心律失常藥物治療進展

1、抗心律失常藥物治療進展,福建省南平市第一醫(yī)院葉家城,抗心律失常藥物總體評價,抗心律失常藥物基本不能降低總體死亡率,不能根治心律失常抗心律失常藥物治療整體關注度下降快速性心律失常急性發(fā)作期的藥物治療仍然重要藥物治療重點在房顫及惡性室性心律失常方面,心律失常藥物治療,要考慮的問題：哪一種心律失常？是否存在誘發(fā)因素？是否伴有器質性心臟病、是否存在心肌缺血或心功能不全？基礎傳導功能狀態(tài)？既往轉復情況？,抗心律失常藥物治療,寬QR

2、S心動過速室性心動過速室顫或無脈搏室性心動過速房顫/房撲,寬QRS心動過速鑒別診斷,室房分離,QRS波群一致性,電軸極度右偏,AVR單導聯(lián)鑒別診斷流程,AVR單導聯(lián)鑒別診斷流程,Vi心室初始除極；Vt心室終末除極室上速伴束支阻滯：Vi/Vt>1室速Vt值大：Vi/Vt<1,寬QRS心動過速的鑒別診斷,體表心電圖最簡便實用，但有局限性，不能就圖論圖，需結合病史、體檢在電生理檢查時，有80％寬QRS心動過速為VT診

3、斷不清時按照室性心動過速處理,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速,診斷不清的整齊的寬QRS心動過速 ——可以考慮直接同步電復律，也可用抗心律失常藥 ——藥物首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。不用利多卡因,抗心律失常藥物治療,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速室性心動過速室顫或無脈搏室性心動過速房顫/房撲,室性心動過速（VT)的治療,評價：1、血液動力學是否穩(wěn)定2、有無器質性心臟病及心功能不全3、室速

4、的形態(tài)及QT間期,持續(xù)性單形性室性心動過速,IIa類:血液動力學不穩(wěn)定的持續(xù)單形VT ，如電轉復效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級別：C）IIb 類:穩(wěn)定持續(xù)單形VT ，特別是與急性心肌缺血或梗死相關的，可首先靜脈給予利多可因（證據(jù)級別：C） III 類不明原因的寬QRS 波心動過速，特別是心功能不全者，避免使用鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓（證據(jù)級別：C） ACC/AHA/ESC 2006

5、 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,復發(fā)性單形性室性心動過速,IIa類:冠心病或特發(fā)性復發(fā)性單形性室速，建議靜脈給予胺碘酮、β受體阻滯劑、普魯卡因胺（緩脈靈或索他洛爾在歐洲）（證據(jù)級別：C）IIb 類:穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關的，可首先靜脈給予利多

6、可因（證據(jù)級別：C）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With entricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,多形性室速,一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?，應按室顫進行心肺復蘇處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長 ——伴QT延長者為扭轉性室速 ——不伴有QT延長者為多形性室速 —

7、—室速圖形不是診斷扭轉性室速的根據(jù) ——扭轉性室速是一種特殊的PMVT二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,,,QT=400ms,,多形性室速（不伴QT延長）,伴QT延長多形性室速==尖端扭轉室速,急性心肌梗死導致的室速,,QT延長的原因,先天性QT延長綜合征 ——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長： ——有誘發(fā)因素 ——部分也與基因表達有關：hERG基因表達的抑制,獲得性長QT綜合征的原因,心源

8、性 心律失常（完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低體溫代謝性 酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性 腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病,藥源性QT延長可引起QT延長的藥物,http://www.qtdrugs.org,藥源性QT延長可引起Q

9、T延長的藥物,http://www.qtdrugs.org,尖端扭轉室速處理,停用一切可能延長QT的藥物及其它誘因（ I 類）詢問患者最近用藥的病史：窮追不舍審查患者現(xiàn)在正在使用的藥物 ——所有藥物都要問：是否有延長QT的作用 ——對不了解的藥物，需要查閱說明書要考慮藥物清除半衰期的作用：致長QT的作用可能很長考慮藥物與代謝因素的協(xié)同：如胺碘酮與低血鉀,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for

10、Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,

11、尖端扭轉室速處理,靜脈補鎂（IIa類，證據(jù)級別：B級）無論血鎂水平如何,均可補鎂終止TdP或改善電除顫效果，靜脈注射硫酸鎂1－2g＋5％GS10ml，IV/IO，5-20分注入，必要時可重復注射循環(huán)恢復后可1-2g＋5％GS50-100ml維持,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Pr

12、evetion of Sudden Cardiac Death,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,尖端扭轉室速處理,靜脈補鉀除非合并高血鉀，否則都應補鉀血鉀應補至4.5～5.0 mmol/L （IIb類，證據(jù)級別：C級

13、）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,尖端扭轉室速處理,提高心率臨時起搏：竇性心動過緩，高度或III度房室阻滯（I類推薦A級證據(jù)） ，或合并長間歇依賴，合并Tdp（IIa類推薦B級證據(jù)）臨時起搏，頻率超過70次/分，可

14、能需要110－120次/分連續(xù)起搏,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,尖端扭轉室速處理,提高心率在等待起搏的過程中，可以使用提高心率的藥物如阿托品，異丙腎上腺素。后者 不宜使用過久，一旦有起搏就停用長間歇依賴的Tdp

15、患者，如除外先天性LQTS，可臨時給予異丙腎上腺素（ IIa類，證據(jù)級別：Ｂ）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,尖端扭轉性室速處理,抗心律失常藥物對于LQTS 發(fā)作Tdp 的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（

16、IIb 類，證據(jù)級別: C）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,多形性室性心動過速,I 類：持續(xù)的多形性VT 伴血液動力學異常，推薦進行在適當鎮(zhèn)靜下給予直流電復律（證據(jù)級別：B） 復發(fā)的多形性VT，靜脈應用β阻滯劑有效

17、，尤其是可疑心肌缺血時（證據(jù)級別：B） 復發(fā)的多形性VT，在除外先天性或獲得性LQTS 所致的復極異常時，靜脈給予負荷量胺碘酮有效（證據(jù)級別：C） IIb類：多形性VT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關的患者，可給予靜脈利多卡因（證據(jù)級別： C）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Pr

18、evetion of SCD,LQTS： 避免誘發(fā)因素；推薦β受體阻滯劑有心臟驟停史，β受體阻滯劑+ICD交感神經(jīng)切除術LQTS靜脈應用利多卡因或口服美西律(Ⅱb） Brugada綜合征：有心臟驟停史置入ICD 電風暴可用異丙腎上腺素CPVT：首先推薦β受體阻滯劑； 無效者推薦聯(lián)合β受體阻滯劑+ICDSQTS：考慮置入ICD,遺傳性心律失常,抗心律失常藥物治療,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

19、室性心動過速室顫或無脈搏室性心動過速房顫/房撲,室顫/無脈搏的室速,2010CPR指南CPR和除顫在任何時候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對CPR的干擾藥物治療是第二位的，可改善短期復蘇成功率經(jīng)過2－3次除顫及一次腎上腺素或加壓素后仍不能轉復或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可考慮用抗心律失常藥改善電擊除顫效果－胺碘酮（首選）－利多卡因（未確定類）－鎂劑（扭轉性室速）,惡性室性心律失常急癥處理,胺碘酮β阻滯劑,胺碘酮

20、在惡性室性心律失常的應用,強調(diào)累積劑量,胺碘酮應用相關問題,脂溶性高、分布容積大—--需要一定的累積劑量即刻終止室速作用弱，主要用于預防復發(fā)有效劑量、起效時間存在個體差異用藥早期復發(fā)多由于蓄積劑量不夠,楊艷敏,朱俊,宋有城等 靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應用 中國心臟起搏與心電生理雜志 2001.10.25; 15(5): 298-300,《胺碘酮抗心律失常應用指南》2008,胺碘酮應用相關問題,合理劑量：療效與

21、不良反應均與劑量相關： --威脅生命心律失常--追求藥物的有效性 --非威脅生命心律失?！P注藥物的安全性不拘泥于公式化用藥,個體化劑量的調(diào)整有效控制心律失常又不出現(xiàn)明顯不良反應的劑量是合理劑量室性心律失常較房性心律失常劑量大急性期應用較大負荷量，縮短起效時間長期維持應用較小劑量，避免不良反應,胺碘酮的不良反應,急性期不良反應--低血壓--靜脈炎--肝損害--緩慢性心律失常,如何減少靜脈

22、胺碘酮不良反應,減少快速靜脈推注負荷量--延長靜脈推注負荷量時間--增加每分鐘的維持劑量減少血管刺激--外周靜脈套管針或中心靜脈--稀釋輸注濃度如何避免低血壓--減慢推注速度、適當擴容、血管活性藥避免低鉀、嚴重心動過緩、聯(lián)合應用延長QT藥物,β阻滯劑室性心律失常中的作用,總體上除β阻滯劑之外的抗心律失常藥物均不能作為控制室性心律失常和預防猝死主要治療方法無論是否合并心衰的各種心臟病，β阻滯劑均可抑制

23、室性心律失常，減少猝死 和總死亡率β阻滯劑具有雙重身份-改善心肌重構-心臟基質；有效抗心律失常作用-逆轉抗心律失常藥物的藥理作用,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of SCD,胺碘酮與β 阻滯劑,-兩者均重要-交互加量-非發(fā)作期增加β 阻滯劑量-發(fā)

24、作期增加胺碘酮劑量,β阻滯劑—中流砥柱胺碘酮---沖鋒陷陣,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速室性心動過速室顫或無脈搏室性心動過速房顫/房撲,抗心律失常藥物治療,房顫總體處理原則,室率控制---基本措施節(jié)律控制---選擇性措施抗栓治療---必要措施,急性期轉律的抗凝處理,無論房顫持續(xù)時間，轉律均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房顫，轉復前3周抗凝，轉復后，如無危險因素4周抗凝，有危險因素長期抗凝,2010ESC房顫指南,RC

25、T目的：比較地爾硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用方法：150例急性房顫, 室率>120次/分；隨機按照1：1：1分至三個組,Chung-Wah Siu, et al. Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with a

26、cute uncomplicated atrial fibrillation. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較,地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,胺碘酮急性期室率控制,靜脈胺碘酮室率控制通常需要1小時左右在心衰、AMI伴房顫的急性期

27、室率控制中可首選常用方法：靜脈負荷5mg/kg，1小時給入，靜脈維持50mg/h,-2010ESC房顫指南,洋地黃制劑控制室率,洋地黃起效時間>60min，達峰時間6h洋地黃對陣發(fā)性房顫心室率控制作用有限，控制運動狀態(tài)心室率效果不好洋地黃不作為快速房顫控制室率的一線藥物洋地黃僅用于心衰或左室功能不全以及那些活動很少、沒必要控制活動時心室率的患者,2012ESC房顫治療指南更新,對于輕微或無器質性心臟病患者，可靜脈應用氟卡尼

28、、普羅帕酮、伊布利特或維那卡蘭（vernakalant）進行藥物轉復； 陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者可以使用決奈達隆進行節(jié)律控制，但對于永久性房顫或中重度心衰患者禁用決奈達??； 導管消融的地位進一步升高。有癥狀的陣發(fā)房顫患者，經(jīng)藥物治療后復發(fā)者，推薦進行導管消融治療；陣發(fā)性房顫患者，若更愿意接受導管消融而非抗心律失常藥物治療時，可將導管消融作為一線治療；,ESC2012房顫治療指南,房顫快速復律的新藥--維納卡蘭,維納卡蘭是一種選擇性心房

29、離子通道混合性鈉／鉀通道阻滯劑，該藥起效迅速，50％的患者用藥90分鐘內(nèi)能快速復律，復律中位時間8-14分鐘，無嚴重室性心律失常并發(fā)癥，禁忌癥：低血壓（收縮壓＜100mmHg）；明顯心衰（NYHA心功能III-IV級）；近期急性冠脈綜合癥（440ms）。LVEF≤35％的患者應避免使用維納卡蘭 批準用于AF≤7天和心臟外科手術后AF≤3天的房顫快速復律。,伊布利特,新型的III類抗心律失常藥，抑制復極時K+ (IKr)外向電流，促進

30、平臺期緩慢Na＋內(nèi)流伊布利特能有效轉復房顫、房撲，優(yōu)于其他的抗心律失常藥物，而且對房撲的轉復率高于房顫。對電復律失敗的患者，應用伊布利特后再次復律成功率可達95％,決奈達?。╠ronedarone）,是一種新的Ⅲ類抗心律失常藥，其結構與胺碘酮相似，但不含碘。Athena等臨床試驗結果發(fā)現(xiàn)，對陣發(fā)性房顫，決奈達隆可降低首次心血管住院率和心血管死亡率，其抗房顫的作用弱于胺碘酮。該藥曾被認為是一種可以改善房顫遠期預后，具有良好應用前景的抗

31、心律失常藥物因藥物不良反應而提前終止的Pallas試驗發(fā)現(xiàn)，對永久性房顫，決奈達隆增加心血管死亡率及腦卒中和心力衰竭住院的風險，2012ESC指南指出中重度心衰患者不能使用，輕度心衰患者若有其他合適的選擇，則應避免使用,房顫的抗栓/抗凝管理,2012心房顫動抗凝治療中國專家共識,房顫的抗栓/抗凝管理,隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風險逐漸增高。若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應進行長期口服抗

32、凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治療，部分患者也可考慮應用口服抗凝藥治療。CHADS2評分為0分時一般無需抗凝治療。,2012心房顫動抗凝治療中國專家共識,新型口服抗凝劑,新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風險。，其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯以及直接Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。,達比加群酯,直接凝血酶抑制劑達比

33、加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效。達比加群酯為前體藥物，其活性形式是達比加群。達比加群酯治療過程中無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，但對于高齡（≥75歲）、腎功能減退、體質虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強監(jiān)測，以免引起嚴重出血事件,利伐沙班,利伐沙班對游離型和結合型Xa因子以及凝血酶原酶復合物均有強效的抑制作用，因而具有顯著的抗凝療效現(xiàn)有證據(jù)表明利伐沙班在預防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法