抗心律失常藥物處方審核要點(diǎn)培訓(xùn)

1、抗心律失常藥物處方審核要點(diǎn)培訓(xùn),上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 藥學(xué)部李平,總體要求,以循證依據(jù)為準(zhǔn)繩，以患者為中心,心律失常的臨床表現(xiàn)與檢測方法,心律失?，F(xiàn)狀,心肌細(xì)胞電生理特點(diǎn),心肌電生理與心電圖,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),體表心電圖 II導(dǎo)程,心電圖的五個(gè)特征波形P、Q、R、S、T、U,正常心電圖的形態(tài)特點(diǎn),正常心電圖,異常心電圖 短陣室性心動(dòng)過速，快房顫？,心律失常分類,根據(jù)機(jī)制分類激動(dòng)形成異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)形成和傳導(dǎo)雙重異

2、常人工起搏心律,頻率（＋部位） 快速性心律失常 緩慢性心律失常,抗心律失常藥物介紹,抗心律失常藥物的藥理學(xué)特征,a:低劑量傳導(dǎo)增加，高劑量傳導(dǎo)減少 b:在心房和房室組織c:可能導(dǎo)致PR延長，與Ⅲ類抗心律失?；顒?dòng)無關(guān) TdP：尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速,分類的局限性,使用的現(xiàn)狀與未來,房顫的治療,房顫心電圖表現(xiàn),房顫的危害,AF的“三P”分類及治療,陣發(fā)性（Paroxysmal): 可自行轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性（Persis

3、tent): 不給予干預(yù)不能轉(zhuǎn)復(fù)永久性（Permanent): 亦稱慢性AF，不能復(fù)律的房顫,AF非藥物治療簡介,電擊復(fù)律：AF轉(zhuǎn)復(fù)安全有效體外同步電轉(zhuǎn)復(fù)經(jīng)心內(nèi)電極導(dǎo)管同步電轉(zhuǎn)復(fù)起搏器治療：雙心房起搏、心房ICD（三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科常規(guī)業(yè)務(wù)）手術(shù)治療（我院心胸外科梅舉主任獨(dú)創(chuàng)3M手術(shù)）走廊手術(shù)(Corridor operation)迷宮手術(shù)(Maze operation)消融（臺(tái)灣成為燒蝕）（我院心內(nèi)科特色項(xiàng)目）點(diǎn)狀消融：

4、旁道、房早線性消融：導(dǎo)管迷宮消融AVN＋VVI起搏器AVN改良,陣發(fā)性AF的治療,房顫發(fā)作時(shí)間小于48小時(shí)無需抗凝治療,持續(xù)性AF的治療,慢性（永久性）房顫的治療,,,房顫的節(jié)律、心室率控制策略,節(jié)律控制（恢復(fù)竇性心律，簡稱復(fù)律）VS心室率控制兩者無明顯差異影響復(fù)律成功的因素房顫持續(xù)時(shí)間基礎(chǔ)疾病左心房的大小復(fù)律前準(zhǔn)備持續(xù)<48小時(shí)，心房血栓風(fēng)險(xiǎn)小超過48小時(shí)，心房血栓風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)提前3周抗凝，復(fù)律成功后至少維持1

5、個(gè)月，否則易發(fā)生復(fù)律期間腦梗,復(fù)律常用藥物Ⅲ 胺碘酮（靜脈+口服）（首選，尤其適用于冠心病、心室收縮功能降低、心室肥厚患者）、索他洛爾 Ⅰc 普羅帕酮（靜脈）、氟卡尼維持竇性心律Ⅰc普羅帕酮 口服 q8h 早上6點(diǎn)、下午2點(diǎn)、晚上10點(diǎn)與食物同服（嚴(yán)重心衰禁用）Ⅲ胺碘酮，口服，逐漸保持最小維持劑量電復(fù)律射頻消融術(shù)后Ⅲ胺碘酮、β受體阻滯劑、參松養(yǎng)心膠囊口服,治療策略,上游治療及非離子通道的靶點(diǎn)治療ACEI/ARB、醛固酮拮

6、抗劑、他汀,節(jié)律控制前務(wù)必做好充分抗凝以免誘發(fā)腦梗節(jié)律控制與心室率控制無顯著差異,心室率控制,why？,地高辛濃度0.5-1ng/ml,胺碘酮注射液用法和用量,負(fù)荷量：3～5mg/kg靜注，注射時(shí)間＞5分鐘10～15分鐘重復(fù)靜注1.5～3mg/kg維持量：1.0～1.5mg/分靜點(diǎn)，6～12小時(shí)，以后逐漸減量靜脈用藥同時(shí)可開始口服靜脈用藥最好不要超過3～4天糖水配伍，外周靜脈輸液濃度上限2mg/ml,更高濃度必須走中心靜

7、脈（藥物刺激性大，易靜脈炎）,地高辛在房顫中的作用,β受體阻滯劑,治療低位基石治療目標(biāo)基礎(chǔ)心率55-60bpm （清晨醒來，躺在床上搭脈）治療劑量 療效決定于藥物對心率和癥狀的效應(yīng)。靜息時(shí)心率應(yīng)減慢到50-60次/分之間，中等量運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加不到20次/分為宜（即上一層樓）。治療需個(gè)體化。禁忌癥心功能IV級(jí)（失代償心衰），高度房室傳導(dǎo)阻滯（II度2型及以上，PR間期大于0.24秒），支氣管痙攣哮喘，心動(dòng)過緩小于

8、45bpm,,1） 心臟的選擇性 根據(jù)藥物對?1受體阻滯的程度分為選擇性: 高選擇性和低選擇性非選擇性,?受體阻滯劑的選擇性,最大劑量：美托洛爾最大劑量200mg/d比索洛爾10mg/d,β受體阻滯劑,用藥經(jīng)驗(yàn)選擇β1受體高選擇性的藥物，避免哮喘選擇半衰期長的藥物，可避免心率變異性過大心衰患者，可選用α、β受體雙重阻滯劑卡維地洛、阿羅洛爾孕婦，應(yīng)選用拉貝洛爾注意事項(xiàng)撤藥綜合癥：心絞痛加重可誘發(fā)或加重哮喘、心衰

9、、冠脈痙攣等與服用降糖藥的病人合用出現(xiàn)低血糖不易恢復(fù)長期使用突然停藥，病情反跳索他洛爾不僅僅屬于β受體阻滯劑，更傾向于III類診斷中：支氣管哮喘急性發(fā)作、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩（小于45bpm）、高度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ°2型及更嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯）患者禁用安裝有起搏器患者可以放心使用（前提是起搏器電量充足，能正常工作）,非二氫吡啶類CCB,房顫患者抗凝藥物選擇依據(jù),非瓣膜病性房顫患者CHA2DS2-VASc卒中風(fēng)險(xiǎn)

10、評分,*總分為0分，低危，不需要抗凝治療；*總分為1分，中危，可接受阿司匹林或抗凝治療；*總分為≥2分，高危，可接受抗凝治療。更新：女性這1分可以不計(jì)分,非瓣膜病性房顫患者HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評分,*總分≥3分提示高危出血風(fēng)險(xiǎn)。,抗凝門診中常用的四個(gè)藥,,,,,https://en.wikipedia.org/wiki/Anticoagulant,VKA----華法林,華法林是一種雙香豆素衍生物，通過抑制維生素K及其2,3－環(huán)氧

11、化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用 。,凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經(jīng)過γ－羧化后才能具有生物活性，而這一過程需要維生素K參與。,非腸胃抗凝治療（ LMWH ）→口服抗凝維持治療（VKA),1 抗凝強(qiáng)度 最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0（出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低）2 初始劑量中國人心房顫動(dòng)的抗栓研究： 華法林的維持劑量大約在3mg。 為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷劑量。

12、 建議中國人的初始劑量為1～3mg（國內(nèi)華法林主要的劑型為2.5mg和3mg） 某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初 始劑量可適當(dāng)降低。 如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天以上，即在給予肝素的第一天或第二天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素或低分子肝素。,《華

13、法林抗凝治療的中國專家共識(shí)（2013）》------中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 、中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè),影響華法林藥效的主要遺傳學(xué)因素,華法林的代謝和藥效受基因變異的影響較大。 CYP2C9:與野生型CYP2C9代謝酶相比，該酶的基因多態(tài)性已經(jīng)被認(rèn)為與小劑量華法林引起較高的出血并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)[1]。 VKORC1:華法林的作用靶點(diǎn)，VKORC1的基因多態(tài)性已顯示出對華法林的治療效果有很大影響[2,3]。,1. Cal

14、dwell MD , Berg RL , et al . Evaluation of genetic factors for warfarin dose prediction [J]. Clin Med Res , 2007 , 5(1):8-16.2. D’Andrea G , D’Ambrosio RL , Perna PD et al . A polymorphism in the VKORC1 gene is associat

15、ed wth an interindividual variability in the dose-antociagulant effect of warfarin [J] . Blood , 2005 , 105:645-9.3. Rost S , Fregin A , Ivaskvicius V , et al . Mutations in VKORC1 cause warfarin resistance and multiple

16、 coagulation factor deficiency type 2 [J]. Nature , 2004, 427(6974):537-41.,DOAC（新型直接口服抗凝藥）,Product Information, Pradaxa®. Product Information, Xarelto®. Product Information, Eliquis®. Produce information

17、 Savaysa®. Nutescu EA. Am J Health-Syst Pharm 2013;70:1914-29.,,DOAC 能不能掰？,達(dá)比加群膠囊不能掰原因：水溶解度0.00466 mg/mL，分子量627原料藥生物利用度3-7%膠囊顆含獨(dú)特的酒石酸(美國)/甲磺酸（中國）緩沖配方，穩(wěn)定酸度增加生物利用度，不受胃酸pH影響,利伐沙班甚至可研碎拌果醬原因：水溶解度0.01 mg/mL分子量435，原

18、料藥生物利用度80-100%,DOAC推薦服藥方法：脂溶性藥物，隨餐服有利于吸收,,腎損時(shí)DOAC的調(diào)整,心律失常藥對新型抗凝藥影響,DOAC（新型直接口服抗凝藥）,Product Information, Pradaxa®. Product Information, Xarelto®. Product Information, Eliquis®. Produce information Savaysa&

19、#174;. Nutescu EA. Am J Health-Syst Pharm 2013;70:1914-29.,,,,房顫/房撲小結(jié),1.房顫最常見的癥狀時(shí)心悸、頭暈、運(yùn)動(dòng)耐量下降，但是卒中是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。治療目的是控制心室率，減少卒中風(fēng)險(xiǎn)2.控制心室率的藥物有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、地高辛3.如果CHA2DS2-VASC評分大于等于2分，需要長期口服華法林（INR 維持2-3）或達(dá)比加群、利伐沙班等新型直接口

20、服抗凝藥4.房顫復(fù)律、維持竇性心律主要使用胺碘酮、索他洛爾、決奈達(dá)隆、多非利特等Ⅲ類抗心律失常藥，不伴有結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄐ募》蚀?、心梗、心衰）患者也可短期使用Ic類藥，如普羅帕酮。5.射頻消融術(shù)后仍需要抗凝和β受體阻滯劑、胺碘酮治療一段時(shí)間，通常3-6個(gè)月要提醒患者咨詢醫(yī)生下一步治療方案。6.使用抗心律失常藥前務(wù)必評估血鉀水平，減少致心律失常的不良反應(yīng),其他室上性心律失常,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 非折返性房性心動(dòng)過速 非陣發(fā)性

21、交界性心動(dòng)過速 房性早搏 房室交界性早搏,常見類型：房早與室上速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,室上速的臨床表現(xiàn)與治療,預(yù)激綜合征伴室上速,室性心律失常,室性早搏，單發(fā),嚴(yán)重性：輕,嚴(yán)重性：中等,NSVT 小于30秒,心電圖：寬大畸形QRS波群,缺血，器質(zhì)性心臟病，代謝或電解質(zhì)紊亂（低血鉀、高血鉀、低鎂），藥物（洋地黃，擬交感，抗心律失常）,室性心律失常,嚴(yán)重性：重,持續(xù)性室性心動(dòng)過速，電擊除顫200J能量搶救,QT延長致尖端扭轉(zhuǎn)

22、性室性心動(dòng)過速,嚴(yán)重性：重,SUVT 大于30秒,室性心律失常,嚴(yán)重性：臨死前,心室顫動(dòng) VF,無QRS波群,室性早搏,從室早形態(tài)上判斷,根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點(diǎn)，其也適用于動(dòng)態(tài)心電圖。,治療策略,觀念更新：糾正心律失常與病因治療并重對治療終點(diǎn)的判斷注意抗心律失常藥物的雙重作用衡量利弊得失選藥,治療原發(fā)病、去除誘因；非經(jīng)典抗心律失常藥物的應(yīng)用：ACEI、

23、ARB、他汀等，上游療法。,CAST教訓(xùn)，不能與頻率減少為標(biāo)準(zhǔn)，重要的是改善預(yù)后，提高生存率，改善生活質(zhì)量,注意致心律失常作用：正常心肌小，病態(tài)心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）,危及生命的心律失常：有效性不危及生命的心律失常：安全性,非結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療,非結(jié)構(gòu)性心臟病無癥狀室早不用治療；對于室早>10000次/24h的患者,應(yīng)做超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖隨訪復(fù)查非結(jié)構(gòu)性心臟病癥狀性室早的治療：原則上不用抗心律失常藥

24、物、治療目的:改善癥狀、宣傳教育、去除誘因，若癥狀持續(xù)及階段性左室收縮功能下降者，予藥物治療。藥物： ?受體阻斷劑或非二氫吡啶類CCB，僅10－15%患者抑制率＞90%，胺碘酮，參松養(yǎng)心膠囊療效的判定：緩解癥狀，而非絕對以早搏減少為標(biāo)準(zhǔn),結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療,原則：首先積極治療原發(fā)病、去除誘發(fā)因素、抗心律失常藥物的應(yīng)用；根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥：I類藥物：Ia類：基本不選用；Ib類：利多卡因、慢心律 副作用少；

25、Ic類：心律平，療效較好；副作用：抑制心功能及傳導(dǎo)系統(tǒng)II類：?受體阻斷劑：尤其適用于冠心病III類藥：療效好、用于其它藥物無效時(shí)、復(fù)雜而嚴(yán)重的室早、但副作用比較多，代表藥：索他絡(luò)爾、氨碘酮,室性心動(dòng)過速的治療,血?jiǎng)訉W(xué)障礙明顯應(yīng)立即電復(fù)律病情穩(wěn)定靜脈利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮和普酰胺等洋地黃（地高辛）過量可用鉀劑、苯妥英鈉或利多卡因解救反復(fù)發(fā)作的致命性，ICD＋胺碘酮射頻消融治療,QT間期、引起尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常風(fēng)險(xiǎn),尖端扭

26、轉(zhuǎn)型室速(Torsades de pointes)的治療,病因治療停用引起 Q-T間期延長的藥物補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽心動(dòng)過緩者應(yīng)給予阿托品、異丙或心臟起搏可試用 Ib類藥持續(xù)發(fā)作應(yīng)電擊中止先天性Q-T延長綜合征禁用兒茶酚胺類藥物使用b-阻滯劑、鈣拮抗劑左頸胸交感神經(jīng)節(jié)摘除植入ICD治療,室性心律失常藥物治療小結(jié),室性心動(dòng)過速的治療心梗后并發(fā)室性早搏的患者，β受體阻滯劑是治療的選擇心梗并發(fā)非持續(xù)的室性心動(dòng)過速患者應(yīng)該使用

27、β受體阻滯劑，必須要經(jīng)過危險(xiǎn)分層是否植入ICD持續(xù)性室性心動(dòng)過速，應(yīng)立即給予靜脈抗心律失常藥物，如果伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)給予電復(fù)律，ICD比抗心律失常藥更有效，但考慮電擊疼痛，藥物治療也可同時(shí)使用室顫、停搏室顫停搏給予CPR、電擊除顫，腎上腺素，對于難治性室速或室顫也可使用胺碘酮,緩慢性心律失常,Ⅱ°2型房室傳導(dǎo)阻滯,竇緩+竇停,緩慢性心律失常的基本概念,緩慢性心律失常的定義心電圖上指各種原因引起的心動(dòng)過緩，心率

28、<60次/min； 臨床上指各種原因引起的心動(dòng)過緩，心率<50-55次/min。,緩慢性心律失常的分類,按發(fā)病部位可分為以下三大類竇房結(jié)及周圍組織病變：①竇性心動(dòng)過緩(心房、心室率低于60次/min)，但臨床多指低于 50 -55次/min；②竇性停搏；③竇房阻滯；④快慢綜合征；⑤變時(shí)性功能不全房室傳導(dǎo)阻滯：①一度房室傳導(dǎo)阻滯；②二度房室傳導(dǎo)阻滯，二度I型，二度Ⅱ型；③三度房室傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：①同步同比例雙

29、支阻滯；② 同步不同比例雙支阻滯；③不同步不同比例雙支阻滯；④三支阻滯。,緩慢性心律失常病因,心源性：①老年人最常見為傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變；②成人多見于原發(fā)性高血壓、冠心病、心肌梗死；③青年好發(fā)于心肌炎、心肌病和心包炎；④幼少兒主要是先心病。非心源性：見于各種疾病，包括①甲減的心動(dòng)過緩、阻塞性黃疸、腦梗死、腦膜炎、顱內(nèi)高壓、頸部和縱隔腫瘤；②病原微生物感染、病毒作用、免疫復(fù)合物沉積；③電解質(zhì)紊亂、酸中毒、缺氧、高K的竇室傳導(dǎo)；④自主神經(jīng)

30、功能紊亂，迷走亢進(jìn)，血管迷走性暈厥，嚴(yán)重的惡心、嘔吐，某些手術(shù)和冠狀動(dòng)脈造影誘發(fā)心動(dòng)過緩；⑤理化因素或中毒（寒冷、尿毒癥、黏液性水腫）。遺傳性疾?。篖evs氏病和Lenegre氏病。,緩慢性心律失常的治療原則,緩慢性心律失常無癥狀者一般無需治療。下述各種情況要治療：①有明顯胸悶、憋氣、氣短、頭暈乏力或暈厥者；②心率<50次/min,活動(dòng)后心率也不能加快者；③既有心動(dòng)過緩又有陣發(fā)性心動(dòng)過速者；④心動(dòng)過緩的危急診，黑蒙、暈厥

31、前癥狀、暈厥、心絞痛、心衰甚至猝死(20% -25%)；⑤心動(dòng)過緩的慢性癥狀，胸悶頭昏、氣短、心悸、心累、乏力、嘆氣等。,緩慢性心律失常的藥物治療措施,藥物治療效果普遍不理想必要時(shí)應(yīng)安裝起搏器,審方基本原則：避免負(fù)性心率藥物！,胺碘酮的審方要點(diǎn),特殊人群（心衰患者）抗心律失常藥的使用,特殊人群（心衰患者）抗心律失常藥的使用,小結(jié),把握適應(yīng)癥：器質(zhì)性心臟病中慎用Ⅰa、Ⅰb、Ⅲ抗心律失常藥使用前要注意血鉀等電解質(zhì)水平Ⅰc避免用于結(jié)

32、構(gòu)性心臟病患者注意胺碘酮?jiǎng)┝?，避免大劑量長時(shí)間應(yīng)用地高辛的使用須有血藥濃度監(jiān)測β受體阻滯劑和非二氫吡啶CCB有負(fù)性頻率，一般不聯(lián)用,小結(jié),不是所有心律失常都要長期用藥抗心律失常藥使用不當(dāng)反而會(huì)致心律失常長期使用用藥的主要適應(yīng)病癥是房顫和室性心律失常Ⅰa、Ⅲ類藥物要注意藥物相互作用、心電圖QT與血鉀以免發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常使用抗心律失常藥須注意與其他高危藥品，如華法林、新型抗凝藥的相互作用與劑量調(diào)整,參考文獻(xiàn),2016室性