滯,,,,,,,,,暈厥或暈厥前癥狀頭暈、黑蒙充血性心力衰竭精神混亂心悸氣短活動(dòng)受限,心動(dòng)過(guò)緩癥狀,二、心臟起搏適應(yīng)證,,,,,起搏器適

8、應(yīng)證分類(lèi),I類(lèi)適應(yīng)證 有證據(jù)表明和/或一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II類(lèi)適應(yīng)證 使用永久性起搏器有用性及有效性但對(duì)是否有必要植入尚有意見(jiàn)分歧IIa 類(lèi)： 證據(jù)/意見(jiàn)的偏向有用/ 有效IIb 類(lèi)： 還不能由證據(jù)/ 意見(jiàn)明確說(shuō)明有用/有效 III類(lèi)適應(yīng)證 --有證據(jù)表明和/或一致認(rèn)為植入起搏器對(duì)病人無(wú)利、無(wú)效甚至有害。,,,,,起搏器適應(yīng)證分類(lèi),支持當(dāng)前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C

9、 三級(jí)：級(jí)別 A: 從含有大數(shù)量個(gè)體的多次隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)級(jí)別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級(jí)別 C: 專(zhuān)家的意見(jiàn)(經(jīng)驗(yàn))一致是建議的主要來(lái)源,,,,,,竇房結(jié)功能障礙,I 類(lèi)適應(yīng)證竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的證據(jù)有癥狀變時(shí)性功能不全I(xiàn)I 類(lèi)適應(yīng)證IIa類(lèi)：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率< 40 bp

10、m，但癥狀和心動(dòng)過(guò)緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb 類(lèi)：心率經(jīng)常 < 40 bpm(原為30, C)，病人于清醒時(shí)有輕微癥狀,,診斷明確有相關(guān)癥狀,,,,,,竇房結(jié)功能障礙,III類(lèi)適應(yīng)證無(wú)癥狀竇房結(jié)功能不全, 包括長(zhǎng)期用藥引起的心動(dòng)過(guò)緩(HR<40bpm)竇房結(jié)功能不全, 但癥狀與心動(dòng)過(guò)緩無(wú)關(guān)非必需用藥引起的竇房結(jié)功能不全,診斷不肯定、無(wú)相關(guān)癥狀,,,I 類(lèi)適應(yīng)癥II

11、Iº 房室和高度阻滯，阻滯在任何水平、并伴有：有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩（包括心衰癥狀并與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān), C）因心律失?；蚱渌闆r需用藥而導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩有證明的心搏停止 > 3 秒, 清醒時(shí)逸搏頻率 < 40 bpm ，無(wú)癥狀的病人房室交界處射頻消融阻斷后手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能恢復(fù)神經(jīng)肌源性疾病，無(wú)論是否有癥狀(B)IIº 房室傳導(dǎo)阻滯，不論阻滯的類(lèi)型和位置，只要有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩,,,房室阻滯 -- 適

12、應(yīng)證,,,,,,,,,房室阻滯 -- 適應(yīng)證,II 類(lèi)適應(yīng)癥IIa類(lèi)：無(wú)癥狀的III ºAVB，心室頻率> 40 bpm, 尤其伴有心臟擴(kuò)大和左心功能不全(B, C)無(wú)癥狀的 IIº II 型AVB，窄QRS波(若QRS波寬升為I類(lèi), B) 無(wú)癥狀的 IIº I 型房室傳導(dǎo)阻滯，順帶電生理檢查發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)(B) Iº 或II º AVB，有起搏器綜

13、合征的癥狀，用臨時(shí)的房室起搏時(shí)癥狀減輕(B),,,,,,,,,,房室阻滯 -- 適應(yīng)證,II 類(lèi)適應(yīng)癥IIb 類(lèi)： 顯著的Iº 房室傳導(dǎo)阻滯 PR > 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時(shí)可使血液動(dòng)力學(xué)改善(C)神經(jīng)肌源性疾病伴I º甚至任何程度的AVB, 無(wú)論癥狀如何(B),,,,,,房室阻滯 -- 適應(yīng)證,III類(lèi)適應(yīng)癥無(wú)癥狀的 Iº AVB (B)在希氏束以上的無(wú)癥狀的

14、IIº I 型AVB(C)房室傳導(dǎo)阻滯有望消退并不太可能復(fù)發(fā)（例如藥物中毒、急性心肌病變或在無(wú)癥狀睡眠呼吸暫停綜合征）(B),,,,,,雙束支和三束支阻滯（慢性）-- 適應(yīng)證,,I 類(lèi)適應(yīng)證間歇 IIIº 房室阻滯(B)IIº II 型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II 類(lèi)適應(yīng)證IIa類(lèi)： 暈厥不能(證明)表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B)HV 間期延長(zhǎng)

15、 ( >100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B),,,,,,,,雙束支和三束支阻滯（慢性）-- 適應(yīng)證,,II 類(lèi)適應(yīng)證IIb類(lèi)： (新加)神經(jīng)肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滯, 無(wú)論是否有癥狀(C)III類(lèi)適應(yīng)證分支阻滯無(wú)癥狀也沒(méi)有房室傳導(dǎo)阻滯(B)分支阻滯伴有 Iº 房室傳導(dǎo)阻滯但無(wú)癥狀(B),,心臟抑制型,混合型,血管抑制型,,按壓頸動(dòng)脈竇,竇性停搏>3秒,收縮壓下降&

16、gt;50mmHg,,,,,起搏器適應(yīng)證,,,,,,,頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征,,,,,,頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥-- 適應(yīng)證,,I類(lèi)適應(yīng)證由于頸動(dòng)脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動(dòng)脈竇按壓引起心室停搏>3秒(C)II類(lèi)適應(yīng)證IIa反復(fù)暈厥無(wú)明確促發(fā)因素, 但有過(guò)敏心臟抑制反應(yīng)(C)不明原因暈厥, 電生理?yè)觳楦]房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗(yàn)