快速性心律失常的判斷原則

1、快速性心律失常的判斷原則,,心律失常分類（按臨床心率變化分類）：,（一）快速性心律失常1．過早搏動：房性、房室交界性、室性2．心動過速:（1）竇性心動過速；（2）室上性：陣發(fā)性室上性心動過速、（3）室性：室性心動過速（陣發(fā)性、持續(xù)性）；尖端扭轉型；加速性心室自主心律3．撲動和顫動：心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動4．可引起快速性心律失常的預激綜合征（二）緩慢性心律失常1．竇性　 竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇

2、房結綜合征2．房室交界性心律3．心室自主心律4．引起緩慢性心律失常的傳導阻滯（1）房室傳導阻滯　一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度（2）心室內傳導阻滯,本次內容,心律失常的一般分析方法竇性與室上性心動過速的鑒別寬QRS心動過速的鑒別良性室早與惡性室早的鑒別,一、心律失常的一般分析方法,1、了解臨床資料①一般情況。②病史和心臟病史（暈厥、心絞痛、心衰、休克）③心律失常發(fā)作和對治療的反應。④服藥史 特別是服用洋地黃、

3、排鉀利尿劑、抗心律失常藥。⑤電解質紊亂。⑥有無安放人工心臟起搏器。⑦閱讀以往的心電圖。,一、心律失常的一般分析方法,2、體格檢查重點要注意患者的神志及循環(huán)狀態(tài)即血壓、膚色、末梢循環(huán)及尿量等。,一、心律失常的一般分析方法,3、分析心電圖① 通讀一遍心電圖② 確定心率③ 分析Ｐ波P 波是否存在?是否為竇性P波？④ 分析ＱＲＳ波 QRS波群形態(tài)如何？時間正常還是增寬（>0.12s）？規(guī)則與否？ P波與QRS波群之間的關

4、系如何？⑤ 分析ＳＴ－Ｔ段有無異常⑥分析心電軸⑦結論：大致正常心電圖，不正常心電圖,確定心率,正常QRS波群形態(tài),,二、竇性與室上性心動過速的鑒別,竇性心律條件：①每個QRS波前都有相關P波;②P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3~V6直立，aVR倒置;③P-R≥0.12s.,IIIIIIaVR aVL aVFV1 V3

5、 V5,,,,,,竇速的特點：,1、符合竇性心律條件；2、心率100-150次/分3、心率逐漸增快，逐漸減慢,引起竇速的常見原因,?正常人：運動、緊張、情緒激動等； ?全身性疾病：發(fā)熱、貧血、甲亢等； ?藥物影響：阿托品、腎上腺素等；?各種器質性心臟病：心肌炎、心力衰竭等。,,竇速的治療1、祛除誘因2、首選?受體阻滯劑3、不能使用?受體阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫卓,室上性心動過速,室上速的主要發(fā)病機理為折返，少數(shù)

6、為自律性異常增高及觸發(fā)活動。這些患者一般不伴有器質性心臟病。臨床特點：突然發(fā)作，突然停止。,陣發(fā)性室上性心動過速,（1）連續(xù)3個或3個以上的房性或房室交界性早搏；（2）頻率160~250次/min；（3）心律絕對整齊。,室上速急性發(fā)作的處理,一、興奮迷走神經屏氣法：成人首選。Vasalva動作，Muller動作頸動脈竇按摩：先右側，每次5-10秒，切忌雙側同時按摩。壓迫眼球法：每次按壓不超過10秒，青光眼和高度近視者禁用。盡

7、量少用。刺激咽后壁法,二、藥物治療腺苷或三磷酸腺苷（ATP）維拉帕米（異搏定）普羅帕酮（心律平）?受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾毛花甙C（西地蘭）地爾硫卓胺碘酮升壓藥,,三、拳擊療法四、食管調搏五、直流電復律適應癥：1、其他治療方法無效；2、室上速伴嚴重血流動力學障礙,,預激綜合征并發(fā)室上速,1、電復律（心室率>200次/分，最短R-R ? 220ms時首選）2、藥物治療普羅帕酮胺碘達隆注意：維

8、拉帕米、洋地黃制劑、利多卡因可增加預激綜合征的心室反應性，洋地黃類制劑可加快旁路傳導，故這些藥物不宜使用。,預激綜合征 指的是室上性激動在下傳經過正常房室傳導途徑時，同時經過附加旁路（特點 ：傳導速度快）預先激動部分或全部心室肌。附加旁路：①Kent束：在心房和心室之間出現(xiàn)的異常傳導纖維；②James束：在后結間束與房室束之間出現(xiàn)的異常傳導纖維；③Mahaim纖維：在房室結下部或房室束與心室肌之間出現(xiàn)的異常傳導纖維。,預激綜合

9、征的治療,無室上速和房顫發(fā)作不需治療有室上速和房顫發(fā)作時可給予普羅帕酮、索他洛爾或胺碘酮治療,三、寬QRS心動過速的鑒別診斷,寬QRS心動過速是指：QRS波時限﹥0.12s，心率≥100次／min的心動過速。除室性心動過速（VT）外，室上性心動過速(SVT)伴以下情況也可出現(xiàn)寬QRS心動過速（WCT）：①束支傳導阻滯；②室內差異傳導；③旁道前傳。WCT中VT占2/3－4/5，有陳舊性心肌梗塞史者，發(fā)生WCT（首次發(fā)生在MI后

10、）時，診斷VT的陽性預測值為98%；有器質心臟病者，發(fā)生WCT時診斷VT陽性預測值為95%。,寬QRS心動過速四步鑒別法,①依QRS波形態(tài)（不像RBBB，也不像LBBB）――高度懷疑VT②所有胸前導聯(lián)均不呈RS型支持VT（特異性100%）③有室性融合波或房室分離診斷VT ④胸前導聯(lián)QRS波同向性：如胸前導聯(lián)上QRS波均呈R形或QS形，多為室速，因為室上性激動下傳心室正常除極或出現(xiàn)差異傳導（束支阻滯）時一般不會出現(xiàn)胸前導聯(lián)QRS波一

11、致向上或向下 另外有RBBB圖形時，當出現(xiàn)Rsr，（即R>r）多見于VT；因為SVT 呈RBBB型時， V1導聯(lián)呈rsR ； 有LBBB圖形時，當V6導聯(lián)出現(xiàn)q或較大負向波（QR,QS或RS）支持室速。,室性心動過速,有器質性心臟病基礎的室速無器質性心臟病基礎的室速某些特殊類型的室速,有器質性心臟病基礎的室速,——持續(xù)性室速：持續(xù)超過30秒，持續(xù)室速不論是什么情況都應進行急診處理?！浅掷m(xù)性室速：短于30秒的室速。如

12、發(fā)作頻繁，多形，影響血流動力學者也需要治療，但治療的目標可能因室速的原因和誘因不同而異。——無脈性室速 某些室速發(fā)作頻率極快，合并有嚴重的器質性心臟病或心功能不全，發(fā)作時心排血量嚴重下降，患者出現(xiàn)神志喪失，有急性心原性腦缺血。其意義與處理完全與室顫相同。,無器質性心臟病基礎的室速,亦稱特發(fā)性室速對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、?受體阻滯劑、腺苷或利多卡因對左室特發(fā)性室速首選維拉帕米特發(fā)性室速可用射頻消融

13、根治，成功率很高,特殊類型的室速——尖端扭轉性室速,,是一種特殊類型的多形態(tài)快速性室性心律失常，發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，每3-10個QRS波群發(fā)生一次尖端扭轉，頻率200～250次/分鐘。QT間期通常超過0.5秒，U波顯著.患者以反復暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn),甚至心臟驟停。,尖端扭轉型室速的處理,尋找并處理QT延長的原因停用一切延長QT間期的藥物采用藥物終止室速，首選硫酸鎂，首劑2-5 g靜注（3-5min ），然

14、后以2-20mg/min速度靜滴。無效時可試用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注異丙腎上腺素適用于獲得性QT延長綜合征、心動過緩所致扭轉型室速，但要警惕室速惡化為室顫上述治療效果不佳者行心臟起搏或安裝ICD,Brugada綜合征,Brugada綜合征多見于男性，男女之比約為8:1，發(fā)病年齡多數(shù)在30～40歲之間。主要分布于亞洲， 臨床常因室顫或多形性室速引起反復暈厥、甚至猝死。猝死大多發(fā)生在10PM至8AM之間，發(fā)作時心電監(jiān)測幾乎

15、均為室顫，心臟電生理檢查大部分可誘發(fā)多形性室速或室顫。 心電圖具有特征性的 “三聯(lián)征”：右束支阻滯、右胸導聯(lián)（V1－V3） ST呈下斜形或馬鞍形抬高、T波倒置。 治療：植入型心臟復律除顫器(ICD)： ICD是目前惟一已證實對Brugada綜合征治療有效的方法。,四、良性室早與惡性室早的鑒別,室性早搏的危險度分層,早期的Lown分級對室性心律失常危險度的分層忽略了病人心臟和全身整體臨床情況，而片面強調了室性早搏頻發(fā)及復雜程度，其結

16、果是脫離病人實際情況，造成臨床醫(yī)療實踐的混亂。結合病人的全面臨床背景綜合分析①年齡及有無器質性心臟?、谟袩oAMI、ACS、嚴重心衰及其他危險情況;③室早是否引起血流動力學障礙的癥狀（休克、暈厥、心絞痛）; ④有無心臟擴大；⑤心電圖是否變化太快,抗心律失常藥物——用？不用？,應：認真權衡利弊，即評估病人使用藥物的獲益與風險比率。下列情況的室早應給予急診治療急性缺血（AMI、UCAD）尤其是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對出現(xiàn)的

17、室早。再灌注性心律失常嚴重心衰合并室早（LVEF〈40%）心肺復蘇后存在的室早正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期的室早各種QT間期延長產生的室早其他急性情況（如呼衰伴低氧血癥、嚴重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早。,藥物選擇,無器質性心臟病，但室早引起明顯心悸癥狀者，可用鎮(zhèn)靜劑，如無效可用?受體阻滯劑或短期用Ic類。其治療終點是緩解癥狀，而非室早數(shù)目的減少。不宜反復作動態(tài)心電圖。缺血性室早（冠心病、高血壓、肥厚型心肌病、主動脈狹窄），血