妊娠期心律失常的治療

1、妊娠期心律失常的治療妊娠期心律失常的治療國際心血管病雜志20130909分享作者：孔令云作者：孔令云郭繼鴻郭繼鴻作者單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心作者單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心隨著女性妊娠年齡的增大，高血壓、肥胖等心血管病危險(xiǎn)因素的增加，妊娠期心律失常的發(fā)病率逐年增加。原有心律失常的患者病情在妊娠期也常有進(jìn)展，危及母體和胎兒的生命安全。幾乎所有的抗心律失常藥都可通過胎盤，有潛在的影響胎兒發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要合理評(píng)估心律失常及抗心律

2、失常藥物的風(fēng)險(xiǎn)，給予患者及時(shí)、適度、安全、有效的治療。一、妊娠期心電圖生理性改變一、妊娠期心電圖生理性改變?cè)谌焉锲陔S著子宮增大、腹壓增加、橫隔上移，心臟逐漸逐漸變?yōu)闄M位。孕6周開始血容量逐漸增加伴外周血管阻力下降，導(dǎo)致心搏出量和心輸出量增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)。妊娠早中期心電圖與非妊娠期大致相似。隨心臟橫向轉(zhuǎn)位，體表心電圖額面電軸可左偏15?20。交感神經(jīng)活性增強(qiáng)使孕婦基礎(chǔ)心率偏快，生理性竇性心動(dòng)過速常見，部

3、分孕婦可出現(xiàn)心室高電壓。其他如一過性ST段和T波改變，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置等也可見于妊娠期。盡管心電圖有上述改變，但是孕婦通常無任何癥狀，妊娠結(jié)束后心電圖可逐漸恢復(fù)正常。二、妊娠期心律失常二、妊娠期心律失常心律失常是重要的妊娠合并癥，國外研究顯示心血管疾病是導(dǎo)致妊娠期死亡最主要的病因，大約有0.2%?4%的妊娠合并有心血管疾病，其中不到1%為心律失常，最常見的竇性心動(dòng)過速。國內(nèi)先后于1989—1995年和1996

4、—2000年對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行的死亡監(jiān)測(cè)顯示，心血管病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡僅次于產(chǎn)后出血，但未進(jìn)一步報(bào)道相關(guān)心血管疾病的構(gòu)成。三、妊娠期抗心律失常藥物的分類三、妊娠期抗心律失常藥物的分類美國食品藥品監(jiān)督管理局按對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)將妊娠期心血管病用藥分為5類。A類：整個(gè)妊娠期對(duì)胎兒的影響很小，可安全用于孕婦，目前尚無可劃入A類的藥物。B類：動(dòng)物研究沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有不良作用，但無孕婦的對(duì)照研究證實(shí)；或動(dòng)物生殖研究發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)胎兒有不良作用，但臨床對(duì)照研究未證

5、實(shí)對(duì)孕婦有不良反應(yīng)。這類藥物可用于妊娠期，目前僅包括索他洛爾。C類：動(dòng)物研究顯示藥物對(duì)胎兒有不良作用，但沒有孕婦的對(duì)照研究證實(shí)，或目前尚缺乏孕婦和動(dòng)物的相關(guān)研究。只有在對(duì)孕婦的益處確實(shí)大于對(duì)胎兒的危害后方可應(yīng)用。大多數(shù)抗心律失常藥物，包括腺苷、普羅帕酮、比索洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、地爾硫卓、維拉帕米、硝苯地平和地高辛都為C類?？鼓委熆鼓委煼繐浠蚍款潖?fù)律前都要給予抗凝治療和（或)經(jīng)食管超聲排除左心房血栓。48h以內(nèi)且沒有血

6、栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的房顫，可在復(fù)律前給予靜脈肝素或治療量低分子肝素。持續(xù)時(shí)間超過48h或時(shí)間不明的房撲或房顫，必須在擇期復(fù)律前3周給予抗凝治療。復(fù)律后是否繼續(xù)抗凝主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，而不是房顫發(fā)作的頻率或持續(xù)時(shí)間。瓣膜性房顫及體循環(huán)血栓栓塞史為抗凝的絕對(duì)指征，非瓣膜性房顫發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)可參考CHADS2積分和CHA2DS2V積分評(píng)估。孤立性房顫發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較低，妊娠期或妊娠期以后都不需要抗栓治療?？鼓幬锏倪x擇需結(jié)合妊娠

7、時(shí)期：推薦維生素K拮抗劑從第4個(gè)月開始用，一直用到預(yù)產(chǎn)期前1個(gè)月。妊娠的頭3個(gè)月和最后1個(gè)月給予按體重調(diào)整的治療量低分子肝素。卒中高?；颊邌温?lián)或雙聯(lián)抗血小板的效果都不及華法林。心室率控制心室率控制可以用房室結(jié)阻滯藥物如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和地高辛控制心率。首選β受體阻滯劑，地高辛也可以應(yīng)用，但對(duì)運(yùn)動(dòng)后心率的控制不佳。妊娠期地高辛與血清免疫成分的相互作用，因此地高辛的血藥濃度并不可靠。維拉帕米僅作為次選藥物。心率控制后癥

8、狀仍嚴(yán)重者可以考慮給予預(yù)防性抗心律失常藥物，氟卡胺和普羅帕酮應(yīng)和房室結(jié)阻滯劑聯(lián)用。目前不推薦將決奈達(dá)隆用于妊娠期。節(jié)律控制節(jié)律控制靜脈注射伊布利特或氟卡胺通常對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)這類心律失常有效，但妊娠期用藥經(jīng)驗(yàn)有限。普羅帕酮和新的Ⅲ類抗心律失常藥物維納卡蘭在妊娠期的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)更少，因此僅在嘗試復(fù)律的其他治療失敗以后才考慮。胺碘酮的不良反應(yīng)較多，如母體甲狀腺、肝臟功能異常、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、胎兒早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩等，僅在患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，其他藥物或電

9、復(fù)律均無效時(shí)才考慮應(yīng)用。3、室性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速妊娠前即有癥狀的室性心動(dòng)過速建議在妊娠前接受導(dǎo)管消融治療，妊娠期選擇終止還是繼續(xù)藥物治療需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可先給予藥物治療，推薦應(yīng)用普魯卡因胺。利多卡因尚無致畸的報(bào)道，但可能引起胎盤灌注降低、胎兒肌張力減低等不良反應(yīng)。QT延長引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速可應(yīng)用硫酸鎂（1?2g靜推1?2min)。特發(fā)性右室左室流出道型VT者可用維拉帕米。癥狀嚴(yán)重或

10、血流動(dòng)力學(xué)紊亂者需即刻電復(fù)律，直流電復(fù)律50?100J一次，無效時(shí)可給予100?360J；即使是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速，及時(shí)用藥物或電復(fù)律也是可取的。僅在其他治療無效時(shí)才考慮胺碘酮。4、緩慢性心律失常、緩慢性心律失常無基礎(chǔ)心臟病的孕婦出現(xiàn)緩慢性心律失?；騻鲗?dǎo)障礙預(yù)后通常良好。有結(jié)構(gòu)性心臟病的孕婦，由于妊娠期需要較高的心輸出量，患者可能出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀加重。癥狀持續(xù)者可給予臨時(shí)起搏支持。部分竇性心動(dòng)過緩是妊娠期平臥位低血壓綜合