常見心律失常課件ppt課件

1、心律失常 是指心臟沖動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序中任何一項(xiàng)的異常。,【分類】 心律失常按其發(fā)生原理不同，分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類。 按其發(fā)生時(shí)心率的快慢，可分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩大類。 按心律失常時(shí)循環(huán)障礙嚴(yán)重程度和預(yù)后，將其分為致命性、潛在致命性和良性３類。,（一）沖動(dòng)形成異常１．竇性心律失?！、俑]性心動(dòng)過(guò)速；②竇性心動(dòng)過(guò)緩；③竇性心律不齊

2、；④竇性停搏；⑤病態(tài)竇房結(jié)綜合征。２．異位心律（１）被動(dòng)性異位心律：①逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、室性）。（２）主動(dòng)性異位心律：①期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）；②陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界區(qū)性、房室折返性、室性）；③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。,（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常１、傳導(dǎo)阻滯（１）生理性：干擾及房室分離。（２）病理性：①竇房傳導(dǎo)阻滯；②房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；③房室傳導(dǎo)阻

3、滯；④束支或分支阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）或室內(nèi)阻滯。２、房室間傳導(dǎo)途徑異常　預(yù)激綜合征。,【發(fā)生機(jī)制】心律失常的發(fā)生機(jī)制包括沖動(dòng)形成異常和（或）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。（一）沖動(dòng)形成異常１、自律性改變　竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)的遠(yuǎn)端和希氏束—普肯耶纖維系統(tǒng)等處的心肌細(xì)胞均具有自律性。自主神經(jīng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，均可導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放。此外，原來(lái)無(wú)自律性的心肌細(xì)胞，如心房、心室肌細(xì)胞，在心肌缺血、藥物、電解

4、質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等情況下可出現(xiàn)異常自律性。,２、后除極與觸發(fā)活動(dòng)　心房、心室與希氏束—普肯耶組織在動(dòng)作電位復(fù)極過(guò)程中或復(fù)極后發(fā)生的繼發(fā)性除極，稱為后除極。若后除極的振幅增高并抵達(dá)閾值，便可引起反復(fù)激動(dòng)稱觸發(fā)活動(dòng)。觸發(fā)活動(dòng)與自律性不同，但亦可導(dǎo)致持續(xù)性快速心律失常，局部?jī)翰璺影窛舛仍龈摺⑿募∪毖俟嘧?、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒等均可引起。,（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常１．單純性傳導(dǎo)障礙　包括傳導(dǎo)減慢，傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯。

5、 沖動(dòng)傳導(dǎo)至某處心肌，如適逢生理性不應(yīng)期，可形成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。非生理性不應(yīng)期所致的傳導(dǎo)障礙，稱為病理性傳導(dǎo)阻滯。２．折返激動(dòng)　指一個(gè)沖動(dòng)沿著曲線的環(huán)形通路返回到其起源的部位，并可再次激動(dòng)而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。是起引心律失常的重要原因之一。產(chǎn)生折返的基本條件包括：①心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個(gè)閉合環(huán)；②其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；③另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性；④

6、原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)。沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。折返可沿固定解剖或電生理傳導(dǎo)障礙，在單向阻滯和傳導(dǎo)減慢具備的條件下形成；也可呈圍繞不激動(dòng)心肌中心區(qū)的傳導(dǎo)渦（微折返學(xué)說(shuō)）；還可表現(xiàn)為跨過(guò)不能應(yīng)激的心肌間隙的電張電流逆?zhèn)鳎ǚ瓷洌?。房室結(jié)性心動(dòng)過(guò)速和房室旁道所致室上性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制為折返，其折返途徑分別為房室結(jié)內(nèi)雙通道和經(jīng)心房、房室結(jié)、希氏束—普肯耶纖維系統(tǒng)和心室再經(jīng)旁道逆轉(zhuǎn)回心房的折返環(huán)。不少室

7、上性和室性快速心律失常的機(jī)制是心房和心室內(nèi)微折返。,（一）臨床診斷方法１、病史　詳細(xì)了解患者發(fā)生心律失常時(shí)的感受。病史通常能提供對(duì)診斷有用的線索：①心律失常的存在及其類型；②心律失常的誘發(fā)因素：煙、酒、咖啡、運(yùn)動(dòng)及精神刺激等；③心律失常發(fā)作的頻繁程度、起止方式；④心律失常對(duì)患者造成的影響；⑤心律失常對(duì)藥物和非藥物方法如體位、呼吸、活動(dòng)等的反應(yīng)。２、體檢　除檢查心率與節(jié)律外，還應(yīng)注意心律失常對(duì)血流動(dòng)力狀態(tài)的影響。心音有無(wú)改變及改變情況

8、，有無(wú)心音分裂，有無(wú)頸靜脈搏動(dòng)等。發(fā)作間歇期體檢應(yīng)著重于有無(wú)高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病的體征。,（二）輔助檢查方法3、心電圖檢查　心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。（１）常規(guī)體表心電圖。記錄１２導(dǎo)聯(lián)心電圖，并記錄清楚顯示Ｐ波導(dǎo)聯(lián)的心電圖長(zhǎng)條以備分析，通常選擇Ｖ１ 或Ⅱ?qū)?lián)。系統(tǒng)分析應(yīng)注意Ｐ和ＱＲＳ波形態(tài)、Ｐ、ＱＲＳ－Ｔ的關(guān)系、ＰＰ、ＰＲ與ＲＲ間期，判斷基本心律是竇性還是異位。（２）動(dòng)態(tài)心

9、電圖。應(yīng)用一種小型便攜式記錄器，連續(xù)記錄患者２４ｈ的心電圖，患者日常工作與活動(dòng)均不受限制。便于了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)生是否與心律失常有關(guān)，明確心律失常或心肌缺血發(fā)作與日?；顒?dòng)的關(guān)系以及晝夜分布特征，協(xié)助評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效，起搏器或埋藏式心臟復(fù)律除顫器的療效以及是否出現(xiàn)功能障礙等。,（３）事件記錄器。若患者心律失常間歇發(fā)作、且不頻繁，有時(shí)難以用動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)。此時(shí)，可應(yīng)用事件記錄器，記錄發(fā)生心律失常及其前后的心電圖，通過(guò)直接回

10、放或經(jīng)電話傳輸圖形至醫(yī)院。（４）信號(hào)平均心電圖。又稱高分辨體表心電圖，可能在體表記錄到標(biāo)志心室肌傳導(dǎo)延緩所致局部心肌延遲除極的心室晚電位。心室晚電位的存在為折返形成提供了有利基礎(chǔ)，因而記錄到心室晚電位的病人，其室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)和猝死發(fā)生的危險(xiǎn)性相應(yīng)增高。,（５）食管心電圖。解剖上左心房后壁毗鄰食管，因此，插入食管電極導(dǎo)管并置于心房水平時(shí)，能記錄到清晰的心房電位，并能進(jìn)行心房快速起搏或程序電刺激。食管心電圖結(jié)合電刺激技術(shù)對(duì)常見室上

11、性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生機(jī)制的判斷可提供幫助，如確定是否存在房室結(jié)雙徑路。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速能被心房電刺激誘發(fā)和終止。食管心電圖能清晰地識(shí)別心房與心室電活動(dòng)，便于確定房室分離，有助于鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性心動(dòng)過(guò)速。食管快速心房起搏能使預(yù)激圖形明顯化，有助于不典型的預(yù)激綜合征患者確立診斷。,4、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)　患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸等癥狀，可做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)協(xié)助診斷。但應(yīng)注意，正常人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，亦可發(fā)生室性期前收縮。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷心律失

12、常的敏感性不如動(dòng)態(tài)心電圖。 5、臨床心電生理檢查　心腔內(nèi)心電生理檢查是將幾根多電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈和（或）動(dòng)脈插入，放置在心腔內(nèi)的不同部位，輔以８～１２通道以上多導(dǎo)生理儀同步記錄各部位電活動(dòng)，包括右心房、右心室、希氏束、冠狀竇（反映左心房、室電活動(dòng)）等。與此同時(shí)，應(yīng)用程序電刺激和快速心房或心室起搏，測(cè)定心臟不同組織的電生理功能；誘發(fā)臨床出現(xiàn)的心動(dòng)過(guò)速；對(duì)不同的治療措施（如藥物、起搏器、植入式心臟復(fù)律除顫器、導(dǎo)管消融與手術(shù)治療等）的

13、療效作出預(yù)測(cè)與評(píng)價(jià)。,6、其他檢查方法： 心肌單相動(dòng)作電位記錄技術(shù)、三維低磁導(dǎo)管檢測(cè)系統(tǒng)、心律失常藥物診斷試驗(yàn)（如：阿托品試驗(yàn)、異丙腎上腺素試驗(yàn)）等。,過(guò)早搏動(dòng)，又稱期前收縮、期外收縮、額外收縮，簡(jiǎn)稱早博。是指激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外的 異位起博點(diǎn)過(guò)早發(fā)出的激動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)。早博按其起源部位可分為室性、房性和交界性，其中以室性型最為常見其次是房性型，交界性較少見。 早博是所有心律失常中最常見的一種。早搏常

14、發(fā)生于竇性心律中，也發(fā)生于心房顫動(dòng)或其他異位心律的基礎(chǔ)上；可為偶發(fā)或散在的，也可頻繁地出現(xiàn)；可以不規(guī)則地發(fā)生，或有規(guī)律地形成二聯(lián)律，或占每第三個(gè)心搏而成三聯(lián)律；每個(gè)竇性心搏后連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)早搏稱成對(duì)早博；連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)早搏稱陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。早博配對(duì)間期不等，形態(tài)不同稱多源性早博。,【病因】1、正常人在生理情況下可出現(xiàn)早搏。如：劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張、疲勞、消化不良，吸煙及飲灑過(guò)多等。2、各種心臟病。如：冠心病、風(fēng)心病、心肌病，心肌炎或其后遺

15、癥、心力衰竭等。 3、藥物過(guò)量中毒。如洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、三環(huán)類抗抑郁藥等。4、電解質(zhì)紊亂(尤其是低鉀血癥)。5、其他：缺血、缺氧、麻醉以及心臟機(jī)械性刺激(心臟手術(shù)、導(dǎo)管檢查等)、慢性膽道疾病、慢性胃腸病。,【臨床表現(xiàn)】 癥狀：大多無(wú)癥狀，部分思者可有心悸、胸悶，偶有暫時(shí)性眩暈。如早博頻繁發(fā)作，則癥狀明顯，往往有缺脈。 體征：聽診時(shí)，早搏的第1心音多見增強(qiáng)，第2心音減弱或消失，其后有一較長(zhǎng)

16、間歇，撓動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。,【心電圖診斷】1、房性期前收縮①提前出現(xiàn)的Ｐ‘波，形態(tài)與竇性Ｐ波不同，Ｐ’Ｒ 間期＞０．１２ｓ；②下傳的ＱＲＳ波群形態(tài)通常正常，少數(shù)無(wú)ＱＲＳ波 群發(fā)生（稱阻滯的或未下傳的房性期前收縮）或出現(xiàn)寬大畸形的ＱＲＳ波群（稱室內(nèi)差異性傳導(dǎo)）；③多見不完全性代償間歇（包括期前收縮在內(nèi)前后兩 個(gè)竇性Ｐ波的間期，短于竇性ＰＰ間期的兩倍）。,2、房室交界區(qū)性期前收縮（簡(jiǎn)稱交界性期前收縮

17、）。 沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導(dǎo)，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的ＱＲＳ波群與逆行Ｐ波。逆行Ｐ波可位于ＱＲＳ波群之前（ＰＲ間期＜０．１２ｓ）、之中或之后（ＲＰ間期＜０．２０ｓ），ＱＲＳ波群形態(tài)通常正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，ＱＲＳ波群形態(tài)可有變化。,3、室性期前收縮室性期前收縮，是一種最常見的異位心律失常。心電圖基本特征?、偬崆鞍l(fā)生的ＱＲＳ波群，時(shí)限通常超過(guò)０．１２ｓ、寬大畸形，ＳＴ段和Ｔ波的方向與ＱＲＳ主波方向相反；

18、②配對(duì)間期（室性期前收縮與其前面的竇性搏動(dòng)之間期）恒定；③代償間歇完全（即包含室性期前收縮在內(nèi)前后兩個(gè)下傳的竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性ＲＲ間期之和）。,【治療原則】 首先應(yīng)對(duì)患者期前收縮的類型、癥狀及其原有心臟病變做全面的了解，后根據(jù)不同的臨床狀況決定是否給予治療，采取何種方法治療以及確定治療的終點(diǎn)。在藥物治療時(shí)，應(yīng)考慮抗心律失常藥物通常具有致心律失常作用及負(fù)性肌力作用，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。,１、無(wú)器質(zhì)性心臟病的過(guò)早搏動(dòng)

19、　 期前收縮不會(huì)增加此類患者發(fā)生心臟性死亡的危險(xiǎn)性，如無(wú)明顯癥狀，不必使用藥物治療。如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。應(yīng)特別注意對(duì)患者做好耐心解釋，說(shuō)明這種情況的良性預(yù)后，減輕患者焦慮與不安。避免誘發(fā)因素，如吸煙、咖啡、應(yīng)激等。藥物宜選用鎮(zhèn)靜劑（地西泮）、β受體阻滯劑。,2、有器質(zhì)性心臟病的過(guò)早搏動(dòng)（1）積極治療原發(fā)心臟疾病，消除誘因。（2）選用抗心律失常藥物治療。房性、交界性早博可選用：Ia、Ic、II、IV類

20、。室性早博可選用：I、III類。AMI早期應(yīng)補(bǔ)K+、Mg++以及β受體阻滯劑。洋地黃中毒應(yīng)補(bǔ)K+、給予苯妥英鈉治療。（3）心動(dòng)過(guò)緩時(shí)出現(xiàn)的室早，宜用阿托品。,自律性房性心動(dòng)過(guò)速由心房肌細(xì)胞自律性增高引起。 其病因有：心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、大量飲酒以及各種代謝障礙均為致病原因。洋地黃中毒特別在低血鉀時(shí)易發(fā)生這種心律失常。個(gè)別見于無(wú)器質(zhì)性心臟病的兒童或青少年。,臨床表現(xiàn)　 病人可有胸悶、心悸。洋地黃中毒

21、者可致心力衰竭加重，低血壓或休克。當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動(dòng)時(shí)，聽診心率不恒定，第一心音強(qiáng)度變化。,心電圖特征?、傩姆柯释ǔ椋保担啊玻埃按危恚椋?； ②Ｐ波形態(tài)與竇性者不同，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)常直立； ③常出現(xiàn)二度Ｉ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)２∶１房室傳導(dǎo)者常見，但心動(dòng)過(guò)速不受影響； ④Ｐ波之間的等電線仍存在； ⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯； ⑥發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速，QRS波

22、形態(tài)多與竇性相同。,折返性房性心動(dòng)過(guò)速 本型較為少見，折返常發(fā)生于手術(shù)瘢痕、解剖缺陷鄰近部位，多見于器質(zhì)性心臟病伴心房肥大、心肌梗死、心肌病、低K+血癥。心電圖特征： ①心房率多為150~200次/分； ②心電圖顯示Ｐ波與竇性者形態(tài)不同； ③Ｐ-Ｒ間期通常延長(zhǎng)。心房程序電刺激能誘發(fā)與終止心動(dòng)過(guò)速； ④刺激迷走神經(jīng)產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯通常不能終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作；

23、 治療可參照自律性房性心動(dòng)過(guò)速。,紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速（多源性房性心動(dòng)過(guò)速）。 １、病因　常發(fā)生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人，亦見于洋地黃中毒與低血鉀患者。 ２、心電圖特征　 ①通常有３種或以上形態(tài)各異的Ｐ波，ＰＲ間期各不相同； ②心房率１００～１３０次／ｍｉｎ； ③大多數(shù)Ｐ波能下傳心室，但部分Ｐ波因過(guò)早發(fā)生而受阻，心室率不規(guī)則，最終可發(fā)展為心房顫動(dòng)。

24、,治療要點(diǎn)①治療應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病。肺部疾病者應(yīng)給予充足供氧、控制感染，停用氨茶堿、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿等藥物。 ②維拉帕米與胺碘酮可能有效。 ③補(bǔ)充鉀鹽與鎂鹽可抑制心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。,與交界部相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）各類型中最常見的。,病因：　 患者通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生，少數(shù)患者可由心臟疾病或藥物誘發(fā)。,臨床表現(xiàn)　

25、 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。發(fā)作時(shí)病人可有心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快慢及持續(xù)時(shí)間，亦與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。若發(fā)作時(shí)心室率過(guò)快，使心輸出量與腦血流量銳減或心動(dòng)過(guò)速猝然終止，竇房結(jié)未能及時(shí)恢復(fù)自律性導(dǎo)致心搏停頓，可發(fā)生暈厥。體檢心尖部第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。,心電圖特征　 ①心率１５０～２５０次／ｍｉｎ，節(jié)律規(guī)則；

26、 ②ＱＲＳ波群形態(tài)與時(shí)限正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，ＱＲＳ波群形態(tài)異常； ③Ｐ波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于ＱＲＳ波群內(nèi)或位于其終末部分，Ｐ波與ＱＲＳ波群保持固定關(guān)系； ④起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的ＰＲ間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。,治療要點(diǎn)1、急性發(fā)作期處理。 （１）刺激迷走神經(jīng)。適用于心功能與血壓正常者。如頸動(dòng)脈竇按摩（患

27、者取仰臥位，先行右側(cè)，每次５～１０ｓ，切忌雙側(cè)同時(shí)按摩）、Ｖａｌｓａｌｖａ動(dòng)作（深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作）、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)等方法可使心動(dòng)過(guò)速終止，但停止刺激后，有時(shí)又恢復(fù)原來(lái)心率。,（２）藥物治療。①腺苷：為首選藥物，６～１２ｍｇ快速靜脈注射，起效迅速，副作用為胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。由于其半衰期短于６ｓ，副作用即使發(fā)生亦很快消失。②鈣拮抗劑：如維拉帕米、地爾硫，適用于腺苷治

28、療無(wú)效者。維拉帕米靜脈注射首次５ｍｇ，無(wú)效時(shí)隔１０ｍｉｎ再注５ｍｇ；地爾硫靜脈注射０．２５～０．３５ｍｇ／ｋｇ，上述藥物療效達(dá)９０％以上。如患者合并心力衰竭、低血壓或?yàn)閷挘眩遥硬ㄐ膭?dòng)過(guò)速，尚未明確室上性心動(dòng)過(guò)速的診斷時(shí)，不應(yīng)選用鈣拮抗劑，宜選用腺苷靜脈注射。,③洋地黃類：陣發(fā)性室上速伴心功能不全者首選，如毛花苷丙０．４～０．８ｍｇ靜脈注射，以后每２～４ｈ，靜脈注射０．２～０．４ｍｇ，２４ｈ總量在１．６ｍｇ以內(nèi)，可終止發(fā)作。

29、 ④β受體阻滯劑：如艾司洛爾５０～２００μｇ／（ｋｇ.ｍｉｎ）也能有效終止心動(dòng)過(guò)速，但應(yīng)避免用于心力衰竭、支氣管哮喘患者。 ⑤升壓藥：適用于陣發(fā)性室上速合并低血壓者，如苯福林、甲氧胺或間羥胺，升壓藥可通過(guò)反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過(guò)速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。,（3）其他。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭時(shí)，應(yīng)立即電復(fù)律。急性發(fā)作，以上治療無(wú)效亦應(yīng)施行電復(fù)律。但已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律。食管

30、心房調(diào)搏術(shù)亦能有效終止發(fā)作。,2、預(yù)防復(fù)發(fā)。是否需要給予患者長(zhǎng)期藥物預(yù)防，取決于發(fā)作頻繁程度以及發(fā)作的嚴(yán)重性。藥物的選擇可依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或心內(nèi)電生理試驗(yàn)結(jié)果。洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑可供首先選用。洋地黃制劑（地高辛０．１２５～０．２５ｍｇ／ｄ），長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（緩釋維拉帕米２４０ｍｇ／ｄ，長(zhǎng)效地爾硫６０～１２０ｍｇ／次，２次／ｄ），長(zhǎng)效 β受體阻滯劑，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。普羅帕酮（１００～２００ｍｇ／次，３次／ｄ）。

31、 導(dǎo)管消融技術(shù)已十分成熟，具有安全、迅速、有效且能根治心動(dòng)過(guò)速的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。,室性心動(dòng)過(guò)速（VT）簡(jiǎn)稱室速。 按發(fā)作時(shí)ＱＲＳ波群的形態(tài)可將其分為單形性室速和多形性室速，ＱＲＳ波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。,,【病因】 室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，最常見為冠心病，特別是心肌梗死者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)ＱＴ綜合

32、征等。偶可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。,,【臨床表現(xiàn)】 室速臨床癥狀的輕重視發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。 非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間短于３０ｓ，能自行終止）的患者通常無(wú)癥狀。持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間超過(guò)３０ｓ，需藥物或電復(fù)律始能終止）常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。 臨床上可出現(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。聽診心律輕度不規(guī)則，第一、第二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變

33、化。如發(fā)生完全性室房分離，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化。,,【心電圖特征】 ①３個(gè)或３個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，通常起始突然； ②ＱＲＳ波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過(guò)０．１２ｓ；ＳＴ段和Ｔ波方向與ＱＲＳ波群主波方向相反； ③心室率通常為１１０～２５０次／ｍｉｎ，心律規(guī)則或略不規(guī)則； ④心房獨(dú)立活動(dòng)與ＱＲＳ波群無(wú)固定關(guān)系，形成室房分離；偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房； ⑤心室奪

34、獲與室性融合波：是確立室速診斷的重要依據(jù)。心室奪獲是指室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)下傳心室，表現(xiàn)為窄ＱＲＳ波群，其前有Ｐ波，ＰＲ間期大于之后０．１２ｓ；室性融合波的ＱＲＳ波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動(dòng)之間，其意義為部分奪獲心室。,,【治療】 一般遵循的原則是：有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對(duì)性治療；無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響，處理的原則與室性期前收縮相同；持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器

35、質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。目前除了β受體阻滯劑、胺碘酮以外，尚未能證實(shí)其他抗心律失常藥物能降低心臟性猝死的發(fā)生率。況且，抗心律失常藥物本身亦會(huì)導(dǎo)致或加重原有的心律失常。,１、終止室速發(fā)作　 （1）室速患者如無(wú)顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙，宜選用胺碘酮靜脈注射或靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時(shí)靜脈持續(xù)滴注。靜脈注射普羅帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者，藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)改用直

36、流電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予苯妥英鈉和鉀鹽治療。 （2）如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。藥物治療。 （3）復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室，應(yīng)用超速起搏終止心動(dòng)過(guò)速，但應(yīng)注意有時(shí)會(huì)使心率加快，室速惡化轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或顫動(dòng)。,２、預(yù)防復(fù)發(fā) （1）去除病因和誘因 應(yīng)努力尋找和治療誘發(fā)及使室

37、速持續(xù)的可逆性病變，例如缺血、低血壓及低血鉀等。治療充血性心力衰竭有助于減少室速發(fā)作。竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室率過(guò)于緩慢，亦有利于室性心律失常的發(fā)生，可給予阿托品治療或應(yīng)用人工心臟起搏。,（2）藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā) 胺碘酮顯著減少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失?；蜮赖陌l(fā)生率，β受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率，其作用可能主要通過(guò)降低交感神經(jīng)活性與改善心肌缺血實(shí)現(xiàn)。 普羅帕酮增加心臟驟停存活

38、者的死亡率。 ＱＴ間期延長(zhǎng)的患者優(yōu)先選用ＩＢ類藥物如美西律，β受體阻滯劑也可考慮。 維拉帕米對(duì)大多數(shù)室速的預(yù)防無(wú)效，但可應(yīng)用于“維拉帕米敏感型室速”患者，此類患者通常無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)ＱＲＳ波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴有電軸左偏。,（3）其他預(yù)防復(fù)發(fā)的措施 抗心律失常藥物亦可與埋藏式心室起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。植入式心臟復(fù)律除顫器、外科手術(shù)亦已成功應(yīng)用于選擇性病例。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的特

39、發(fā)性單源性室速，導(dǎo)管射頻消融根除發(fā)作療效甚佳。 冠脈旁路移植手術(shù)對(duì)某些冠心病合并室速的患者可能有效。,【病因】 房撲多發(fā)生于心臟病患者，包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等。此外，肺栓塞、慢性充血性心力衰竭，二、三尖瓣狹窄與返流等導(dǎo)致心房擴(kuò)大者，亦可出現(xiàn)房撲。其他病因尚有甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、心包炎等。房撲也可見于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。,【臨床表現(xiàn)】 心房撲動(dòng)心室率不快時(shí)，患者可無(wú)

40、癥狀。房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。體格檢查可見快速的頸靜脈撲動(dòng)。房撲往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng)，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。按摩頸動(dòng)脈竇能突然成比例減慢房撲的心室率，停止按摩后又恢復(fù)至原先心室率水平。令患者運(yùn)動(dòng)、施行增加交感神經(jīng)張力或降低迷走神經(jīng)張力的方法，可促進(jìn)房室傳導(dǎo)，使房撲的心室率成倍加速。當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)度亦隨之變化。有時(shí)能聽到心房音。,【心電圖診斷】

41、①心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，稱為Ｆ波，撲動(dòng)波之間的等電位線消失，在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ或Ｖ１ 導(dǎo)聯(lián)最明顯。心房率通常為２５０～３００次／分。 ②心室率規(guī)則與否，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。不規(guī)則的心室率系由于傳導(dǎo)比率發(fā)生變化，如２∶１與４∶１傳導(dǎo)交替所致。 ③ＱＲＳ波群形態(tài)通常正常，伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原先有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，ＱＲＳ波群增寬、形態(tài)異常。,【治療】 應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。最有效終止房

42、撲的方法是同步直流電復(fù)律。通常應(yīng)用很低的電能（低于５０Ｊ），便可迅速將房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。如電復(fù)律無(wú)效，或已應(yīng)用大劑量洋地黃不適宜電復(fù)律者，可將電極導(dǎo)管插至食管的心房水平，或經(jīng)靜脈穿刺插入電極導(dǎo)管至右心房處，以超過(guò)心房撲動(dòng)頻率起搏心房，此法能使大多數(shù)典型心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率較慢的心房顫動(dòng)。,鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫（硫氮酮），能有效減慢房撲之心室率。超短效的β受體阻滯劑艾司洛爾，亦可用作減慢房撲時(shí)的心室率。若上述治療方法無(wú)

43、效，或房撲發(fā)作頻繁，可應(yīng)用洋地黃制劑（地高辛或毛花苷丙）減慢心室率，但常需較大劑量始能達(dá)到目的。用藥后，房撲通常先轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉?dòng)，停藥后再恢復(fù)竇性心律。若單獨(dú)應(yīng)用洋地黃未能奏效，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑可有效控制心室率。,Ⅰa（如奎尼丁）或Ⅰc（如普羅帕酮）類抗心律失常藥能有效轉(zhuǎn)復(fù)房撲并預(yù)防復(fù)發(fā)。但應(yīng)用前以洋地黃、鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑減慢心室率，否則，由于奎尼丁減慢心房率和對(duì)抗迷走神經(jīng)作用，反而使心室率加快。如房撲患者合

44、并冠心病、充血性心力衰竭等時(shí)，應(yīng)用Ⅰa 、 Ⅰc類藥物容易導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常，甚至發(fā)生死亡。此時(shí)，應(yīng)選用胺碘酮，每次２００ｍｇ，３次／ｄ，用１周；減為２００ｍｇ／次，２次／ｄ，用１周；再減為每次２００ｍｇ，１次／ｄ；維持量可減至２００ｍｇ／ｄ，每周用５ｄ，對(duì)預(yù)防房撲復(fù)發(fā)有效。索他洛爾亦可用作房撲預(yù)防，但不宜使用于心肌缺血或左室功能不全的患者。如房撲持續(xù)發(fā)作，Ⅰ類與Ⅲ類藥物均不應(yīng)持續(xù)應(yīng)用，治療目標(biāo)旨在減慢心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

45、 射頻消融可根治房撲，因治療房撲的藥物療效有限，對(duì)于癥狀明顯或引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房撲，應(yīng)選用射頻消融治療。,心房顫動(dòng) 簡(jiǎn)稱房顫，是一種十分常見的心律失常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，６０歲以上人群中，房顫發(fā)生率為１％，并隨年齡而增加。,【病因】 房顫的發(fā)作呈陣發(fā)性或持續(xù)性。常見于原有心血管疾病者，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎以及慢性肺源性心臟病等。正常

46、人在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或急性酒精中毒時(shí)亦可發(fā)生。房顫發(fā)生在無(wú)心臟病變的中青年，稱為孤立性房顫。老年房顫患者中部分是心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征的心動(dòng)過(guò)速期表現(xiàn)。,【臨床表現(xiàn)】 房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率不快時(shí)，患者可無(wú)癥狀。心室率超過(guò)１５０次／ｍｉｎ，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。房顫時(shí)心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時(shí)減少達(dá)２５％或更多。房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性甚大。栓子來(lái)自左心房，多在左心耳部，

47、非瓣膜性心臟病者合并房顫，發(fā)生腦卒中的機(jī)會(huì)較無(wú)房顫者高出５～７倍。二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫時(shí)，腦栓塞的發(fā)生率更高。 心臟聽診第一心音強(qiáng)度變化不定，心律極不規(guī)則，當(dāng)心室率快時(shí)，可發(fā)生脈搏短絀。,【心電圖診斷】 ①Ｐ波消失，代之以小而不規(guī)則的等電位線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為ｆ波；頻率３５０～６００次／分； ②心室率極不規(guī)則，通常在１００～１６０次／ｍｉｎ之間；③ＱＲＳ波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心

48、室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，ＱＲＳ波群增寬變形。,【治療】 應(yīng)積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)處理。１、急性心房顫動(dòng)　初次發(fā)作的房顫且在２４～４８ｈ以內(nèi)，稱為急性房顫。通常，發(fā)作可在短時(shí)間內(nèi)自行終止。對(duì)于癥狀顯著者，應(yīng)迅速給予治療。最初治療的目標(biāo)是減慢快速的心室率。靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時(shí)心率保持在６０～８０次／ｍｉｎ，輕微運(yùn)動(dòng)后不超過(guò)１００次／分。必要時(shí)，洋地黃與β受體阻滯劑或鈣

49、通道阻滯劑合用。心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯劑與維拉帕米，預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃與鈣通道阻滯劑。經(jīng)以上處理后，房顫常在２４～４８ｈ內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)，仍未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。如患者發(fā)作開始時(shí)已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯等表現(xiàn)，宜緊急施行電復(fù)律。 Ⅰa （奎尼丁、普魯卡因胺）、 Ⅰc （普羅帕酮）或Ⅲ類（胺碘酮）抗心律失常藥物均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，成功率為６０％左右。藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)，可改用電復(fù)律。,２、慢性心房顫動(dòng)　

50、根據(jù)慢性房顫發(fā)生的持續(xù)狀況，可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。陣發(fā)性房顫常能自行終止，急性發(fā)作的處理如上所述。當(dāng)發(fā)作頻繁或伴隨癥狀明顯，可應(yīng)用口服普羅帕酮、胺碘酮，以減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間。持續(xù)性房顫不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。復(fù)律治療成功與否與房顫持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、左房大小和年齡有關(guān)。如進(jìn)行藥物復(fù)律，可選用普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮等，但復(fù)律后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)仍很高，上述藥物亦可用作預(yù)防復(fù)發(fā)。選用電復(fù)律治療，應(yīng)在電復(fù)律前幾天給予抗心律失常藥，預(yù)防

51、復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，部分患者亦可能在電復(fù)律前用藥中已恢復(fù)竇性心律。低劑量胺碘酮（２００ｍｇ／ｄ）的療效與患者的耐受性均較好。近來(lái)的研究表明，持續(xù)性房顫選擇減慢心室率同時(shí)注意血栓栓塞的預(yù)防，其預(yù)后與經(jīng)復(fù)律后維持竇律者并無(wú)顯著差別，并且更為簡(jiǎn)便易行。慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者，稱為永久性房顫。此時(shí)，治療目的應(yīng)為控制房顫過(guò)快的心室率，可選用地高辛、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。但應(yīng)注意這些藥物的禁忌證。,３、預(yù)防栓塞并發(fā)癥　慢性房顫患者

52、有較高的栓塞發(fā)生率。過(guò)去有栓塞病史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴(kuò)大、冠心病等使發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)性更大。存在以上任何一種情況，均應(yīng)接受長(zhǎng)期抗凝治療?？诜A法林，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ＩＮＲ）維持在２．０～３．０之間，能安全而有效預(yù)防腦卒中發(fā)生。不適宜應(yīng)用華法林的患者以及無(wú)以上危險(xiǎn)因素的患者，可改用阿司匹林，３００ｍｇ／ｄ。施行長(zhǎng)期抗凝治療應(yīng)考慮個(gè)體的不同狀況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物副作用。房顫持續(xù)不超過(guò)２ｄ，復(fù)律前無(wú)須做抗凝治療

53、。否則應(yīng)在復(fù)律前接受３周華法林治療，待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)治療３～４周。緊急復(fù)律治療可選用靜注肝素抗凝。,4、房顫發(fā)作頻繁、心室率很快、藥物治療無(wú)效者，可施行房室結(jié)阻斷消融術(shù)，并同時(shí)安置心室按需或雙腔起搏器。其他治療方法包括射頻消融術(shù)、外科手術(shù)、植入式心房除顫器等。房顫時(shí)心室率較慢，患者耐受良好者，除預(yù)防栓塞并發(fā)癥外，通常無(wú)須特殊治療。,房室傳導(dǎo)阻滯(又稱房室阻滯) 是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至

54、心室。阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同的部位。,【病因】 正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏型房室阻滯（莫氏Ｉ型），與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，常發(fā)生于夜間。病理情況有：急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄、心臟腫瘤（特別是心包間皮瘤）、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、螺旋體及原蟲感染所致心肌炎、黏液性水腫等。心臟纖維支架的鈣化與硬化以及心臟傳導(dǎo)

55、系統(tǒng)本身的原發(fā)性硬化變性可能是成人孤立性慢性心臟傳導(dǎo)阻滯最常見的病因。,【臨床表現(xiàn)】 第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者通常無(wú)癥狀，聽診時(shí)第一心音強(qiáng)度減弱。第二度房室阻滯可引起心悸與心搏脫漏。第二度Ⅰ型房室阻滯的第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏，第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯亦有間歇性心搏脫漏，但第一心音強(qiáng)度恒定。第三度房室阻滯是一種嚴(yán)重的心律失常，其癥狀的輕重取決于心室率的快慢與伴隨病變，可有疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭等癥狀。

56、如合并室性心律失常，患者可感到心悸不適。,當(dāng)?shù)谝?、第二度房室阻滯突然進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，因心室率過(guò)慢導(dǎo)致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失，甚至抽搐，稱為Ａｄａｍｓ－Ｓｔｒｏｋｅｓ綜合征，嚴(yán)重者可致猝死。第三度房室阻滯時(shí)第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，第二心音可呈正?；蚍闯７至?，間或聽到響亮清晰的第一心音（大炮音）。,【心電圖診斷】（一）第一度房室阻滯 每個(gè)心房沖動(dòng)都能下傳至心室，但ＰＲ間期超過(guò)０.２０ｓ。,（二）第二度房

57、室阻滯 第二度房室阻滯分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型又稱文氏阻滯，Ⅱ型又稱為莫氏阻滯。其中Ⅰ型最常見，Ⅱ型可轉(zhuǎn)化為第三度。１、Ｉ型?、伲校议g期進(jìn)行性延長(zhǎng)，相鄰ＲＲ間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)Ｐ波受阻不能下傳心室。②包含受阻Ｐ波在內(nèi)的ＲＲ間期小于正常竇性ＰＰ間期的兩倍。最常見的房室傳導(dǎo)比率為３∶２和５∶４。③多數(shù)情況下，ＱＲＳ波群正常，極少數(shù)ＱＲＳ波群呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形。,２、Ⅱ型　心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但ＰＲ間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的Ｐ

58、Ｒ間期大多正常。若ＱＲＳ波群正常，阻滯可能位于房室結(jié)內(nèi)。若ＱＲＳ波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束—普肯耶系統(tǒng)。,（三）第三度（完全性）房室阻滯①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)，此時(shí)全部心房沖動(dòng)均不能傳導(dǎo)至心室；②心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng)）；③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率為４０～６０次／ｍｉｎ，ＱＲＳ波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端

59、，心室率可低至４０次／ｍｉｎ以下，ＱＲＳ波群增寬，心室律亦常不穩(wěn)定。,【治療】 應(yīng)針對(duì)不同的病因進(jìn)行治療。第一度和第二度Ｉ型房室阻滯心室率不太慢者，無(wú)須特殊治療。第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至Ａｄａｍｓ－Ｓｔｒｏｋｅｓ綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療。阿托（０．５～２．０ｍｇ，靜脈注射）、異丙腎上腺素 （１～４μｇ／ｍｉｎ靜脈滴注）僅適用于無(wú)心臟起搏條件的應(yīng)急情況。,抗心律失

60、常藥物 目前臨床應(yīng)用的抗心律失常藥物已有５０余種，常按藥物對(duì)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的作用，即Ｖａｕｇ-ｈａｍ Ｗｉｌｌｉａｍｓ分類法，分為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類和其他。,Ⅰ類藥阻斷快速鈉通道，抑制０相除極，稱膜抑制劑。按抑制程度強(qiáng)弱及對(duì)不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度的影響不同，再分為。 Ⅰa 、Ⅰb和Ⅰc亞類。 Ⅰa類藥物減慢動(dòng)作電位０相上升速度（Ｖｍａｘ），延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，如奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等。

61、 Ⅰb類藥物不減慢Ｖｍａｘ，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，如美西律、苯妥英鈉與利多卡因等。 Ⅰc類藥減慢Ｖｍａｘ，減慢傳導(dǎo)與輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，如氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮及莫雷西嗪等。,Ⅱ類藥阻斷β腎上腺素能受體，如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。 Ⅲ類藥阻斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極，如胺碘酮和索他洛爾等。 Ⅳ類藥阻斷慢鈣通道，如維拉帕米、地爾硫等。 其他抗心律失常藥如腺苷、