心律失常分析

1、1,第三節(jié) 心律失常病人護理,第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護理,2,一、疾病概要,正常心律起源于竇房結，并沿正常房室傳導系統(tǒng)順序激動心房和心室，頻率每分鐘60～100次（成人）節(jié)律基本規(guī)則。心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度和激動次序的異常。,3,心臟傳導系統(tǒng)的組成：由負責正常沖動形成和傳導的特殊心肌細胞所組成。包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支及浦肯野纖維組成。心肌細胞的生理特性：自律性：指在

2、沒有外來刺激的條件下，能自動而有節(jié)律地產生沖動的特性。興奮性：具有在受到刺激時產生興奮的能力傳導性：具有將激動自一處傳向相鄰部位的性能收縮性：具有在受到刺激時產生收縮的能力,復習,4,5,,按發(fā)生機制,按心率快慢,,,,沖動形成異常,沖動傳導異常,,,,快速型,緩慢性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,竇房結心律失常,異位心律失常,,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳導阻滯,預激綜合征,,,,,被動性,,逸搏,逸搏心律,主

3、動性,,期前收縮,,撲動、顫動,陣發(fā)性心動過速,,,,,,,竇房阻滯,房內阻滯,房室阻滯,室內阻滯,早搏、撲動、顫動、心動過速等,病竇、竇緩、房室傳導阻滯等,心律失常的分類,6,【竇性心律失?！?竇性心律：心臟正常起搏點位于竇房結，由竇房結沖動引起的心律叫竇性心律。頻率60~100次/分。正常竇性心律心電圖:竇性P波：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置P-R間期在0.12~0.20sP-P（或R-R）間期之差?0.12

4、s,7,8,,竇性心律失常 當心律仍由竇房結所發(fā)出的沖動所控制，但頻率過快、過慢或不規(guī)則分別稱之:竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏病態(tài)竇房結綜合征,9,（一）竇速—指竇性心律的頻率超過100次/分。,病因：交感神經興奮性增高或迷走神經張力降低 生理：情緒激動、劇烈運動、煙、酒、茶、咖啡等 病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 藥物：腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。,臨床表現(xiàn)：十分常見，多

5、屬生理現(xiàn)象，無癥狀或有心悸感，聽診心率快而規(guī)則。,治療：一般無需治療，對因治療并去除誘因β受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）減慢心率,10,竇速 心電圖表現(xiàn),ECG特性：1、竇性心律，速率>100次/分 （P-P間隔<0.6S）2、每個竇性P波 后都有一個QRS波群,11,（二）竇緩—指成人竇性心律的頻率低于60次/分,病因：多見于迷走神經張力增高所致： 生理：健康青年人、運動員、睡眠狀態(tài)等

6、病理：顱內高壓、甲減、高鉀、心肌炎、心肌病 冠心、病竇、急性下壁心梗等 藥物：洋地黃及抗心律失常藥物胺碘酮等,臨床表現(xiàn)：過慢心排血量不足可引起頭暈、胸悶甚至暈厥,聽診慢而規(guī)則,治療：HR不< 50次/ 分無癥狀的（生理性）無需治療 HR< 40次/ 分有癥狀可用阿托品、麻黃堿、異丙腎等,12,竇緩 sinus bradycardia,ECG特性：1、竇性P波 2、

7、P波速率1.0S）,13,（三）竇性停搏—指竇房結在一個不同長短的時間內不能產生沖動，又稱竇性靜止。,病因：1、功能性：迷走神經張力過高（氣管插管、咽部受刺激、按壓頸動脈竇或眼球）。2、病理性：多見，各種病因：竇房結缺血、損傷、退行性變等）所致的竇房結功能低下3、藥物：洋地黃、奎尼丁、β阻滯劑、胺碘酮 過量,治療：無癥狀者不需治療，有暈厥癥狀者安裝人工起搏器。,臨床表現(xiàn)：頭暈，抽搐、黑蒙或短暫意識障礙；

8、 嚴重可發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡,14,竇性停搏,ECG特征： 1、很長一段時間內無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn) 2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關系 3、長時間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點，如房室交界處或心室可發(fā)出單個逸搏或逸搏性心律。,15,（四）病態(tài)竇房結綜合征 （sick sinus syndrome, SSS）,定義：由于竇房結病變導致功能減退，從而產生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。

9、,常見病因：心臟病變(風心、冠心、心肌炎、心肌病等)損害竇房結；SA周圍神經或心房肌病變；竇房結動脈供血↓；迷走神經張力增高；藥物抑制等。,16,ECG主要表現(xiàn)：1、持續(xù)而顯著的竇緩，HR2秒）3、竇房傳導阻滯，房室傳導阻滯并存（雙結病變）4、慢-快綜合征5、交界性逸搏心律,病態(tài)竇房結綜合征心電圖表現(xiàn),17,病態(tài)竇房結綜合征,臨床表現(xiàn)：心動過緩致重要臟器供血不足（頭暈、乏力、胸痛、失眠、反應遲鈍等）嚴重時阿-斯綜合征,治療：1、

10、病因治療 2、無癥狀者應定期隨診觀察，HR過慢可用阿托品、異丙腎或麻黃素提高心率 3、癥狀明顯者應選擇起搏器治療（用后病人若仍有癥狀，＋抗心律失常藥物）,18,【房性心律失?！?房性期前收縮房性心動過速心房撲動和心房震顫,19,（一）房性期前收縮 （房早）,病因1、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時出現(xiàn)2、病理性：各種心臟病，如冠心、風心、心肌炎、心肌病、二

11、尖瓣脫垂等3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎上腺素、麻醉藥等。電解質紊亂、心臟手術、心導管檢查等,,房性期前收縮是指起源于竇房結以外心房的任何部位的過早異位搏動。正常人房性期前收縮發(fā)生率60％以上。,20,房早臨床表現(xiàn)偶發(fā)可無癥狀，頻發(fā)房早可感頭暈、心悸、胸悶。,21,房性期前收縮心電圖表現(xiàn),ECG特點：1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、 P’后代償間歇多不完全3、下傳的QRS波多正常，可畸形,房

12、性早搏,22,房早治療要點,尋找病因，治療原發(fā)病。一般無需治療頻繁發(fā)作伴有明顯癥狀者，可用普羅帕酮、β阻滯劑等治療。,23,（二）房性心動過速,簡稱房速，是室上性心動過速的一種，是指起搏點在心房的異位心動過速。按發(fā)病機制分為三種：自律性房速；折返性房速；紊亂性房速。自律性與折返性房速常伴有房室傳導阻滯。病因和發(fā)病機制：房速可發(fā)生在無器質性心臟病者，與情緒激動、疲勞、飲酒、濃茶有關。也可發(fā)生于各種器質性心臟病，洋地黃中毒，低鉀血癥。

13、,24,房性心動過速的臨床表現(xiàn) 癥狀取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間大多有心悸、胸悶、乏力等癥狀無器質性心臟病的年輕人（20-40歲）多見突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、甚至數(shù)日不等,25,房性心動過速心電圖特點,心率150～200次/；P波形態(tài)與竇性者不同；常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導阻滯，呈2:1房室傳導者多見，但心動過速不受影響；P波之間等電位線仍存在；刺激迷走神經不能終止心動過速，僅加重房室傳導阻

14、滯；發(fā)作開始時心率逐漸加速。,26,房性心動過速心電圖,,27,（三）心房撲動和心房顫動,心房撲動（簡稱房撲）和心房顫動（房顫）在病因和發(fā)病機制上密切相關，有時可互相轉化。兩者即可持續(xù)存在也可短暫發(fā)生。房顫是最常見的心律失常之一，遠較房撲多見。1、病因和發(fā)病機制絕大多數(shù)為器質性，風心二狹最常見，其次冠心病、甲亢心以及心包炎、心肌病等。正常人情緒激動、運動、急性酒精中毒時亦可發(fā)生。,28,2、臨床表現(xiàn)：房撲具有不穩(wěn)定性，可恢復竇性

15、心律或進展為心房顫動房顫。有無癥狀取決于有無心臟病、基礎心功能及心室率的快慢。如無心臟病心室率不快，可無癥狀；心室率快者可有心悸、頭昏、胸悶等，心室率超過150次/分可誘發(fā)心絞痛或心衰。房顫時心房有效收縮消失，心排血量減少25～30％，導致冠脈循環(huán)和腦供血減少，引起心力衰竭、心絞痛或暈厥；房顫易心房內附壁血栓形成，脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞，以腦栓塞最常見。房顫體檢：心音強弱不等；心律絕對不齊；脈搏短絀。,29,3、心電圖特征,（1）

16、房撲心電圖：P波消失代之以鋸齒狀心房撲動波（F波），頻率250～350次/分。P波之間的等電位線消失。 F波與QRS可成固定比例，也可比例不固定，最常見比例為2:1房室傳導，故心室律規(guī)則或不規(guī)則。QRS波群形態(tài)一般正常，伴差異性傳導或原有束支傳導阻滯時可寬大變形。,30,,31,（2）房顫 心電圖特征,ECG特點： 竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波 頻率350～600次/分； R-R間隔絕

17、對不規(guī)則，心室率約100-160次/分 QRS波群形態(tài)一般正常當發(fā)生室內差異性傳導時，QRS可寬大變性。,32,快速率房顫,慢速率房顫,100～160次/分,<100次/分,33,4、治療要點積極尋找和治療基礎心臟病?？刂菩氖衣手委煟哼x用B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑、洋地黃等?？刂颇繕藶殪o息時60-80次/分，輕微活動后100次/分。轉復和維持竇性心律治療：包括藥物復律和同步直流電復律?？鼓委煟喝A法林是一線用藥，INR

18、維持在2-3之間。,34,,1、初發(fā)性房顫：首次發(fā)現(xiàn)的房顫2、陣發(fā)性房顫：持續(xù)時間多在48 h內，可以自行終止，最長時間不超過7天。3、持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)超過7天，或不足7天但需緊急藥物或直流電轉復的房顫。4、長期持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時間≥1年并擬定進行節(jié)律轉復治療的房顫。 5、永久性房顫：房顫持續(xù)時間≥1年，病人已習慣房顫狀態(tài)，不準備轉復者。,35,【室性心律失?！?室性期前收縮室性心動過速心室撲動和心室顫動,36,（一

19、）室性期前收縮,室性期前收縮（室早）是指起源于心室的過早異位搏動，是最常見的心律失常。室早可以起源于一個異位起搏點（單源性室早），也可以于多個異位起搏點（多源性室早）；可成對、可單發(fā)、也可頻發(fā)；出現(xiàn)在兩個竇性搏動之間的期前收縮，稱間位性或插入性期前收縮；每隔1、2、3個竇性搏動出現(xiàn)一次期前收縮，分別稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律。,37,1、病因和發(fā)病機制期前收縮可見于健康人，多與疲勞、激動、飲酒等有關。冠心病、心肌病、風心病、心肌炎

20、等各種心臟病常可引起。藥物毒性作用，電解質紊亂，心導管檢查或心臟手術均可引起期前收縮。2、臨床表現(xiàn)偶發(fā)室早，病人可無癥狀，也可有心跳暫停感或心悸；頻發(fā)室早，可影響心排量，有頭暈、乏力等；原有心臟病者可誘發(fā)或加重心衰或心絞痛。聽診：心律不規(guī)則，有較長代償間期。,38,3、室性期前收縮心電圖表現(xiàn),房性早搏,ECG特點1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限≥0.12s2、ST段與T波方向與QRS波主波方向相反3、QRS

21、波群其前無相關P波4、大多有完全性代償間歇,,,39,40,4、治療要點（1）病因治療：積極治療原發(fā)病，解除誘因。（2）無癥狀或偶發(fā)室早，一般無需治療，或用鎮(zhèn)靜劑。嚴重可選普羅帕酮、胺碘酮。洋地黃中毒引起用苯妥英鈉；AMI引起用利多卡因。,41,（二）室性性心動過速,室性性心動過速又稱簡稱室速。1、病因和發(fā)病機制：多見于心肌病變廣泛而嚴重的病人，最常見為冠心病尤其急性心梗。2、臨床表現(xiàn)：癥狀輕重取決于室速發(fā)作的頻率和持續(xù)時間。

22、非持續(xù)室速（＜30秒）有心悸或無癥狀；持續(xù)室速引起血流動力學障礙與心肌缺血，有暈厥、心絞痛、休克或急性肺水腫等癥狀。,42,（1）3個或3個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早。（2）QRS波寬大畸形，時限≥0.12S。（3）ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。（4）心室率一般為100～250次/分，心律規(guī)則或稍不規(guī)則。（5）P波與QRS波無固定關系，形成房室分離，可有心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房，出現(xiàn)逆行P波。（6）心室奪獲與室性融合波，是

23、確診室速最重要依據(jù)。,3、室性心動過速心電圖特征,43,44,,室性融合波,45,4、室性心動過速 治療要點,一般原則是：無器質性心臟病者發(fā)生非持續(xù)室速，可不治療；持續(xù)性室速，無論有無器質性心臟病，均應治療；器質性心臟病的非持續(xù)性室速亦要治療。搶救要點：1、可選利多卡因靜注或靜滴 2、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應迅速用同步直流電復律術3、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復律，應給予藥物治療,46,（三）心室撲動和心室顫動

24、,心室撲動（室撲）和心室顫動（室顫）是最嚴重的致命性心律失常。前者為心室快而微軟的無效收縮；后者為個部心室肌無效而不協(xié)調的亂顫。室撲多為室顫前奏，室顫是導致心源性猝死的常見心律失常，也是其他疾病臨終前表現(xiàn)。,47,1、病因和發(fā)病機制：常見于冠心病、急性心梗、心肌病等。藥物毒性作用：洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等。電擊、雷擊、溺水等。創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術。2、臨床表現(xiàn)：室撲、室顫對血流動力學的影響等于心室停搏！其特征為：病人意識喪

25、失、抽搐、繼之呼吸停止甚至死亡。 體格檢查：心音消失，脈搏觸不到，BP測不到，瞳孔散大。,48,3、心電圖特征心室撲動：P-QRS-T波群消失，代之以波幅大而較規(guī)則的正弦波圖形，頻率150～300次/分。心室顫動：P-QRS-T波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對不規(guī)則的顫動波（室顫波），頻率150~500次/分。,49,室顫,室顫,P-QRS-T波群完全消失 形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線） 頻率為15

26、0～500次/分,50,51,4、室撲室顫動治療要點,應爭分奪秒進行搶救，按心肺腦復蘇原則進行。具體搶救步驟順序如下：.保持氣道通暢，清除呼吸道異物。.建立有效循環(huán)，進行心前區(qū)叩擊和人工心臟按壓。.建立有效呼吸.藥物治療，用腎上腺素，酌情用利多卡因等。.實施心電監(jiān)護。.立即直流電非同步電擊除顫。.對病情全面評估。.實施低溫療法。.對病人連續(xù)進行重癥監(jiān)護。,52,【房室心臟傳導阻滯】,房室傳導阻滯（AVB）是指沖動從心房

27、傳到心室的過程中，沖動傳導延遲或中斷。根據(jù)病因不同，阻滯部位可發(fā)生在房室結、房室束以及束支系統(tǒng)內，阻滯程度可分三類。1、病因和發(fā)病機制：最常見器質性心臟病。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血壓、甲減等藥物中毒：洋地黃、β-阻滯劑、CCB、奎尼丁等電解質紊亂：如高鉀心臟手術迷走神經張力過高：正常人或運動員可發(fā)生文氏,53,房室傳導阻滯 （atrioventricular block, AVB）,按其阻滯程度

28、分三度：Ⅰ度：竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳）Ⅱ度：竇性沖動中有一部分不能傳至心室Ⅲ度：竇性沖動均不能下達心室 （完全性）,定義：竇性沖動在房室傳導過程中被異常地延遲或阻滯,阻滯可在房室結、希氏束、束支等,54,一度房室傳導阻滯,Ⅰ度： 除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀 聽診S1減弱,ECG特點： P-R間期>0.20S 每個P波后都有QRS波群（無脫落）,55,二度I型房室傳

29、導阻滯,ECG特點： P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落,Ⅱ度Ⅰ型（文氏現(xiàn)象） 心悸或心搏脫漏感 聽診S1強度逐漸減弱并有心搏脫落,56,二度Ⅱ型房室傳導阻滯,ECG特點： P-R間期大多固定，有間歇性的QRS波脫落，常呈2∶1或3∶2 QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常,Ⅱ度Ⅱ型（莫氏現(xiàn)象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀 （易發(fā)展為完全性）聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強度恒定,57,三度房室傳導阻滯,ECG

30、特點： P-P相等，R-R相等，P與QRS無關（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔<R-R間隔）QRS波群形態(tài)可正常，也可畸形,Ⅲ度：癥狀:阿-斯聽診：S1強度不一，心律慢而規(guī)則,58,治療要點,（1）病因治療：一度和二度Ⅰ型AVB：無需治療 （2）藥物治療：二度Ⅱ型和三度AVB可選用阿托品、異丙腎（3）安裝人工心臟起搏器,59,心律失常的護理,60,61,62,（二）護理診斷/問題,1、活動無耐

31、力：與心律失常導致心排血量減少有關2、焦慮/恐懼：與心律失常反復發(fā)作、療效欠佳有關。3、潛在并發(fā)癥：猝死 與心律失常引起心輸出量減少有關。4、知識缺乏：缺乏信息或信息有誤。,63,（三）護理措施,1、休息與體位：據(jù)病情（有無器質性心臟?。┲贫ɑ顒佑媱?，避免左側臥位，暈厥史者避免駕駛、高空作業(yè)等。2、給氧：伴呼吸困難、缺氧等表現(xiàn)時，給予2-4L/min氧氣吸入。3、飲食護理：戒煙酒，避免刺激性食物如咖啡、濃茶等，避免飽餐。,6

32、4,（三）護理措施,4、病情觀察：A、觀察心律失常癥狀 B、監(jiān)測臨床體征C、提高警惕：意識喪失、抽搐、大A搏動 消失，立即搶救,65,（四）護理措施,5、用藥護理：遵醫(yī)囑用藥，不可自行減量、停藥或擅自改藥?？诜幇磿r、按量；靜脈藥用速度緩慢，最好在心電監(jiān)護中，注意不良反應。,66,（四）護理措施,5、對癥護理-心臟驟停（1）保證給氧，保持呼吸道通暢（2）建立靜脈通道，準確、迅速、及時給藥。 （3）腦缺氧時間較長者，

33、頭部可置冰袋或冰帽。 （4）注意保暖，防止并發(fā)癥。 （5）配合搶救，備好除顫器,67,（五）健康教育,1.疾病知識指導 向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識。囑病人注意勞逸結合、生活規(guī)律，保證充足的休息和睡眠，保持樂觀、穩(wěn)定的情緒。戒煙酒，避免攝入刺激性食物如濃茶、咖啡，避免感染。低鉀血癥易誘發(fā)室性期前收縮或室速，應注意監(jiān)測血鉀。心動過緩的病人避免排便時過度屏氣，以免興奮迷走神經加重心動過緩。 2.用藥指導與病情監(jiān)