預(yù)激綜合癥及合并快速性心律失常的電生理與心電圖特征

1、預(yù)激綜合癥及合并快速性心律 失常的電生理與心電圖特征,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 李喬華,WPW綜合征,WPW綜合征是指房室之間存在著附加的傳導(dǎo)組織（旁路），使部分心室肌在室上性激動(dòng)通過(guò)正常房室傳導(dǎo)組織之時(shí)已提前激動(dòng)，造成心室激動(dòng)順序異常，這就是心電圖上心室預(yù)激現(xiàn)象。,一、 WPW綜合征,圖1 竇性心律時(shí)的房室旁路傳導(dǎo)示意圖,WPW綜合征,心室預(yù)激伴有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作史稱(chēng)為WPW綜合征。 因此， WPW綜合

2、征是一種房室間傳導(dǎo)加快的綜合癥。,WPW綜合征,在人群中的發(fā)生率約0.1 ~3.9‰，每年新發(fā)生病例約為0.04‰。 常無(wú)器質(zhì)性心臟病。 Ebstein畸形者并發(fā)WPW的較多，可達(dá)10%。,一、WPW綜合征,(一)預(yù)激旁路的形成： 胚胎早期 房室心肌相連。 胚胎發(fā)育期 心內(nèi)膜墊和房室結(jié)組織形成中央纖維體和房室環(huán)，替代了房﹑室間心肌相連。 發(fā)育過(guò)程中 會(huì)遺留一些散在心肌相連，這

3、些遺留的相聯(lián)心肌凋亡。如果沒(méi)有凋亡，則形成異常房室旁路。,一、 WPW綜合征,（二）房室旁路的傳導(dǎo)： 心房激動(dòng)同時(shí)經(jīng)房室結(jié)和旁路傳導(dǎo)到心室，引起部分心室肌預(yù)激。 如果旁路傳導(dǎo)占優(yōu)勢(shì)，則心電圖表現(xiàn)為PR間期縮短，QRS波時(shí)限增寬，可見(jiàn)明顯delta波。 如果激動(dòng)很少或不經(jīng)旁路傳導(dǎo)，則PR間期正常，delta波較小或沒(méi)有。,一、 WPW綜合征,（三）心電圖特點(diǎn)： 1、P-R＜0.1

4、2〞 2、QRS＞0.10 〞，有預(yù)激波(δ波) 3、P-J間期正常(約0.27 〞) 4、繼發(fā)性ST-T改變 5、常有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）,一、 WPW綜合征,（四）、分型：按δ波方向分型A型：V1~V6導(dǎo)聯(lián)δ波向上；B型：V1、V2 或V3導(dǎo)聯(lián)δ波向下， V4~V6導(dǎo)聯(lián)δ波向上；C型： V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)δ波向上，

5、 V4~V6導(dǎo)聯(lián)δ波向下。,一、 WPW綜合征,,圖2 WPW –A型,一、 WPW綜合征,,,圖3 WPW –B型,一、 WPW綜合征,,,圖4A V1導(dǎo)聯(lián)主波向下，δ波向上的A型WPW,一、 WPW綜合征,,圖4B V1導(dǎo)聯(lián)主波向下的A型WPW，S1S1定時(shí)刺激R1顯示典型A型WPW,一、 WPW綜合征,（五）房室旁路的電生理特性： 1、房室旁路傳導(dǎo)性：房室旁路的傳導(dǎo)速度較快，傳導(dǎo)通常表現(xiàn)

6、為全或無(wú)的形式，而不出現(xiàn)遞減傳導(dǎo)或傳導(dǎo)延緩?？焖傩姆繘_動(dòng)要么傳導(dǎo)，要么突然阻斷。在心率較快時(shí)，則可出現(xiàn)2：1阻滯，卻不會(huì)出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩。,一、 WPW綜合征,,圖5 圖A竇性心律心電圖示預(yù)激綜合癥心電圖；圖B給予S1S1刺激，隨著刺激頻率的提高，房室結(jié)進(jìn)入有效不應(yīng)期。房室1:1下傳時(shí)，QRS波群時(shí)限>0.12s，隨后旁路進(jìn)入不應(yīng)期出現(xiàn)2：1傳導(dǎo)（箭頭指示），此時(shí)房室結(jié)也處于2：1傳導(dǎo)的狀態(tài),一、 WPW綜合征,2、旁路不應(yīng)期特點(diǎn)：

7、 ⑴大部分房室旁路的不應(yīng)期較短，長(zhǎng)度與心房肌不應(yīng)期相近。 ⑵旁路不應(yīng)期隨前一心動(dòng)周期的縮短而縮短，即心率越快旁路不應(yīng)期越短，缺乏心室保護(hù)作用。 因此當(dāng)房性心動(dòng)過(guò)速頻率過(guò)快時(shí)，旁路允許全部或大部分激動(dòng)傳入心室，可引起危險(xiǎn)的快速心室率，尤其在預(yù)激伴發(fā)心房顫動(dòng)時(shí)，快速心室率可發(fā)生室顫的危險(xiǎn)。,一、 WPW綜合征,,圖6 旁路不應(yīng)期（260ms） 圖為S1S2反掃，S1S1 700ms，S1S2

8、反掃至270ms時(shí)，S2還是從旁路下傳，當(dāng)S1S2反掃至260ms時(shí)遇旁路不應(yīng)期，S2R間期開(kāi)始延長(zhǎng)，R2的δ波消失，QRS波群形態(tài)正常，并同時(shí)誘發(fā)O-AVRT。此時(shí)的260ms即是旁路不應(yīng)期。,一、 WPW綜合征,3、超短不應(yīng)期：一般認(rèn)為房室旁路前傳有效不應(yīng)期＜280ms即為旁路超短不應(yīng)期，如不應(yīng)期＜270ms時(shí)，在心房顫動(dòng)時(shí)容易產(chǎn)生快心室率反應(yīng)，甚至可惡化為心室顫動(dòng)而危及生命。,二、LGL綜合征,（一）心電圖特征： P-R＜0

9、.12〞 QRS正常(BBB、IVCD例外) 無(wú)δ波,二、 LGL綜合征,目前對(duì)LGL綜合征的認(rèn)識(shí)仍有分歧。對(duì)于Jame’s纖維是否真的存在，目前尚有爭(zhēng)論。,二、 LGL綜合征,近年來(lái)心臟電生理學(xué)者又提出“房室結(jié)加速傳導(dǎo)”的概念，除此之外還提到： 房室結(jié)內(nèi)旁路。 房室結(jié)發(fā)育短小。 快徑路的極端表現(xiàn)。,二、房室結(jié)加速傳導(dǎo),房室結(jié)加速傳導(dǎo)（enhenced A-V nodal conduction）電生理現(xiàn)象：

10、 （1）A-H間期小于正常低限60ms； （2）增加心房頻率至200bpm，仍能保持 1:1房室傳導(dǎo)； （3）增加心房頻率，A-H間期延長(zhǎng)值＜ 100ms。,二、房室結(jié)加速傳導(dǎo),房室結(jié)加速傳導(dǎo)相伴的PSVT常見(jiàn)兩種環(huán)行運(yùn)動(dòng)類(lèi)型： 1、房室旁路參與的AVRT； 2、房室結(jié)雙徑路參與的AVNRT； 因此，短PR綜合征不宜稱(chēng)為預(yù)

11、激綜合征。,二、 房室結(jié)加速傳導(dǎo),,圖7A 房室加速傳導(dǎo) 增加心房頻率至200bpm，仍能保持 1:1房室傳導(dǎo)，S1R間期180ms (第1行) ；S1S1 450ms ，S1S2 280ms 時(shí)誘發(fā)房室旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT） 。,S1R 180ms,二、 房室結(jié)加速傳導(dǎo),圖7B CAP參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速 誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速的頻率187bpm，PⅠ′倒置，V1直立，RPE′100m

12、s， RPV1′120ms，RPE′＜ RPV1′。心內(nèi)電生理檢查確認(rèn)左側(cè)隱匿性旁路。,,,,,二、 房室結(jié)加速傳導(dǎo),,圖8A 房室加速傳導(dǎo)伴DAVNP S1S1 200ppm， 房室傳導(dǎo)1:1，S1R 160ms，示房室加速傳導(dǎo)； S1S1 500ms， S1S2 300ms時(shí)， S2R 180ms；S1S2 290ms時(shí)， S2R 240ms，跳躍延長(zhǎng)60ms為房室結(jié)雙徑路。,二、 房室結(jié)加速傳導(dǎo),圖8B 房室

13、結(jié)雙徑路參與的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 S1S1 500ms，S1S2 270ms時(shí)，S2R 260ms誘發(fā)AVNRT，頻率214bpm，RPE′＜70ms。,,,三、變異型預(yù)激綜合征,心電圖特征：P-R正常，甚至可延長(zhǎng)；QRS增寬，有δ波；可有繼發(fā)性ST-T改變。,三、變異型預(yù)激綜合征,1937年Mahaim和Benatt描述房室結(jié)至心室的結(jié)-室纖維，和房室束支至心室的束-室纖維都稱(chēng)為Mahaim纖維。

14、 后認(rèn)識(shí)到Mahaim纖維大部分終止于右束支，電生理檢查證據(jù)為右束支電位早于希氏束電位，故稱(chēng)為結(jié)-束旁路和束-室旁路。,三、變異型預(yù)激綜合征,臨床上不多見(jiàn)的，經(jīng)射頻消融治療成功的病例是位于右心前側(cè)方的慢傳導(dǎo)性房-束旁路，或慢傳導(dǎo)性房-室旁路，有旁路電位。,三、變異型預(yù)激綜合征(房-束旁路),,圖9 房-束旁路解剖示意圖 A圖：房-束旁路與右束支連接；B圖：房-束旁路與右心室心肌連接,三、變異型預(yù)激綜合征(房-束旁路),(一)房

15、-束旁路電生理特點(diǎn)： 房-束旁路與典型旁路不同，表現(xiàn)為：1、傳導(dǎo)速度慢；2、在心房起搏頻率增加或房性期前刺激時(shí)會(huì)表現(xiàn)出遞減性傳導(dǎo)，故稱(chēng)為類(lèi)結(jié)樣組織；3、僅有前向傳導(dǎo)而無(wú)逆?zhèn)鳎?三、變異型預(yù)激綜合征(房-束旁路),4、與房室結(jié)不應(yīng)期相比 房束旁路不應(yīng)期相 對(duì)短，易形成逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速；5、腺苷可阻斷旁路傳導(dǎo)；6、絕大多數(shù)位于右側(cè)房室之間，極少數(shù)存在 于左側(cè)。,三、變異型預(yù)

16、激綜合征(房-束旁路),（二）心電圖表現(xiàn)為： 1、竇性時(shí)QRS波群形態(tài)正?；蜉p微的預(yù)激波； 2、心房快速起搏出現(xiàn)頻率依賴(lài)性房室文氏型傳 導(dǎo)阻滯，QRS波呈LBBB型完全預(yù)激圖形； 3、心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波群呈LBBB型； 4、電軸左偏。,三、變異型預(yù)激綜合征(房-束旁路),（三）TEAP診斷房束旁路：應(yīng)用帶有早搏刺激的程 序，出現(xiàn)以下表現(xiàn)，有助于房束旁路的診斷： 1、S2刺

17、激后S2R間期延長(zhǎng)＞200ms； 2、下傳的QRS波增寬＞120ms并出現(xiàn)LBBB圖形； 3、QRS電軸左偏； 4、誘發(fā)旁路前傳型心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波群呈LBBB圖 形，并伴有1：1的逆行P′波。,三、變異型預(yù)激綜合征(房-束旁路),圖10 食管心房電生理檢出房束旁路（該圖摘自許原老師主編的食管心房調(diào)搏）圖中為V1導(dǎo)聯(lián)描記，S1S1聯(lián)律間期500ms，S1S2間期480ms，行反向掃描。隨S1S2刺激

18、的聯(lián)律間期縮短到400ms以后，QRS波群逐漸增寬并出現(xiàn)類(lèi)左束支阻滯的圖形，并于S2 320ms誘發(fā)類(lèi)左束支阻滯的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速。,,四、隱匿性預(yù)激綜合征,概念： 該旁路無(wú)順傳功能，無(wú)論竇性心律還是心房起搏時(shí)從不顯示預(yù)激圖形，稱(chēng)為隱匿性預(yù)激綜合征（CAP）。 該類(lèi)旁路的特點(diǎn)：具有逆向傳導(dǎo)功能，并參與房室折返。,四、隱匿性預(yù)激綜合征,食管法心臟電生理可通過(guò)誘發(fā)順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速或旁路逆?zhèn)餍訮′波證實(shí)存在

19、CAP。 我們的資料顯示CAP所致AVRT發(fā)病率＞顯性預(yù)激，其占AVRT的66.18%。 根據(jù)心動(dòng)過(guò)速時(shí)逆行P′波在各導(dǎo)聯(lián)的不同形態(tài)及V1與食管導(dǎo)聯(lián)的RP′間期，可初步判斷隱匿性旁路的心房端所在部位。,四、隱匿性預(yù)激綜合征,左側(cè)旁路：心動(dòng)過(guò)速時(shí)逆行P′波在I導(dǎo)聯(lián)↓、 V1導(dǎo)聯(lián)↑，RPE′<RPV1′。右側(cè)旁路：心動(dòng)過(guò)速時(shí)逆行P′波在I導(dǎo)聯(lián)↑ 、

20、 V1導(dǎo)聯(lián)↓，R PE′≥RP V1′。 多數(shù)隱匿性旁路位于左側(cè)。,四、隱匿性預(yù)激綜合征,圖11 隱匿性左側(cè)旁路所致AVRT 患者，女性，36歲。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速1年就診。食管法心臟電生理檢查時(shí)無(wú)論是竇性心律還是心房起搏時(shí)均不顯示預(yù)激圖形，但在S1S2S3反向掃描時(shí)誘發(fā)了順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，逆行P′波在I導(dǎo)聯(lián)倒置、V1導(dǎo)聯(lián)直立，RPE′<RPV1′，應(yīng)為隱匿性左側(cè)旁路。,五、隱性(潛在性)預(yù)激綜

21、合征,當(dāng)部分旁路不應(yīng)期偏長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度慢于房室結(jié)時(shí)，竇性心律無(wú)法顯示出預(yù)激綜合征。 食管心房調(diào)搏通過(guò)心房刺激頻率的增快或期前刺激偶聯(lián)間期的縮短，使激動(dòng)落入房室結(jié)不應(yīng)期中傳導(dǎo)減慢或阻斷，旁路傳導(dǎo)速度相對(duì)加快，心室預(yù)激成分增多即顯示出預(yù)激圖形。,五、隱性(潛在性)預(yù)激綜合征,圖12A 竇性心律不齊 體表心電圖，竇性心律，PR間期140ms，心率50～79bpm，為顯著的竇性心律不齊；QRS波形態(tài)正常，未顯示出預(yù)激綜合征

22、。,五、隱性(潛在性)預(yù)激綜合征,圖12B 隱性間歇性A型WPW S1S2程控期前刺激S1后帶有δ波的寬QRS波和正常的窄QRS波交替下傳心室。表現(xiàn)為寬、窄QRS波2:1下傳心室。同時(shí)誘發(fā)順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，頻率166bpm，逆行P′波在I導(dǎo)聯(lián)倒置、V1導(dǎo)聯(lián)直立，RPE′<RPV1′，符合左側(cè)隱性旁路的診斷。,六、WPW并快速性心律失常,（一）PSVT：Wellens：WPW者75%有PSVT，PSVT者

23、57%為WPW （ 作者：53.1%）。,六、WPW并快速性心律失常,1、房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT) 預(yù)激綜合征極易并發(fā)快速性心律失常，WPW者75%有AVRT，視折返環(huán)路中的傳導(dǎo)方向不同分為兩種類(lèi)型，即順向型（O-AVRT）和逆向型（A-AVRT）。,六、WPW并快速性心律失常,⑴順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速(O-AVRT ) 最常見(jiàn)的就是O-AVRT ，約占整個(gè)AVRT的90 % （作者：94.2 % ）左右

24、，大多數(shù)由左側(cè)CAP參與折返引起。,六、WPW并快速性心律失常,,圖13 順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速示意圖 A. 房性早搏經(jīng)房室結(jié)和旁路同時(shí)下傳心室，形成有預(yù)激成分的室性融合波；B.適時(shí)的房性早搏刺激落入旁路有效不應(yīng)期，激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)下傳心室，再沿旁路逆?zhèn)骰匦姆?；C.此時(shí)房室結(jié)已脫離了不應(yīng)期，激動(dòng)再次經(jīng)房室結(jié)下傳心室，形成了順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速。 AP：房室旁路；H：希氏束。,A,B,C,六、WPW并快速性心律失常,

25、心電圖特點(diǎn)： 1、心房分級(jí)遞增或程控期前刺激時(shí)SR間期 輕微延長(zhǎng)即可誘發(fā)。 2、心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，頻率大多在 160~250bpm，合并房室結(jié)慢徑路順傳時(shí)，頻率明顯減慢，甚至可低于100bpm。,六、WPW并快速性心律失常,3、QRS波形態(tài)正常(伴束支阻滯除外)，無(wú)δ波。4、伴有旁路同側(cè)功能性束支阻滯時(shí)，RR間期 比未發(fā)生功能性束支阻滯時(shí)延長(zhǎng)35ms以上。5、旁路對(duì)側(cè)束支功能性阻滯時(shí)RR間期

26、無(wú)變化。6、間隔部旁路發(fā)生功能性阻滯時(shí)RR間期不變或 小于25ms。,六、WPW并快速性心律失常,7、可伴有QRS波群電交替； 8、當(dāng)合并房室結(jié)雙徑路，經(jīng)快﹑慢徑路分別順傳時(shí)，P′R間期和RR間期出現(xiàn)長(zhǎng)短交替，其間隙大于60ms，而RP′間期不變。 9、逆行P′波位于QRS波群之后，RP′＜P′R ，食管導(dǎo)聯(lián)中RP′間期＞70ms。,六、WPW并快速性心律失常、,患者 男性 38歲。心悸2年。食管心房調(diào)搏S

27、1S2程控期前刺激，當(dāng)S1S1 800ms，S2反掃至 320ms時(shí)， S1及S2均從旁路下傳，R1 、R2呈A型預(yù)激圖形；S2繼續(xù)反掃至 310ms時(shí)遇旁路有效不應(yīng)期而沿房室結(jié)-希浦系統(tǒng)順傳心室，從旁路逆?zhèn)髦列姆?，形成順向型房室折返性心?dòng)過(guò)速。,圖14A 順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速,六、WPW并快速性心律失常,心動(dòng)過(guò)速頻率166bpm，逆行P′波位于QRS波群后，RP′＜P′R ，RP′＜1/2RR，QRS波群形態(tài)正常，無(wú)δ波。食管

28、導(dǎo)聯(lián)（ESO）中RP′間期大于100ms。PⅠ′倒置﹑PV1′直立，RPE′＜RPV1導(dǎo)聯(lián)是左側(cè)旁路參與折返的特征。,圖14B 順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速,圖15A AVRT伴L(zhǎng)BBB型 患者男性， 51歲，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速多年。S1S1及S1S2法刺激均誘發(fā)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速呈左束支阻滯型，頻率166bpm，PⅠ′倒置RPE′160ms，RP′＜P′R，為房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴左束支差傳。,圖15B AVRT伴旁路同側(cè)

29、束支功能性阻滯 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速持續(xù)2分40秒轉(zhuǎn)為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速RR間期360ms，窄QRS波心動(dòng)過(guò)速RR間期320ms，,寬窄之差為40ms。竇性心律及調(diào)搏檢查過(guò)程中未見(jiàn)預(yù)激波。TEAP：CAP-AVRT伴同側(cè)功能性阻滯。,圖16A S1S2誘發(fā)AVRT伴DAVNP 患者男性， 17歲。 陣發(fā)性心悸2年。臨床診斷：室上速。TEAP診斷為CAP-AVRT合并DAVNP。該圖S1S160

30、0ms,S1S2反掃至300ms時(shí)誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，P′R間期出現(xiàn)長(zhǎng)短交替和RR間期長(zhǎng)短交替或間隙大于60ms，而RP′間期不變。兩種頻率，分別為150bpm和187bpm交替出現(xiàn)。,圖16B 心動(dòng)過(guò)速的12導(dǎo)聯(lián)心電圖,圖16C 心動(dòng)過(guò)速的V1和ESO導(dǎo)聯(lián) RP′間期固定為160ms，P′R間期分別為160ms和240ms，頻率分別為187bpm和150bpm交替出現(xiàn)，為快、慢徑路交替前傳。行射頻消融術(shù)示左側(cè)游離壁隱匿性旁道合

31、并房室結(jié)雙徑路。,圖17A 間歇性B型WPW 患者男性，34歲，頻發(fā)心動(dòng)過(guò)速1年，體表心電圖為間歇性B型預(yù)激。,,圖17B 房室折返性心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示：心率143bpm，RP′140ms，P′波在Ⅰ、aVL及胸導(dǎo)聯(lián)倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR直立，RR間期相等，為AVRT伴直立性逆行P ′波。,圖17C AVRT伴T(mén)AVNP 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作26秒鐘后出現(xiàn)4種長(zhǎng)短不一的P′

32、R間期，分別為280ms、380ms、460ms、540ms，互差大于60ms，提示心動(dòng)過(guò)速通過(guò)四條不同速度的徑路前傳，而RP′間期不變，固定為140ms，逆?zhèn)鲝呐月?。該圖為AVRT伴T(mén)AVNP。心內(nèi)電生理檢查：間歇性右后壁顯性旁道合并DAVNP 。,ESO,,,,,,圖17D AVRT伴T(mén)AVNPV1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄，除TAVNP外，還可以看到間歇性B型WPW波,六、WPW并快速性心律失常,⑵逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（A-AVRT）

33、 在進(jìn)行電生理檢查中， A-AVRT的發(fā)生率 5％~10％（作者：5.8％），多為電生理檢查時(shí)誘發(fā)，可由房性期前收縮或室性期前收縮誘發(fā)。,六、WPW并快速性心律失常,,圖18 逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速示意圖 房早誘發(fā)的逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速。一個(gè)早搏下傳時(shí)落在房室結(jié)-希氏束的不應(yīng)期，房室只能通過(guò)旁路（ AP ）傳導(dǎo)，再通過(guò)希氏束-房室結(jié)逆?zhèn)鞯叫姆啃纬赡嫦蛐头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速。AP：房室旁路；H：希氏束。,,

34、A,B,C,六、WPW并快速性心律失常,心電圖特點(diǎn)：1、 心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波群與竇律時(shí)QRS波群相似或 相同。2、 心房分級(jí)刺激頻率或期前刺激偶聯(lián)間期達(dá)房 室結(jié)-希浦系統(tǒng)有效不應(yīng)期時(shí)誘發(fā)。3、 QRS波群寬大畸形，可見(jiàn)δ波，頻率常 >200bpm。 4、 RP′＞P′R， P′Ⅱ﹑Ⅲ﹑aVF↓；,六、WPW并快速性心律失常,患者 男性，10歲。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作3次就診。圖

35、為V1導(dǎo)聯(lián)，誘發(fā)前竇性心律為B型預(yù)激圖形，提示患者存在右側(cè)旁路；應(yīng)用S1S2S3法反掃，S1 S1 600ms S1S2 500ms反掃， 當(dāng) S3反掃至360ms誘發(fā)逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速。,圖19A S1S2S3法誘發(fā)逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速,六、WPW并快速性心律失常,心動(dòng)過(guò)速的心律規(guī)整，頻率214bpm。QRS波寬大，起始部粗鈍，寬大畸形的QRS波群與誘發(fā)前竇性心律相同，呈現(xiàn)完全B型預(yù)激圖形。為逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)

36、速。,圖19B S1S2S3法誘發(fā)逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速,七、WPW伴Af、AF,發(fā)生率約11-39%。Campbell：100例中有32例（32%）。Wellens：157例中有39 例（25%）。,七、WPW伴Af、AF,（一）預(yù)激綜合征并房顫 預(yù)激綜合征并發(fā)房顫是該綜合征主要臨床表現(xiàn)之一。約1／3的預(yù)激綜合征患者可以發(fā)生心房顫動(dòng)，明顯高于普通群體。,七、 WPW伴Af、AF,發(fā)生機(jī)制： 發(fā)生機(jī)制目前尚

37、不清楚，但有不少依據(jù)提示房室旁路與心房顫動(dòng)的發(fā)生有明顯關(guān)系。 1、并發(fā)心房顫動(dòng)的WPW者常沒(méi)有引起心房顫動(dòng)的病理基礎(chǔ)，如心臟瓣膜病、高血壓心臟病等。 2、顯性旁路并發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率明顯高于隱匿性旁路。,七、 WPW伴Af、AF,3、有資料表明心房顫動(dòng)的發(fā)生與折返性心動(dòng)過(guò)速明顯相關(guān)。 4、可能是因?yàn)樾穆蔬^(guò)快引起心房壓力升高，心肌相對(duì)缺血及心房激動(dòng)順序異常致心房易損性增加而引起心房顫動(dòng)。 5、電生理檢查中曾觀察

38、到陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速演變?yōu)樾姆款潉?dòng)，多由房性期前收縮誘發(fā)。,七、 WPW伴Af、AF,心電圖表現(xiàn)： 1、具有心房顫動(dòng)的特點(diǎn)：即P波消失，代之以f波，RR間期絕對(duì)不齊。當(dāng)心室率過(guò)快也可似勻齊，此時(shí)連續(xù)記錄長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)有助于鑒別。 2、某些導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)δ波：有時(shí)心室率太快δ波可能難以辨認(rèn)，仔細(xì)觀察總可以發(fā)現(xiàn)QRS波起始部有頓挫表現(xiàn)。,七、 WPW伴Af、AF,3、心室率快：其速率多180bpm以上。因此在房顫時(shí)如果心室頻率＞180bpm，

39、應(yīng)疑及是預(yù)激伴房顫。 4、QRS波群時(shí)限與形態(tài)呈多樣性：即寬大畸形的QRS波與正常形態(tài)的QRS波相互交錯(cuò)，這是預(yù)激伴房顫的一個(gè)重要特點(diǎn)。,,圖20 預(yù)激綜合征（A型）合并心房顫動(dòng)(A~D連續(xù)記錄),七、 WPW伴Af、AF,A,B,圖21 預(yù)激綜合征（B型）合并心房顫動(dòng),七、 WPW伴Af、AF,預(yù)激伴發(fā)心房顫動(dòng)的重點(diǎn)是： 1、如果旁路的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期過(guò)短，允許下傳的沖動(dòng)可以達(dá)到300bpm，甚至350bpm，影響血流

40、動(dòng)力學(xué)或轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖翌潉?dòng)，有發(fā)生生命危險(xiǎn)。 2、發(fā)現(xiàn)WPW綜合征患者發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性與心房顫動(dòng)時(shí)最短RR間期(sRR)有關(guān)。有一組資料表明在沒(méi)有心臟疾病的25例發(fā)生心室顫動(dòng)的WPW綜合征患者中，sRR均小于250ms。,七、 WPW伴Af、AF,（二）WPW綜合征伴AF WPW綜合征患者發(fā)生AF的情況較少見(jiàn)， TEAP時(shí)S1S1及S1S2刺激可誘發(fā)心房撲動(dòng)而且多數(shù)為發(fā)生心房顫動(dòng)同一患者，常在誘發(fā)期間與心房顫動(dòng)互相轉(zhuǎn)換

41、，合并存在。,七、 WPW伴Af、AF,誘發(fā)心房撲動(dòng)時(shí)可呈現(xiàn)2：1或1：1經(jīng)房室旁路前向傳導(dǎo)。當(dāng)發(fā)生1：1旁路前向傳導(dǎo)時(shí)，導(dǎo)致300bpm左右的快速的心室率，應(yīng)緊急處理。,七、 WPW伴Af、AF,圖22 S1S2刺激法誘發(fā)心房撲動(dòng) 體表心電圖為A型預(yù)激綜合癥的患者，采用食管心房調(diào)搏檢查，S1S2刺激法誘發(fā)RR間期不規(guī)則的預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速，疑為心房撲動(dòng)，但不能確定，隨即做了食管導(dǎo)聯(lián)心電圖（ESO）顯示F波，F(xiàn)波的頻率3