無需治療的心律失常

1、,,,認識無需治療的心律失常,心內(nèi)科 羅艷,,如果把竇性心律失常計算在內(nèi)，則心律失常的發(fā)生率為100％，也就是說心律失常人皆有之，只是發(fā)生的年齡、時間、種類、持續(xù)時間、伴發(fā)癥狀的輕重等不同而已。曾經(jīng)有人對一般人群連續(xù)監(jiān)測7天的心電圖，半數(shù)左右記錄到室早、房早、房速、房顫等各種各樣的心律失常。,心律失常一定要治療？？,但需要強調(diào)的是，有心律失常，并不意味著一定要治療，其實有很多的心律失常真的并不需要積極治療。由于抗心律失常藥物應(yīng)

2、用后，也可能使原有的心律失常加重，甚至導(dǎo)致新的心律失常出現(xiàn)，因此，能夠分辨哪些心律失常不需要治療顯得尤為重要。,4,,,,,,,1.心率的快慢,2.心律失常持續(xù)的時間,3.房室分離,4.心臟結(jié)構(gòu)與功能是否正常,,,一般來說，包括以下幾個方面,,,,,,,,,,,,對于心功能正常的人來說,心率在40~160bpm的范圍內(nèi)都能基本維持人體代謝的基礎(chǔ)需要,血流動力學(xué)影響,進行長時程監(jiān)測，晝夜及全天的平均心率水平是最關(guān)鍵的指標(biāo),平均心率,而低于

3、40bpm或高于160bpm的心率將引起明顯的血流動力學(xué)影響和臨床癥狀，并使心血管事件的發(fā)生率增高,有無長時間的心臟停搏也非常重要,1.心率的快慢,心率與心臟不良事件發(fā)生率U形曲線,如圖,,2.心律失常持續(xù)的時間,持續(xù)的心動過速最終可能會引發(fā)心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡,,,,,心律失常發(fā)生時如果存在房室分離，則對人體的影響明顯較大，可以從心電圖上判斷是否存在房室分離,3.房室分離：,,心律失常與器質(zhì)性心臟病對患者的影響既各自獨立、

4、又相互關(guān)聯(lián)，進而產(chǎn)生兩者的疊加作用,對心律失常的患者，進行超聲心動圖檢查以了解心臟的結(jié)構(gòu)與功能至關(guān)重要,同一種心律失常，伴或不伴器質(zhì)性心臟病能產(chǎn)生顯著不同的影響,,4.心臟結(jié)構(gòu)與功能是否正常：,不需要治療的心律失?？煞譃橐韵氯N類型：,,,,,,,,,,,,,,,1.對人體危害較小的心律失常,發(fā)作次數(shù)少（可以間歇幾年發(fā)生一次）、持續(xù)時間短（每次發(fā)作持續(xù)幾秒或幾分鐘便自行恢復(fù)）、雖持續(xù)存在但對血流動力學(xué)影響小（心律失常可持續(xù)存在幾年、甚

5、至幾十年，但心臟的形態(tài)與功能未受任何影響）,2.功能性心律失常,自律性異常引起的心律失常多為功能性改變，活動時心律失常反而減少或減輕，屬于可逆病變，一般無需積極治療,3.心律失常已無逆轉(zhuǎn)可能,心律失常多已固定而不可逆，對其再做進一步治療已無更多意義，例如房內(nèi)阻滯、房間阻滯、左或右束支阻滯、一度房室阻滯等,,以下列出幾種常見的不需治療的心律失常,,如病人無癥狀，一般性的竇性心動過緩、竇性心動過速、竇性心律失常、竇房結(jié)游走心律等無需積極治

6、療,1、無癥狀性的竇性心律失常：,,②對于器質(zhì)性心臟病變引起的早搏，如無明顯癥狀，對血流動力學(xué)無明顯影響且聯(lián)律間期又不短時，也毋需積極治療,①如無明確病因，心臟結(jié)構(gòu)與功能均無明顯異常，越活動越減少或減輕者，很可能為功能性早搏，即使頻發(fā)呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，也可僅定期隨訪而不用抗心律失常藥物治療，但應(yīng)做好解釋工作、消除患者顧慮,2、無癥狀或癥狀輕微的各種早搏：,3、偶發(fā)、短陣的快速性室上性心律失常,,,,,,,,,,,,當(dāng)各種快速室上性心律失

7、常僅偶然發(fā)生（幾個月或幾年發(fā)生一次），或發(fā)作持續(xù)時間很短（幾秒或幾分鐘），而又不伴明顯癥狀及無器質(zhì)性心臟病時，則不需服用抗心律失常藥物做預(yù)防性治療,這類心律失常包括偶發(fā)、短陣的室上速、房撲、房顫等,,一般來說，各種逸搏或逸搏心律多數(shù)屬于代償性、生理性的心律失常，不需做針對性治療,4、逸搏性心律：,,,,,并,行,心,律,僅部分患者伴有器質(zhì)性心臟病,并行心律多發(fā)生在非器質(zhì)性心臟病患者,但其本身頑固常使治療難以奏效，一般不做針對性藥物治療,

8、并行收縮和并行心律多不引起血液動力學(xué)改變,5、并行心律：,,,,,,,,,,,一度、二度Ⅰ型房室阻滯屬于輕度房室阻滯，而二度Ⅰ型房室阻滯又多為生理性，尤其發(fā)生在夜間或睡眠時，因其不影響心輸出量而不需積極治療,其他類型的阻滯包括房內(nèi)阻滯、房間阻滯、室內(nèi)阻滯、左或右束支阻滯等，這些阻滯本身無特殊藥物治療或已形成不可逆損害，故不做針對性治療,伴有活動病變者，例如心肌感染或心肌缺血引起時，也只對病因進行治療,經(jīng)對因治療后傳導(dǎo)阻滯仍不恢復(fù)者，可定

9、期隨訪不再治療,6、輕度傳導(dǎo)阻滯：,,,很多心律失?？梢圆环e極治療，但不等于對之置若罔聞,,,,,因為同一種心律失常可能存在明顯的個體差異,有些心律失常對人體的危害有累積效應(yīng)，隨著發(fā)病時間的延長可從無影響到出現(xiàn)有明顯的影響,,,例如 二度Ⅰ型房室阻滯,隨訪觀察幾年后當(dāng)其發(fā)展為二度Ⅱ型房室阻滯、高度房室阻滯、幾乎完全性房室阻滯時則需要植入起搏器治療,因此，心律失常暫不治療并不意味著可以掉以輕心，而要充分重視、密切監(jiān)測。,心律失常也可能在

10、不斷發(fā)展之中,,,,,,,,,動態(tài)心電圖,01,02,超聲心動圖,一旦患者心臟出現(xiàn)擴大或心功能下降，排除了其他影響因素后，應(yīng)診斷患者已發(fā)生了心律失常性心肌病，并積積給予相應(yīng)的有效的治療！,動態(tài)心電圖檢查能評估一年中心律失常有無進展與變化,超聲心動圖則能評估心律失常對心臟的形態(tài)與功能有無進一步損害,心律失常的監(jiān)測,,,,,抗心律失常藥物在有效治療同時卻明顯增加死亡率,其后，對心律失常藥物治療適應(yīng)證的選擇趨向更加嚴格和保守,心律失常伴發(fā)