心律失常緊急處理原則

1、心律失常緊急處理原則,阜外醫(yī)院 急重癥中心 朱俊,急診室到了一個患者，心電圖監(jiān)測為,,首先要做的第一件事是什么？,明確心電圖診斷,應(yīng)用利多卡因,應(yīng)用胺碘酮,直流電復(fù)律,,,進(jìn)行性低血壓,,意識障礙,,休克,,急性心力衰竭,,進(jìn)行性缺血性胸痛,血液動力學(xué)障礙,,原則一 識別和糾正血液動力學(xué)障礙,心律失常與血液動力學(xué),血液動力學(xué)不穩(wěn)定，可以是心律失常造成，也可以是在有基礎(chǔ)疾病的情況下發(fā)生心律失常所致 ——急性心肌梗死時發(fā)生多形室性

2、心動過速 ——在穩(wěn)定的慢性心功能不全的基礎(chǔ)上出現(xiàn)惡性心律失常 ——原發(fā)性室性心律失常：如原發(fā)性室顫，先天性長QT綜合征，短聯(lián)律間期室速，兒茶酚胺敏感性室速等,心律失常產(chǎn)生血流動力學(xué)障礙的原因,心律失常本身的原因： ——心室率過快 ——心室停搏或無有效收縮 ——嚴(yán)重心動過緩合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心功能不全 ——雖然心律失常頻率并不十分快但可造成嚴(yán)重缺血或心功能障礙加重,心律失常種類與血液動

3、力學(xué),心律失常種類與血液動力學(xué)之間并無明確的關(guān)系室性心律失常出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定較多 ——多見于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病 ——室性心動過速本身影響心室收縮時相 ——室性心律失常頻率一般較快室上性快速心律失常也可產(chǎn)生血液動力學(xué)改變 ——心房撲動1:1下傳 ——預(yù)激合并房顫 ——合并于肥厚梗阻新心肌病的房顫 ——……不應(yīng)以有無血液動力學(xué)障礙來判斷心律失常的性質(zhì),預(yù)激伴快速心房撲動,心房撲動1:1下傳，心室率19

4、0次/分,,如何根據(jù)血液動力學(xué)狀況處理心律失常,血液動力學(xué)狀態(tài),不穩(wěn)定,穩(wěn)定,快速心律失常,緩慢心律失常,進(jìn)一步分析心電圖,,采集病史,體格檢查,實驗室檢查,,基礎(chǔ)疾病 器質(zhì)性心臟病 心肌缺血 心力衰竭 常見誘因 電解質(zhì)紊亂 血氣和酸堿平衡紊亂 藥物因素 心律失常診斷,原則二 糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因,,—既往有無心臟病？—既往有無類似發(fā)作？—本次發(fā)作的情況和時間？—目前用藥？,基礎(chǔ)疾病的診斷,

5、根據(jù)病情的輕重危急程度，采取不同的策略心律失常病情危急，程序需簡單化，以搶救心律失常為主 ——了解既往有無心臟病 ——了解本次發(fā)作的時間，癥狀 ——體檢主要是了解有無血液動力學(xué)障礙心律失常病情較穩(wěn)定，可以較詳細(xì)地詢問病史，進(jìn)行體檢和有關(guān)實驗室檢查,糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因,基礎(chǔ)疾病和誘因的治療 ——基礎(chǔ)疾病不但決定心律失常的預(yù)后而且決定不同的治療策略 ——有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南的

6、推薦進(jìn)行 ——基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾,基礎(chǔ)疾病與治療策略,確定心律失常處理策略時要考慮基礎(chǔ)疾病和誘因的情況,,,否,是,,有,無,房顫發(fā)作<48小時,血液動力學(xué)是否穩(wěn)定,電復(fù)律,器質(zhì)性心臟病,靜脈胺碘酮,靜脈普羅帕酮或伊布利特,舉例一,基礎(chǔ)疾病與糾正心律失常的關(guān)系,基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?急性心肌梗塞,合并室早,合并持續(xù)性室速，室顫,,第一時間行急診PCI,,第一時間處理

7、心律失常,,舉例二,原則三 衡量獲益與風(fēng)險,,,,,,,,,衡量獲益與風(fēng)險,,,,,,利,弊,如何處理治療矛盾,心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到的情況。如平時心動過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面， 即當(dāng)前對患者危害較大的方面,如何處理治療矛盾——治療方法選擇,既往心動過緩，此次發(fā)生室上性心動過速,1. 藥物治療,2. 食管心房調(diào)搏,,舉例三,如何處理治療矛盾

8、——治療策略選擇,舉例四,陣發(fā)房顫，室率140次/分。平時心率50次/分——房顫發(fā)作時有明顯心絞痛，而平時無明顯癥狀：終止房顫——房顫發(fā)作時有心悸，但終止后有長間歇，可致暈厥：控制心室率——兩者中間的情況：酌情處理最主要的情況,原則四 兼顧治療與預(yù)防,心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施,,,,,治療基礎(chǔ)疾病,控制誘發(fā)因素,抗心律失常藥物,惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議：射頻消融或

9、起搏治療,治療與預(yù)防復(fù)發(fā),短期使用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，要考慮心律失常和藥物的藥代動力學(xué)特點 ——室性心動過速較易于復(fù)發(fā)，尤其合并器質(zhì)性心臟病者，常需藥物維持預(yù)防 ——房顫不易終止，有時僅可控制心室率，需要藥物維持治療 ——若需治療室性早搏或短陣室速，往往也需要維持治療 ——多數(shù)抗心律失常藥靜脈注射半衰期短，無法維持長時間的療效，因此需要在負(fù)荷量后給靜脈滴注維持，直至口服抗心律失常藥發(fā)揮作用,原則五 對心律失常

10、本身的處理,異位心動過速處理流程圖,異位心動過速,,QRS波寬度≥0.12秒,,,,,是,否,,,QRS波是否規(guī)則,QRS波是否規(guī)則,,,,,是,是,否,否,,,,,,,,,室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速,心房顫動伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動多形室性心動過速,室上性心動過速房性心動過速心房撲動,心房顫動,——《心律失常緊急處理專家共識》,對心律失常本身的處理,終止心律失常

11、: ——惡性的心律失常和有可能發(fā)展到惡性的心律失常，如室顫，持續(xù)單形室速 ——癥狀明顯的心律失常，如室上性心動過速改善癥狀和血液動力學(xué)： ——不終止心律失常但減慢心室率，如快速房顫，可以減輕癥狀，減少因快速心率所致的缺血或心功能不全,原則六 急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則,藥物的選擇依據(jù)基礎(chǔ)疾病心功能狀態(tài)心律失常性質(zhì)療效不滿意時建議選擇非藥物的方法：電復(fù)律或食管調(diào)搏不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈

12、抗心律失常藥物,關(guān)于聯(lián)合藥物治療,序貫抗心律失常藥物治療的作用： ——在前一藥物的作用尚未完全消失的情況下使用另一種藥物，實際是聯(lián)合用藥 ——等待前一藥物的消除再使用后一種藥物，將延緩治療的時間，病情有可能發(fā)生變化 ——藥物的消除再不同患者中可以有很大差別聯(lián)合抗心律失常藥物治療的作用： ——聯(lián)合治療有可能有抗心律失常的協(xié)同作用 ——聯(lián)合治療也可能無效，但副作用有可能疊加，產(chǎn)生血液動力學(xué)或傳導(dǎo)系統(tǒng)

13、的損害,關(guān)于聯(lián)合藥物治療,序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物適用于室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀態(tài)頑固性心律失常，其他治療措施無效或不能使用需要聯(lián)合藥物治療的患者一般病情較重，情況較復(fù)雜，一定要考慮綜合治療措施（如改善一般狀態(tài)，改善內(nèi)環(huán)境，IABP,血運重建等），不能只依賴抗心律失常藥物聯(lián)合藥物治療一定要注意安全性，注意副作用的觀察,小結(jié),1個穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)3個糾正基礎(chǔ)疾病誘因心律失常3個兼顧預(yù)防效益與風(fēng)險藥物