心律失常的心電圖解析

1、心電圖學習系列二,心律失常,解放軍第三二四醫(yī)院心內(nèi)科楊 坤,2,第一部分 心律失?？傉?3,（一）、初學者怎樣理解心律失常,4,心臟的組織學,5,特殊心?。▊鲗到y(tǒng)）：“干部”：竇房結? 結間束? 房室結? 希氏束? 左右束支? 浦肯野纖維,普通心肌（工作細胞）：“群眾”： 心房肌和心室肌,心臟的組織學,6,正常心臟普通心肌無自律性心房肌心室肌,心臟特殊傳導系統(tǒng)自律性 竇房結：60-100次/分房室結：40

2、-60次/分浦肯野纖維：?40次/分,心肌細胞的自律性,7,,從上至下 等級概念 領導群眾,8,,,,60-100次/分,40-60次/分,? 40次/分,,從上至下 等級概念 領導群眾,9,,,,60-100次/分,40-60次/分,? 40次/分,,心律失常的分類,10,心律失常的分類（按類型和部位）,快速型—早搏性質(zhì)的心律失常早搏：室性、房性、交界區(qū)、室性心動

3、過速：竇性、房性、交界區(qū)、室性撲動：房性、室性 顫動：房性、室顫緩慢性—逸搏性質(zhì)、傳導阻滯的心律失常逸搏：竇緩、交界區(qū)、室性逸搏心律：竇停、交界區(qū)、室性 （附：病態(tài)竇房結綜合征）,心律失常的概念,心臟沖動起源、頻率、節(jié)律和傳導等出現(xiàn)異常簡而言之：心臟亂跳、快跳、慢跳、不跳,12,（二）初學者怎樣閱讀心律失常------“寬、窄、快、慢”四字閱讀法則,QRS波≥0.12s-------寬QRS波＜0.12s

4、------窄心室率＞100次/分--快心室率＜ 60次/分---慢,,,,,,,起源于心室,起源于室上性,逸搏、逸搏心律,早搏、心動過速,13,（三）.初學者怎樣記憶心律失常藥物的臨床應用,一、抗快速性心律失常藥物：最常用的僅5種：廣譜（ Ⅰc心律平、Ⅱ美托洛爾、Ⅲ胺碘酮）、 Ⅰb利多卡因、Ⅳ維拉帕米。室上性快速性心律失常：廣譜+Ⅳ維拉帕米。室性快速型心律失常：廣譜+ Ⅰb利多卡因。二、緩慢性心律失常： 阿

5、托品、異丙腎上腺素、起搏器。,14,第二部分 快速性心律失常,15,一、竇性心律的心電圖特點,16,心房除極與P環(huán)示意圖,心房激動方向與P波形成的關系,胸前導聯(lián) 反映水平面的情況,正常竇性心律,正常竇性心律：頻率60－100bpmP波在Ⅰ、Ⅱ、avF,、V4-V6直立，avR倒置PR間期0.12～0.20S,20,*正常竇性心律*,（一）竇性心動過速,(1) 竇性心律, 心率> 100 bpm；,22,

6、（二）.期前收縮 （早搏、期前搏動、期前興奮）,23,定義： 起源于竇房結以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動基本特點： （1）基本節(jié)律 （2）提前搏動 （3）代償間歇,期前收縮/早搏心電圖幾個概念,聯(lián)律間期代償間歇n聯(lián)律,房性早搏 atrial premature beat,聯(lián)律間期代償間歇不完全,,,,X < 2X,

7、室性早搏 ventricular premature beat,完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）,,,,P P P,X 2X,27,1.室性早搏,28,早搏波：QRS波群，

8、提早出現(xiàn)，寬大畸形時限>0.12秒T波與QRS波群的方向相反P波：早搏的QRS波群前無與其相關的P波其后少有逆行的P’波3. 代償間歇：完全性,室性早搏的心電圖特點,29,*室性早搏*,偶發(fā)室性早搏,頻發(fā)室性早搏（呈二聯(lián)律）,,,頻發(fā)室性早搏（呈三聯(lián)律）,插入性室性早搏,多源性頻發(fā)室性早搏,連發(fā)室性早搏,,,短陣室性心動過速 （連續(xù)三次以上早搏）,R-on-T現(xiàn)象,,35,2.房性早搏,36,房性早搏的心電圖特點,早搏

9、波： P‘波形態(tài)與竇性P波不同，偶可呈逆行型P‘R間期：多正?？裳娱L(房室干擾)，偶可短于0.12秒QRS波群：P’波后繼的QRS波群時間、形態(tài)正?；虺适覂?nèi)差異性傳導P’波后可無QRS波群，稱為未下傳的房早代償間歇：多不完全性,37,*房性早搏*,38,*房性早搏—二聯(lián)律*,39,3.交界性早搏,40,交界性早搏的特點,,,41,早搏波：QRS波群，形態(tài)多正?；虺适覂?nèi)差異性傳導P波：逆行性P’，與QRS波群關系不定

10、QRS波群之前PR間期<0.12，或與竇性PR間期相差較大QRS波群之后(RP、間期<0.20秒)QRS波群之中（埋沒），不易辨認3.代償間歇：完全性,*交界性早搏*,43,早搏的鑒別診斷,44,（三).異位性心動過速,1.陣發(fā)性室上性心動過速 1).房室結內(nèi)折返性型心動過速 2).房室折返型心動過速 3).房性心動過速2.陣發(fā)性室性心動過速,45,1.陣發(fā)性室上性心動過速,發(fā)生機理：折

11、返激動為主自律性增強占少數(shù),陣發(fā)性室上性心動過速,心電圖診斷HR150－250bpm，節(jié)律規(guī)則QRS形態(tài)大多正常P波逆行性，常在QRS之內(nèi)或終末部,47,1).房室結內(nèi)折返性型心動過速,房性早搏（P’）通過慢徑路下傳并誘發(fā)AVNRT,2）.房室折返性心動過速,,,,3).房性心動過速,ECG診斷：心房率150-200bpm，P波形態(tài)與竇性不同；常合并房室阻滯。,50,*房性心動過速*,,早搏,2.陣發(fā)性室性心動過速,心電圖診

12、斷：3個或3個以上的室早連續(xù)出現(xiàn)QRS寬大畸形>0.12S，ST-T與主波方向相反HR 140－250bpm房室分離心室奪獲和室性融合波,52,房室分離、心室奪獲波、室性融合波是室性心動過速最具特征性的標志,53,房室分離、心室奪獲波、室性融合波是室性心動過速最具特征性的標志,3、尖端扭轉型室速,心電圖診斷：QRS波群振幅與波峰周期性改變，HR200-250bpm，常見QT延長，U波。,是加速了交界性或室性自主心律，其頻

13、率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動過速慢。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點。 交界性頻率70~130次/分； 室性頻率60~100次/分。,4.非陣發(fā)性心動過速,57,(四).撲動與顫動,一、心房撲動二、心房顫動三、心室撲動四、心室顫動,58,1.心房撲動,形成機理： 房內(nèi)大折返環(huán)激動特點：短陣發(fā)性，自動轉為房顫，或恢復竇性。,心電圖診斷規(guī)律的F波，F(xiàn)波之間有等電位線，頻率250-350bpm心室率可規(guī)則

14、或不規(guī)則QRS波形大多正常，也可差傳,60,2.心房顫動形成機理： 房內(nèi)多個小折返激動所致,心電圖診斷：P波消失，代之以f波，頻率350-600bpm；心室率不規(guī)則；QRS形態(tài)正常，也可差傳。,62,*心房顫動*,3.室撲室顫,室撲：QRS波群成正弦波圖形，頻率150-300bpm。,室顫：振幅波形極不規(guī)則，無法識別QRS，ST-T。,（五）.預先激動綜合征,1）.Kent束預激綜合征（WPW綜合征）2）.jame束預

15、激綜合征（LGL綜合征、短PR綜合征）3）.Mahaim型預激綜合征,1）.Kent束預激綜合征發(fā)生機制（WPW綜合征）,Kent束預激綜合征（WPW綜合征）,,,,預激綜合征（WPW綜合征）心電圖特征,1. 在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”（delta）波；2. P－R間期縮短(<0.12s)，但P－j間期正常；3. QRS波增寬；4. 常有繼發(fā)性ST－T波改變。,“Δ”（delta）波,,,,,,J,P-J正常,,,A型：V

16、1-V6導聯(lián)預激波，QRS主波方向均向上，為左側房室旁道、左室后底部預激。,,,A型預激綜合征（ WPW ）綜合征,B型： V1、V2導聯(lián)預激波、QRS主波方向向下，V5、V6導聯(lián)向上，為右側房室旁道、右室側壁預激。,,,B型預激綜合征（ WPW綜合征）,2）. jame束預激綜合征（LGL綜合征、短PR綜合征）,jame束預激綜合征（LGL綜合征、短PR綜合征）,3）. Mahaim型預激綜合征,心電圖特征：1. 在QRS波之前出

17、現(xiàn)“Δ”（delta）波；2. QRS波增寬；3. P－R間期不縮短(>0.12s) ；4. 常有繼發(fā)性ST－T波改變。,,Mahaim型預激綜合征,4）.預激綜合征與心動過速,,,,75,第三部分 緩慢性心律失常,,76,（一）、緩慢性竇性心律失常1.竇性心動過緩,P波的方向：PⅡ直立， PaVR倒置PR間期：0.12-0.20秒頻率：<60次/分，但很少<40次/分可伴有竇性心律不齊，結性逸搏等,

18、77,2.竇性心律不齊,P波的方向：PⅡ直立， PaVR倒置PR間期：0.12-0.20秒P-P間期差異：＞0.12s常伴有竇性心動過緩呼吸性竇性心律不齊常見,78,*竇性心律不齊*,3.竇性停搏,竇性停搏：在顯著延長的PP間期內(nèi)無P波，長PP與短PP無倍數(shù)關系?？捎幸莶蛞莶穆?。,80,*竇性停搏*,(二).心臟傳導阻滯,心臟任一部位的不應期延長引起的沖動傳導遲延或阻斷。按發(fā)生部位分為：竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室

19、傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯。按嚴重程度分為：Ⅰ度（傳導延緩）、Ⅱ度（部分激動發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導阻滯（傳導完全中斷）。按變化過程分為：永久性、暫時性、交替性、漸進性傳導阻滯。,82,心電信號傳遞和傳導阻滯,第一站：竇房結第二站：房室結第三站：浦肯野纖維與心室肌細胞,,心 房,,束 支,,心 室,,,,,,竇房傳導阻滯,房內(nèi)傳導阻滯,房室傳導阻滯,室內(nèi)傳導阻滯,83,1.竇房傳導阻滯1,定義： 存在于竇房結和心房之間的

20、傳導阻滯特點： 常規(guī)心電圖不能記錄竇房結動作電位 只能通過分析P波的規(guī)律進行推斷,竇房傳導阻滯2,Ⅰ度竇房傳導阻滯（傳導延緩）：體表ECG無法診斷。 Ⅲ度竇房傳導阻滯（傳導完全中斷）：與竇性靜止較難鑒別。Ⅱ度竇房傳導阻滯才有明確的心電圖診斷。 可分為MorbizⅠ型和Ⅱ型。,竇房阻滯,竇房阻滯：Ⅱ°－Ⅰ型PP間期進行性縮短，直至一次P波脫落（出現(xiàn)一較長無P波的間隔）長PP間期<2倍短PP間

21、期Ⅱ°－Ⅱ型PP間期固定長PP間期＝2倍短PP間期,,87,*竇房傳導阻滯*,88,2.房室傳導阻滯,（1）Ⅰ°房室傳導阻滯,P-R間期延長， > 0.20sec.,記憶：一度長、二度脫、三度各管各,90,*一度房室傳導阻滯*,記憶：一度長、二度脫、三度各管各,（2）Ⅱ°房室傳導阻滯,Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：PR間期進行性延長，直至P波受阻不能下傳心室RR間期進行性縮短長RR間期

22、<2倍正常RR間期,記憶：一度長、二度脫、三度各管各,92,*二度Ⅰ型AVB*,,記憶：一度長、二度脫、三度各管各,93,*二度Ⅰ型AVB*,,II,記憶：一度長、二度脫、三度各管各,Ⅱ°-Ⅱ型房室傳導阻滯,Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）： PR間期固定，直至P波脫漏。,95,*二度Ⅱ型房室傳導阻滯*,,,記憶：一度長、二度脫、三度各管各,96,*二度I型和II型比較*,二度I型,二度II型,,記憶：一度長、二度

23、脫、三度各管各,（3）Ⅲ°房室傳導阻滯,Ⅲ°房室傳導阻滯：房室分離；心房率>心室率,記憶：一度長、二度脫、三度各管各,98,*三度房室傳導阻滯*,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律,,記憶：一度長、二度脫、三度各管各,99,*三度房室傳導阻滯*,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關

24、，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律,,記憶：一度長、二度脫、三度各管各,100,*房顫+三度傳導阻滯*,記憶：一度長、二度脫、三度各管各,6. 病態(tài)竇房結綜合征 Sick sinus syndrome （SSS）明顯而持久的竇性心動過緩 （50次/分），不易用藥糾正；多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結傳導阻滯；往往出現(xiàn)快-慢綜合癥；

25、常出現(xiàn)竇房結和房室結雙結病變。,102,3.束支與分支傳導阻滯,一、右束支傳導阻滯二、左束支傳導阻滯三、左前分支傳導阻滯四、左后分支傳導阻滯,1）完全性右束支傳導阻滯,(1) 電軸右偏； (2) QRS≥0.12 sec； (3) V1、V2導聯(lián) rsR’ ； (4) Ⅰ、V5、V6導聯(lián)S 寬而有頓挫； (5) V1、V2導聯(lián)ST-T 改變。,束支傳導阻滯,右束支傳導阻滯左束支傳導阻滯,右束支傳導阻滯:除極于室

26、間隔 左室 右室,QRS終末部分延長,形態(tài)改變,,,左束支傳導阻滯:室間隔除極從右向左-I,V5,V6的q波消失 ,除極向量向左后-QRS主波增寬粗鈍,107,*右束支傳導阻滯*,右束支傳導阻滯向量及心電圖,右束支傳導阻滯心電圖,右束支傳導阻滯心電圖,111,*右束支傳導阻滯*,2）完全性左束支傳導阻滯,電軸左偏；QRS≥0.12 sec；I、V5、V6 導聯(lián)R波寬而有頓挫 ；V1導聯(lián)呈 QS 或

27、rS 型；ST-T 改變。,左束支傳導阻滯的心電向量與心電圖,左束支傳導阻滯,115,三、左前分支阻滯,電軸顯著左偏＞-45°具有肯定價值Ⅰ、avL導聯(lián)呈qR型，且RavL＞RⅠSIII＞SIIQRS時間一般不明顯增寬ST-T一般正常,左前分支阻滯,左前分支阻滯,118,四、左后分支阻滯,QRS波群右偏，在120°以上Ⅰ、aVL呈rS型Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈qR型，SIII＜SIIQRS波群時間正?；?/p>

28、輕度延長診斷還需排除其它電軸右偏的情況如右室肥厚肺氣腫正常小兒等,左前、左后分支阻滯,120,4-9、逸搏與逸搏心律,定義： 各種原因致心率緩慢或出現(xiàn)長間期時，下一級起搏點代償性發(fā)出沖動，暫時控制心臟逸搏心律： 連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上逸搏按起源點分為房性，交界性和室性 其鑒別同于早搏,121,逸搏的鑒別診斷,122,*交界區(qū)逸搏*,圖示：箭頭指房性早搏未下傳 E指交界區(qū)逸搏（Esca

29、pe）,123,*室性逸搏*,圖示：箭頭指寬大畸形的室性逸搏,124,逸搏心律,出現(xiàn)在上述緩慢性心律失?；A上頻率緩慢，一般＜60 次/分節(jié)律基本整齊逸搏及逸搏心律為代償性，本身無病理意義臨床上診斷與處治關鍵在于導致逸搏及逸搏心律出現(xiàn)的緩慢性心律失常,125,*室性逸搏心律+三度AVB*,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，

30、倒置T波，為室性逸搏心律,,126,*交界區(qū)逸搏心律+三度AVB*,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律,,（四）電解質(zhì)與心電圖 electrolytes and the ECG,,返回,高鉀血癥與低鉀血癥hyperkalaemia and hypokalaemia,,,,4.0~5.5mmol/L,&g

31、t; 5.5mmol/L,,< 3.5mmol/L,,> 7.5mmol/L,高鉀血癥與低鉀血癥hyperkalaemia and hypokalaemia,體液的鉀濃度與心肌的應激性呈負相關。血鉀濃度增高對心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導阻滯、心室顫動以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過低亦可產(chǎn)生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動過速，嚴重者出現(xiàn)心室撲動、心室顫動，以

32、至心搏驟停于收縮期。,,,高鉀血癥 hyperkalaemia,血鉀>5.5mmol/L時，T波高聳而尖，基底較窄。,V5 V6,V3 V4,V1 V2,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,aVRaVL aVF,,,高鉀血癥 hyperkalaemia,血鉀>7.5－8.0mmol/L時，P波消失，QRS波變形；血鉀達10mmol/L時，QRS波增

33、寬。,室性心動過速 ventricular tachycardia,,,高鉀血癥 hyperkalaemia,血鉀進一步升高，S－T段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。,室性心動過速－心室纖顫ventricular tachycardia － ventricular fibrillation,,,低鉀血癥 hypokalaemia,血鉀<3.0mmol/L時，可出現(xiàn)心動過速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u

34、波或u波明顯，S－T段下降。血鉀進一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動過速；嚴重者亦可出現(xiàn)心室撲動或顫動，心跳驟停。,Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF,V1 V3

35、 V5 V6,,,高鈣血癥 hypercalcemia,血鈣濃度>3.0mmol/L時，可出現(xiàn)ST間期縮短。,V1 V2 V3 V4 V5

36、 V6,,,低鈣血癥 hypocalcemia,血鈣濃度<2.0mmol/L時，可出現(xiàn)QT間期延長。,V1 V2 V3 V4 V5 V6,,,高鉀血癥

37、與低鈣血癥hyperkalaemia and hypocalcemia,V1 V2 V3 V4 V5 V6,此病例血鉀濃度6.0mmol/L，血鈣濃度1.5mmol/L，出現(xiàn)Q-T間期延

38、長和高聳的T波。此種心電圖常見于慢性腎功能衰竭者。,,返回,（七）洋地黃與心電圖 digitalis and the ECG,,返回,洋地黃作用digitalis effects,在R波直立的導聯(lián)可見T波倒置，ST段斜行壓低呈魚鉤狀，QT間期縮短，PR段可延長至0.25s。,V5,,,洋地黃中毒digitalis intoxication,洋地黃中毒可引起各種心律失常，包括竇性心動過緩、室性早搏、竇房阻滯、房室傳導阻滯以及室速和