a抗心律失常

1、南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,抗心律失常藥,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,正常心律竇房結(jié) 心房肌 房室結(jié) 浦氏纖維 心室肌,正常AP的控制,離子通道的活動自主神經(jīng)控制,,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,心律失常 arrhythmias 定義：心動節(jié)律和頻率的異常 緩慢型 異丙腎上腺素或阿托品

2、 作用于離子通道 作用于受體,,,類型,快速型,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,一、正常心肌電生理1. 心肌細胞膜電位 靜息膜電位，內(nèi)負外正　— 85mV AP2.快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動快反應(yīng)細胞：工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細胞 除極:Na+內(nèi)流慢反應(yīng)細胞：竇房結(jié)和房室結(jié) 除極:Ca2+內(nèi)流　　　　　　　　　 －40 ~ -7

3、0,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,Na+Ca2+,,,,,,,0,0,1,2,3,4,,,ERP,APD,,,,,,Na+,K+,K+,靜息膜電位-90mv,膜內(nèi)-,膜外+,快反應(yīng)細胞,vmax,,Cl-,,K+,,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,慢反應(yīng)細胞,,,,,,,,0,2,3,4,0,-40,-80,竇房結(jié),,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,3.膜反應(yīng)性膜電位水平與其所激發(fā)的AP 0相上升最大速率(Vmax)之間的

4、關(guān)系決定傳導(dǎo)速度的重要因素 4.有效不應(yīng)期（effective refractory period,ERP） 從除極到引起細胞對刺激發(fā)生可擴布AP的時間間隔膜電位需恢復(fù)到-60～-50mV,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制,（一）沖動形成異常 1．自律性異常 　 異位起搏點自律性增加 4相自動除極加快 K+外流減少 最大舒張電位減小 失K+ 閾

5、電位增大,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,2．后除極與觸發(fā)活動 后除極A.早后除極 ( early afterdepolarization,EAD) 2或3相 　Ca2+內(nèi)流增多B.遲后除極 ( delayed afterdepolarization,DAD) 4相 　Ca2+過多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流 觸發(fā)活動（triggered activity）,一個AP中繼0

6、相除極后所發(fā)生的除極,后除極引起的異常沖動發(fā)放,,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,,A 早后除極與觸發(fā)活動 B 遲后除極與觸發(fā)活動,0,,,70/min,80/min,,,A,B,,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,（二）沖動傳導(dǎo)異常1．折返激動 （reentry） 沖動經(jīng)曲折的環(huán)行通路折回原處并再次激動而反復(fù)運行的現(xiàn)象,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,,1．正常沖動傳導(dǎo)   

7、   ２．單向阻滯和折返,,,,,,,,,,,,,,,,C,B,A,,,,,,,,,,,,,,,C,B,A,,,,,,,,,,,,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,折返激動形成條件 A.解剖學(xué)及生理學(xué)上具有環(huán)行通路 B.單向傳導(dǎo)阻滯 C.折回的沖動落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,類型： 單次折返 早博 多次折返 陣發(fā)性室上性或室性心動過速 單個微折返同時發(fā)生 心

8、房或心室撲動、顫動,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,抗心律失常藥基本藥理作用,（一）降低自律性 （二）減少后除極與觸發(fā)活動（三）改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性（四）改變ERP及APD終止及防止折返,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,（一）降低自律性1.抑制快反應(yīng)Cell 4相Na+內(nèi)流 抑制慢反應(yīng)Cell 4相Ca2+內(nèi)流 2.促進K+外流增加最大舒張電位3.延長APD,,,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,（二）減少

9、后除極與觸發(fā)活動1.減少早后除極 鈣拮抗藥2.減少遲后除極 減少細胞內(nèi)鈣的蓄積 鈣拮抗藥抑制一過性鈉內(nèi)流 鈉通道阻滯藥,,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,（三）改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性1.增強膜反應(yīng)性 加快傳導(dǎo)，取消單向阻滯 促K+外流藥：苯妥英鈉2.減弱膜反應(yīng)性 減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯成雙向阻滯 抑Na+內(nèi)流藥：奎尼丁,,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,（四）改變ERP及APD，終止及防止折返

10、1．絕對延長ERP：奎尼丁 ERP/APD:同時延長 2．相對延長ERP：利多卡因類 ERP/APD:同時縮短 3．使鄰近細胞不均一的ERP趨向均一,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,（四）阻滯鈣通道,作用機制及分類,二、Ⅱ類——β受體阻斷藥 代表藥：普萘洛爾,三、Ⅲ類——鉀通道阻滯藥代表藥：胺碘酮,四、Ⅳ類——鈣拮抗藥代表藥：維拉帕米,一、Ⅰ類——鈉通道阻滯藥1.ⅠA類 適度阻滯：奎尼丁等2

11、.ⅠB類 輕度阻滯：利多卡因3.ⅠC類 明顯阻滯：氟卡尼、 普羅帕酮,（一）阻滯鈉通道,（二）阻斷心臟β受體,（三）延長復(fù)極過程 APD及ERP,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,常用抗心律失常藥,一、ⅠA類藥——適度阻滯鈉通道適度減少除極時Na+內(nèi)流降低0相Vmax延長復(fù)極過程，以延長ERP更顯著,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,奎尼丁（quinidine）藥理作用 浦肯野纖維

12、 /工作肌1．降低自律性 減少Na+內(nèi)流 2．減慢傳導(dǎo)速度 降低0相Vmax 抗膽堿作用3．延長不應(yīng)期 減少K+外流 延長ERP和APD 4．對植物神經(jīng)的影響 抗M膽堿受體和抗α受體5.對心電圖,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,臨床應(yīng)用廣譜最重要的轉(zhuǎn)律藥轉(zhuǎn)律前:+強心苷減慢心室頻率轉(zhuǎn)律后:維持竇性節(jié)律,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,不良反應(yīng)1.金雞納反應(yīng)胃腸道：惡心、嘔吐、腹痛

13、、腹瀉及食欲不振中樞神經(jīng)系統(tǒng)：耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、暈厥及譫妄2.過敏反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫、血小板減少等3.心血管毒性：低血壓、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯4.奎尼丁暈厥：iv異丙腎上腺素、乳酸鈉 血K+,,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,普魯卡因胺（procainamide） 藥理作用特點： 對心肌的直接作用奎尼丁,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,ⅠB類藥——輕度阻滯鈉通道藥,輕度阻滯鈉通道輕度降低0相Vmax抑制4相Na+

14、內(nèi)流促K+外流，縮短復(fù)極過程，以縮短APD更顯著,,,降低自律性,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,利多卡因lidocaine藥理作用 作用于希-浦系統(tǒng)抑制Na+內(nèi)流，促進K+外流 1.降低自律性 浦肯野纖維2.傳導(dǎo)速度 細胞外高K+時減慢傳導(dǎo)3.縮短不應(yīng)期 相對延長ERP,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,臨床應(yīng)用窄譜：室性心律失常首選藥：急性心梗致室性心律失常強心苷、外科手術(shù)引起的室性心律失常特別適用

15、于危急病例,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,苯妥英鈉（phenytoin sodium）僅作用于希-浦系統(tǒng)對抗強心苷中毒所致房室傳導(dǎo)阻滯加快強心苷中毒后0期去極化首選藥：強心苷中毒所致心律失常,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,美西律（mexiletine 慢心律）與利多卡因相似口服維持利多卡因療效 妥卡尼（tocainide）口服用于強心苷中毒和心梗引起的室性心律失常 苯妥英鈉,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪

16、紅儀,（三）ⅠC類藥物——重度阻滯鈉通道明顯阻滯鈉通道顯著降低0相Vmax 減慢傳導(dǎo)速度明顯對復(fù)極過程影響很少,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,普羅帕酮（propafenone,心律平）明顯降低自律性，減慢傳導(dǎo)>奎尼丁延長APD、ERP延長ERP臨床應(yīng)用限用于危及生命的心律失常,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,二、Ⅱ類藥——β腎上腺素受體阻斷藥阻斷β受體阻Na+內(nèi)流縮短復(fù)極過程,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室

17、 汪紅儀,普萘洛爾藥理作用1．降低自律性 明顯降低兒茶酚胺所致的遲后除極幅度2．傳導(dǎo)速度 血藥濃度 ＞100ng/kg，明顯減慢房室結(jié)及浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度3. 不應(yīng)期 對房室結(jié)ERP有明顯的延長作用 作用基礎(chǔ)：1、3,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,臨床應(yīng)用與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種心律失常室上性心律失常：房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動過速與強心苷合用以控制心室率由焦慮或甲亢等引發(fā)的室性心律

18、失常不良反應(yīng)致竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭影響脂代謝和糖代謝反跳,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,三、III類藥——延長APD的藥物 選擇性地延長APD，主要延長心房肌、心室肌和浦肯野纖維細胞的APD和ERP，較少影響傳導(dǎo)速度,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,胺碘酮（amiodarone） 藥理作用1．自律性 阻滯Na+、K+、Ca2+通道及拮抗β受體 2．傳導(dǎo)速度

19、 減慢房室結(jié)和浦肯野纖維3. 不應(yīng)期 明顯 阻滯Na+、K+、Ca2+通道,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,臨床應(yīng)用各種室上性和室性心律失常 預(yù)激綜合征 不良反應(yīng)竇性心動過緩甲亢或低下引起肝炎震顫及皮膚對光敏感，局部灰藍色引起間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,索他洛爾（sotalol）選擇性阻斷Ikr，強效β受體阻斷藥降低自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)：阻斷β受

20、體明顯延長APD及ERP：阻斷Ikr,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,四、Ⅳ類藥 —— 鈣拮抗藥 阻滯鈣通道抑制依賴于Ca2+的動作電位減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,臨床應(yīng)用首選藥物：靜注治療房室結(jié)折返所致的陣發(fā)性室上性心動過速 尤其是伴高血壓、冠心病者藥物相互作用不與β受體阻斷藥合用與地高辛合用增加其血藥濃度,南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室 汪紅儀,快速型心律失常的藥物選用 1．竇性心