心律失常的藥物治療ppt課件

1、抗心律失常藥物治療建議,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病雜志委員會抗心律失常藥物治療專題組,,,專題組成員（按姓氏筆畫排序）,方 昕 任自文 朱 俊 孫瑞龍 吳 寧 陸再英 李 莉 胡大一 郭林妮 高潤霖 褚駿仁 戚文航 龔蘭生 黃 宛 黃德嘉 蔣文平,抗心律失常藥物分類、作用機(jī)制和用法,,藥物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎尼丁應(yīng)用已近百年60年代 利多卡因80

2、年代 普魯帕酮 氟卡尼90年代 CAST結(jié)果公布,抗心律失常藥物分類,Vanghan Williams分類西西里島分類,抗心律失常藥物分類,類別 作用通道 APD或 常用代表藥物 和受體 QT間期 Ia

3、 阻滯INa++ 延長+ 奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 Ib 阻滯I Na 縮短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic 阻滯INa+++ 不變

4、 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 Ⅱ 阻滯β1 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯β1、β2 不變 納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾 Ⅲ 阻滯Ikr

5、 延長+++ 多非利特、索他洛爾、（司美利特、 阿莫蘭特） 阻滯Ikr、Ito

6、 延長+++ 替地沙米、（氨巴利特） 阻滯Ikr激活I(lǐng)Na-S 延長+++ 伊布利特 阻滯Ikr、Iks 延長+++ 胺碘酮、azimilide

7、阻滯Ik，交感末梢 延長+++ 溴芐胺 排空去甲腎上腺素 Ⅳ 阻滯Ica-L 不變 維拉帕米、地爾硫卓 其他 開放IK 縮短++

8、 腺苷 阻滯M2 縮短++ 托品 阻滯Na/K泵 縮短++ 地高辛,抗心律失常藥物作用機(jī)制,,Ⅰ 類 藥 物,阻滯快納通道降低0相上升速率減慢心肌傳導(dǎo)，終止納通道依賴的折返,Ⅰ 類 藥 物 分 類,

9、Ⅰb結(jié)合/解離時間常數(shù)<1SⅠc ≥12SⅠa 介于兩者之間,Ⅰ 類 藥 物,與開放和失治狀態(tài)的通道親和力大特別敏感Ⅰc類易誘發(fā)致命性心律失常,Ⅱ 類 藥 物,阻滯β-腎上腺素能受體降低交感神經(jīng)效應(yīng)減輕由β-受體介導(dǎo)的心律失常,Ⅱ 類 藥 物,降低Ⅰca-L、起搏電流（Ⅰf）縮短病態(tài)心肌細(xì)胞復(fù)極時間降低復(fù)極離散度、提高致顫閾,Ⅲ 類 藥 物,基本為鉀通道阻滯劑延長心肌細(xì)胞動作電位時程延長復(fù)極時間

10、延長有效不應(yīng)期,Ⅲ 類 藥 物,選擇Ⅰk r阻滯劑 d-sotalol dofetilide sematilide almokaland心動過緩時的主要復(fù)極電流在心率減慢時作用最大逆使用依賴易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速,Ⅲ 類 藥 物,選擇性Iks阻滯劑 胺碘酮 azimilide使用依賴誘發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速的機(jī)率小胺碘酮是多通道阻滯劑,Ⅳ 類 藥 物,鈣通道阻滯劑阻滯心肌細(xì)胞 Ica-Lo Ic

11、a-L減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)對早后除極 晚后除極Ica-L參與的心律失常,Ⅳ 類 藥 物,常用藥 維拉帕米 地爾硫卓延長房室結(jié)ERP負(fù)性肌力較強(qiáng),抗心律失常藥物用法,,Ⅰ 類 藥 物,奎尼丁最早應(yīng)用Af、AF復(fù)律、竇律維持、室性心律失常不良反應(yīng)：奎尼丁暈厥、維持竇律時死亡率↑,Ⅰ 類 藥 物,普魯卡因胺室上性、室性心律失常治療WPW的Af+快速心率寬QRS心動過速,Ⅰ 類 藥 物,利多卡因僅用于室性心律

12、失常負(fù)荷量1mg/kg/3-5min iV維持量1-2mg/min1h最大量<200-300mg應(yīng)用24-48h后半衰期延長毒性反應(yīng),Ⅰ 類 藥 物,美西律起始劑量100-150mg 1次/8h有效濃度與毒性血濃度接近毒性反應(yīng)：NS 消化道反應(yīng),Ⅰ 類 藥 物,莫雷西嗪（moricizine）房性、室性心律失常劑量150mg、1次/8h副作用,Ⅰ 類 藥 物,普羅帕酮

13、室上性、室性心律失常口服：初始劑量 150mg 1次/8h 3-4天后 200mg 1次/8h 最大劑量 200mg 1次/6h靜注 1-2mg/kg 10mg/min 單次<140mg副作用：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、負(fù)性肌力,Ⅱ 類 藥 物,艾司洛爾（esmolol）Af、AF緊急控制心室率負(fù)荷量0.5mg/kg/1min

14、 iv 0.05mg/mg/min 靜滴4′5min無效重復(fù)負(fù)荷量 每重復(fù)一次，維持量增加0.05mg一般<0.2mg/kg/min連續(xù)靜滴<48h,其他β受體阻滯劑,控制AF、Af心室率減少房早、室早減少VT復(fù)發(fā)美托洛爾25mg 2次/d 普萘洛爾10mg 3次/d 阿替洛爾12.5-25mg 3次/d,Ⅲ 類 藥 物,胺碘酮室上性、室性心律失常用于器質(zhì)性心臟病心功

15、不全靜注負(fù)荷量150mg/10min 10-15min后可重復(fù)靜注維持量1-1.5mg/min/6h 24h<1.2g,Ⅲ 類 藥 物,索他洛爾口服劑量80-160mg 2次/d副作用與劑量有關(guān)：扭轉(zhuǎn)VT QTc≥0.55S停藥 竇緩、心衰不宜用,Ⅳ 類 藥 物,維拉帕米控制Af、AF心室率，減慢竇律口服：80-120mg 1次/8h →160mg 1次/8h靜注：

16、終止室上速 5-10mg/5-10min→5mg/5min,Ⅳ 類 藥 物,地爾硫卓用于控制Af、AF的心室律減慢竇速靜注負(fù)荷量15-25mg（0.25mg/kg） 首劑心室率控制不滿意15min后再給負(fù)荷量副作用：低血壓,其 它 類 藥 物,ATP用于終止室上速，可用器質(zhì)性心臟病10mg/2S iv 2′內(nèi)無反應(yīng)15mg/2S iv副作用：竇停、AVB,其 它 類 藥 物,洋地黃類用于終止SVT或控制快速A

17、f心室率西地蘭0.4-0.8mg iv 24h<1.2mg地高辛0.125-0.25mg/d對交感N↑時心室率不滿意,心律失常的藥物治療,室上性快速心律失常室性心律失常寬QRS心動過速特殊臨床情況下快速心律失常,室上性快速心律失常,竇速 首選β受體阻滯劑 次選鈣離子拮抗劑房早 無器質(zhì)性心臟病不需治療 癥狀明顯β阻滯劑 誘發(fā)SVT、Af予以治療,房 速,治療基礎(chǔ)病

18、，去除病因治療目的：終止AT或控制心室率靜注西地蘭、β阻滯劑、胺碘酮 普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫卓電復(fù)律口服首選：β阻滯劑、異搏定、地爾硫卓心衰首選：胺碘酮,室 上 速,急性發(fā)作處理刺激迷走N、食道調(diào)搏、電復(fù)律普羅帕酮 iv 器質(zhì)性心臟病慎用ATP iv西地蘭 iv地爾硫卓、胺碘酮 iv,室 上 速,防止發(fā)作首選射頻消融口服普羅帕酮、莫雷西嗪,加速交界區(qū)自主心律,首選β阻滯劑洋地黃過量：

19、 停藥、補(bǔ)鉀 利多卡因、β阻滯劑,房 顫,控制心室率 地高辛、β阻滯劑、地爾硫卓、 維拉帕米心律轉(zhuǎn)復(fù)、竇律維持 Af>24h復(fù)律治療 電轉(zhuǎn)復(fù) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥 器質(zhì)性心臟病首選胺碘酮 無器質(zhì)性心臟病首選Ⅰ類藥,房 顫,Af轉(zhuǎn)復(fù)后用藥維持竇律偶發(fā)Af不需維持用藥頻繁的陣發(fā)Af發(fā)作時治療WPW+Af 電復(fù)律

20、 或iv胺碘酮,AF,Ⅰ型AF： 心房率240-340 次/min Ⅱ、Ⅲ、avF↓、V1↑ 電生理可誘發(fā)、終止Ⅱ型AF： 介于Af和AF之間,AF,Ⅰ型AF：射頻消融首選 成功率83%-96%藥物治療原則與Af相同,房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防,換瓣后抗凝無爭議非瓣膜病Af發(fā)生率增加非瓣膜病Af發(fā)生血栓的八個高危因素 高血壓、糖尿病、充血

21、性心衰、血栓史、高齡、冠心病、左房擴(kuò)大、左室功能↓,大型隨機(jī)對照臨床試驗,6000余例非瓣膜病Af腦猝中預(yù)防 華法令降低腦猝中危險率68% 阿司匹林降低20% 均明顯優(yōu)于安慰劑組,90年代末歐美心臟病學(xué)會建 議,65歲持續(xù)性非瓣膜病Af 無高危因素—阿司匹林 ≥1個高危因素—華法令65-75歲 無高危因素—華法令或阿司匹林 有高危因素—華法令>75歲 一律華法令，

22、不能耐受者用阿司匹林,抗凝藥物檢測,華法令 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 范圍2-3阿司匹林325mg/d有效其它未證實安全性和效果,Af電復(fù)律的抗凝準(zhǔn)備,Af持續(xù)>48h復(fù)律前用華法令3周復(fù)律后繼續(xù)用華法令4周,室性心律失常,室性期前收縮有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速某些特殊類型的室速,室性期前收縮,進(jìn)行危險分層頻發(fā)室早：多形、成對、成串室早預(yù)后良好，不作常規(guī)治療鎮(zhèn)靜劑：小劑量β阻滯劑，

23、短期Ib、Ic類藥治療目的：緩解癥狀 不是室早數(shù)目明顯減少,室性期前收縮,伴有器質(zhì)性心臟病的室早多形、成對、成串+EF↓→預(yù)后差根據(jù)病史、心功、室早復(fù)雜程度分層首先治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素β阻滯劑首選,伴有器質(zhì)性心臟病的室早,心梗后室早 CAST臨床實驗 不應(yīng)使用Ⅰ類抗心律失常藥非梗死的器質(zhì)性心臟病室早 普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪心功不全復(fù)雜性室早 胺碘酮使總

24、死亡率明顯↓ 索他洛爾長期療效有待證實,伴有器質(zhì)性心臟病的室早,治療目標(biāo)不強(qiáng)調(diào)室早總數(shù)的減少高?；颊摺詮?qiáng)調(diào)減少室早數(shù)目急性治療 急性心梗、急性心肌缺血 再灌注心律失常 嚴(yán)重心衰、心臟復(fù)蘇后 VT頻繁發(fā)作 QT間期延長 其他急性情況：低氧血癥、電解質(zhì)紊亂,有器質(zhì)性心臟病的室速,1、非持續(xù)性室速評價預(yù)后、尋找誘因心內(nèi)電生理檢查EP不能誘發(fā) 病因治療+β阻滯劑 癥狀明顯

25、按持續(xù)室速治療EP能誘發(fā) 按持續(xù)室速處理 室速+左心功能不全→ICD,有器質(zhì)性心臟病室速,2、持續(xù)性室速易引起心臟猝死治療誘發(fā)因素+室速常見誘因 心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒,有器質(zhì)性心臟病室速,室速治療：終止發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)（1）終止室速 同步電復(fù)律 非同步電復(fù)律 藥物—靜脈給藥,有器質(zhì)性心臟病室速治療,利多卡因 半衰期短、數(shù)分鐘作用消失

26、 量大時消化道、NS不良反應(yīng) 加重心功不全胺碘酮：安全、有效普魯卡因、普羅帕酮 用于心功正常者,有器質(zhì)性心臟病室速治療,多形室速心功正常者 首選β阻滯劑：美托洛爾5-10mg iv 次選利多卡因、胺碘酮 再選電復(fù)律單形室速心功正常者 右室臨時起搏—超速抑制,有器質(zhì)性心臟病室速預(yù)防,（2）預(yù)防復(fù)發(fā)ICD適應(yīng)證 排除急性心梗、電解質(zhì)紊亂 藥物等可造成一過性因素CASH和AVID試驗結(jié)果

27、 ICD明顯降低總死亡率和心律失常猝死，療效明顯優(yōu)于胺碘酮等藥物無條件安置ICD 首選胺碘酮，次選β阻滯劑,有器質(zhì)性心臟病室速預(yù)防,心功正常者 索他洛爾：有可能扭轉(zhuǎn)室速 減慢心率和負(fù)性 肌力 普羅帕酮：心功不全,無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速,有特征性心電圖圖形 右室流出道特發(fā)室速 左室特發(fā)性室速發(fā)作時間過長、血流動力學(xué)改變 電復(fù)律

28、 藥物治療 射頻消融,特發(fā)性室速的藥物治療,（1）發(fā)作時的治療右室流出道特發(fā)室速 維拉帕米、普羅帕酮、B受體阻滯劑、腺、利多卡因左室特發(fā)室速 首選維持拉帕米,特發(fā)性室速的藥物治療,（2）預(yù)防復(fù)發(fā)的治療右室流出道室速 β阻滯劑有效率25%-50% 維拉帕米、地爾硫卓20%-30% β阻滯劑+鈣拮抗劑-療效↑ Ic類或Ia類有效率25%-59% 胺碘酮、索他洛爾有效率50%左室流出道室速 維拉帕

29、米160-320mg/d,某些特殊類型的室速,扭轉(zhuǎn)型室速 QT延長綜合征先天性—基因異常后天獲得—低鉀、低鎂、藥物,先天長QT治療,避免使用長QT藥物β阻滯-能耐受的最大劑量心臟起搏I(xiàn)CD左側(cè)第4、5交感N結(jié)切除,扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作期治療,1、尋找并處理QT延長的原因2、藥物 首選硫酸鎂，首劑2-5g iv 維持2-20mg/min 靜注 次選利多卡因、美西律、

30、苯妥英鈉3、心臟起搏 4、異丙腎,Brugada綜合征,心電圖：RBBB+V1-3ST抬高 或僅有V1-3ST段抬 高 有室顫發(fā)作史 ICD,極短聯(lián)律間期的室速,維拉帕米ICD,加速性室性自主心律,頻率一般為60-110次/分良性異位心律治療基礎(chǔ)病 不處理心律失常本身阿托品,寬QRS心動過速的處理,QRS的心動過速室速 室上速血流動力學(xué)不

31、穩(wěn) 電復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定-鑒別診斷 有無房室分離,特殊臨床情況下快速心律失常的處理,,心肌梗死心律失常的處理,缺血性心電不穩(wěn)定泵衰竭或過度交感興奮缺血或自主神經(jīng)反射,急性心梗伴室上性快速心律失常,房早—無特殊治療室上速 維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾 電復(fù)律、心房調(diào)搏房撲房顫：血流動力學(xué)不穩(wěn)-電復(fù)律；血流動力學(xué)穩(wěn)定-減慢心室率，用洋地黃、胺碘酮不用Ic類藥物,急性心梗伴室性快速心律失常治療,警告性心律失常-末

32、證明預(yù)測價值14項9063例利多卡因研究 減低室顫發(fā)生 不減少總死亡率 不主張常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性治療,急性心梗伴室性快速心律失常治療建議,（1）室顫、多形室速-非同步電復(fù)律（2）持續(xù)性單形室速伴心絞痛、肺 水腫、低血壓—同步電復(fù)律（3）持續(xù)性單形室速 利多卡因、胺碘酮、普魯卡因 胺、索他洛爾,急性心梗伴室性快速心律失常治療建議,（4）頻發(fā)室早、成對—利多

33、 卡因 （5）加速性室性自主心律— 觀察（6）介入治療,心梗后室性心律失常治療,不宜把心律失常的抑制作為最終目標(biāo)整體治療基礎(chǔ)上適當(dāng)用抗心律失常藥Ⅲ類藥中胺碘酮降低死亡率，促心律失常作用 維持量Ⅱ類藥物降低死亡率 其有利作用并不主要與心律失常有關(guān),心衰中心律失常的處理,抗心律失常治療的基礎(chǔ) 抗心衰、原發(fā)病、誘因、電解質(zhì)紊亂心臟性猝死占心衰總死亡率30%-70%，主要與快速室性心律

34、失常有關(guān)Ⅰ類抗心律失常藥不宜用首選胺碘酮,伴有心衰的房顫治療,（1）盡可能使房顫轉(zhuǎn)復(fù) 胺碘酮（2） 房顫在心衰中>20% 房顫在心衰中腦猝中 16%/年 抗凝治療,心衰室性心律失常的治療,1、無癥狀室速—不用藥2、室顫、血流動力學(xué)不穩(wěn)的室速—電復(fù)律；血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速，首選胺碘酮，次選利多卡因，無效者—電復(fù)律3、室速藥物治療 胺碘酮