心律失常的緊急處理課件

1、心律失常的緊急處理,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院王景峰,目 錄,心律失常緊急處理的總體原則 各種心律失常的緊急處理 心律失常緊急處理常用技術(shù),心律失常緊急處理的總體原則,首先識(shí)別及糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙心律失常急性期控制，應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)決定處理原則血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對(duì)于嚴(yán)重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷

2、，選擇相應(yīng)治療措施,心律失常緊急處理的總體原則,基礎(chǔ)疾病和誘因的治療在心律失常緊急救治的同時(shí)不可忽略基礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南的推薦進(jìn)行基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾,心律失常緊急處理的總體原則,衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命對(duì)非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性

3、，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn),兼顧治療與預(yù)防 心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減 少?gòu)?fù)發(fā)。根本措施包括加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療控制誘發(fā)因素結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療 惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作 在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建 議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物 如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療,心律失常緊急處理的總體原則,心律失常緊急處理的總體原則,

4、對(duì)心律失常本身的處理終止心律失常：主要是有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常改善癥狀正確處理治療矛盾首先顧及矛盾的主要方面，即針對(duì)當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面進(jìn)行處理,抗心律失常藥物應(yīng)用原則基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)慣用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無(wú)效后，下一項(xiàng)考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù)只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥,心

5、律失常緊急處理的總體原則,目 錄,心律失常緊急處理的總體原則 各種心律失常的緊急處理 心律失常緊急處理常用技術(shù),各種心律失常的緊急處理,竇性心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速 心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)室性期前收縮 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速非持續(xù)性室性心

6、動(dòng)過(guò)速持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速加速室性自主心律 多形性室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴緩慢性心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)速,竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)150次/分，甚至達(dá)200次/分，無(wú)法識(shí)別P波，易被誤為室上速有逐漸加快和減慢的特征一般有原因，如心衰，發(fā)熱等若原因未除，一般不可強(qiáng)行減慢心率強(qiáng)行減慢心率可帶來(lái)不利后果,室上性心動(dòng)過(guò)速,臨床診斷最容易將室上

7、速與房撲伴2:1房室傳導(dǎo)混淆，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)房撲的診斷有較大幫助迷走刺激僅推薦瓦氏動(dòng)作和咽部刺激藥物中介紹了維拉帕米，普羅帕酮，也介紹了少用腺苷等的其他藥物食管心房調(diào)搏,心房顫動(dòng)的急性處理原則,急診處理的目的防止血栓-栓塞事件迅速改善心臟的功能改善患者的癥狀根據(jù)癥狀確定房顫治療策略考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律（對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者）緊急控制患者的心室率（對(duì)于大多數(shù)患者）,急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防,以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作

8、期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循 環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）,室率控制,心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80～100次/分不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米） 合并

9、心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物 合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者： 首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃,房顫轉(zhuǎn)復(fù),藥物復(fù)律,器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定胺碘酮室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min維持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（ 1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時(shí)間內(nèi)未能

10、轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g,室性期前收縮,強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)室早發(fā)生的基質(zhì)，是否合并器質(zhì)性心臟病或心肌缺血或心功能不全合并器質(zhì)性心臟病，特別是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相應(yīng)指南進(jìn)行規(guī)范化治療基礎(chǔ)疾病，而不是首先處理室早除極少數(shù)情況外（可誘發(fā)其他惡性心律失常），不主張以控制室早進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不

11、應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥,非持續(xù)性室速,對(duì)于非持續(xù)性室速的處理要根據(jù)不同患者的情況分別對(duì)待無(wú)器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性單形性室速一般不是惡性心律失常的先兆，沒(méi)有預(yù)后意義，不需要特殊急診處理，癥狀明顯者可應(yīng)用β-阻滯劑非持續(xù)性多形性室速應(yīng)注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道疾病、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等情況，詳見(jiàn)多形室速的處理,非持續(xù)性室速,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆尋找和糾正可能存在的病因和誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助

12、于改善癥狀和預(yù)后上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分

13、離，則可明確為室性心動(dòng)過(guò)速若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)寬QRS心動(dòng)過(guò)速,若考慮為室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動(dòng)過(guò)速，可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥建議使用胺碘酮也可使用普魯卡因胺或索他洛爾,加速性室性自主心律治療,加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療如心

14、室率超過(guò)100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過(guò)速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病,,多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程,Tdp持續(xù)發(fā)作,發(fā)生獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素,老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動(dòng)過(guò)緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長(zhǎng)藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致,獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素：疾病,心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心

15、衰心室周期延長(zhǎng)：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心律失常，突然發(fā)生長(zhǎng)間歇電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機(jī)磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等,可延長(zhǎng)QT的藥物,可延長(zhǎng)QT的藥物,長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑--窮追不舍靜脈補(bǔ)鎂：若以造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10

16、ml稀釋至后快速靜注。以后2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器(起搏頻率超過(guò)90次/分）等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等藥物屬于禁忌,多形性室速的特點(diǎn),一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒(méi)有QT延長(zhǎng)，沒(méi)有短——長(zhǎng)——短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速,多形性室速,不伴Q

17、T延長(zhǎng)的多形性室速病因治療缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù),心臟驟停,包括以下四種心律失常心室顫動(dòng)無(wú)脈搏室速無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）心臟停搏（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫，其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無(wú)證據(jù),心臟驟停的搶救,啟動(dòng)CPR并持續(xù)進(jìn)行給氧，監(jiān)測(cè)核實(shí)心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素

18、每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮?dú)夤懿骞苤委熆赡嬖蚧敬胧┦荂PR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響,室顫/無(wú)脈搏的室速,抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長(zhǎng)的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂（III, LOE A）,緩慢性心律失常,心動(dòng)過(guò)緩的分類和評(píng)價(jià)需要急性處理緩慢心律失常較心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn)主要常見(jiàn)的可影響血流動(dòng)力學(xué)的者有嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合

19、征，II度及III度房室阻滯等注意有些無(wú)灌注心律，如極緩慢的逸搏心律等，QRS極其寬大畸形,心動(dòng)過(guò)緩：病因?qū)W分析,合并器質(zhì)性心臟病。如急性下壁心肌梗死合并竇緩，房室阻滯原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：比較常見(jiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，高血鉀致心動(dòng)過(guò)緩。醫(yī)源性心動(dòng)過(guò)緩：某些藥物：地高辛、抗心律失常藥等，特別是聯(lián)合應(yīng)用,緩慢性心律失常：評(píng)價(jià),首先要評(píng)價(jià)心動(dòng)過(guò)緩是否有血流動(dòng)力學(xué)意義輕度的心動(dòng)過(guò)緩可以沒(méi)有癥狀，或僅有輕微癥狀。這種情況可以觀察，不需特殊處

20、理但若心動(dòng)過(guò)緩造成低血壓，心絞痛，加重心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，就需要積極處理,緩慢性心律失常：處理,根據(jù)癥狀和心電圖輕重決定處理方法基礎(chǔ)疾病和誘因的處理無(wú)癥狀或輕度癥狀：觀察合并黑朦，明顯心動(dòng)過(guò)緩，可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺心原性腦缺血，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)：心肺復(fù)蘇，藥物基礎(chǔ)上行臨時(shí)起搏,目 錄,心律失常緊急處理的總體原則 各種心律失常的緊急處理 心律失常緊急處理常用技術(shù),心律失常緊急處理常用技術(shù),食管

21、調(diào)搏術(shù)臨時(shí)起搏術(shù)電復(fù)律術(shù),食管調(diào)搏術(shù)適應(yīng)證,鑒別診斷：在窄QRS波心動(dòng)過(guò)速中，可通過(guò)分析食管心電圖P波與QRS波的關(guān)系鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速和心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨時(shí)起搏：僅適用于竇房結(jié)功能障礙者。作為不能或不適用經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏的臨時(shí)過(guò)渡性治療,臨時(shí)起搏術(shù)適應(yīng)證,血液動(dòng)力學(xué)障礙的緩慢性心律失常長(zhǎng)間歇依賴的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速終止某些持續(xù)單形性室性心動(dòng)過(guò)速,電復(fù)律術(shù)適應(yīng)證,非同步電復(fù)

22、律適用于心室顫動(dòng)/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速的搶救和某些無(wú)法同步的室性心動(dòng)過(guò)速同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適用于心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血液動(dòng)力學(xué)障礙及藥物治療無(wú)效者,心律失常的緊急處理,改善血流動(dòng)力學(xué)是最重要的目標(biāo)重視基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理正確選擇和應(yīng)用藥物提倡使用電復(fù)律等器械治療權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與效益，提高對(duì)治療安全性的關(guān)注制定共識(shí)，使心律失常的緊急救治規(guī)范化是我們的重要