抗心律失常藥物的合理應(yīng)用與觀察

1、2010,祝,愿,大,家,新,年,快,樂,牛,氣,沖,天,，,合,家,,幸,福,，,萬,事,如,意,！,，,抗心律失常藥物的合理應(yīng)用與觀察劉妍,目標(biāo),,了解抗心律失常藥物的使用原則了解抗心律失常藥物的分類掌握抗心律失常藥物（可達(dá)龍）的適應(yīng)癥及不良反應(yīng),定義,頻率異常,節(jié)律異常,起源異常,傳導(dǎo)速度,激動順序,,心律失常,心律失常,心律失常的類型,1.沖動起源異常 竇性心動過速

2、 竇性心律失常 竇性心動過緩 竇性心動不齊 早博 異位心律失常 陣發(fā)性心動過速 房撲.房顫.室顫 2.沖動傳導(dǎo)失常 房室傳導(dǎo)阻滯 束支傳導(dǎo)阻滯,,,,用藥原則,1 注意基礎(chǔ)心臟病的治療

3、以及病因和誘因的治療。2 注意掌握適應(yīng)癥，并非所有的心律失常均需應(yīng)用抗心律失常藥物，只有直接導(dǎo)致明顯的癥狀和血流動力學(xué)障礙或有引起致命危險的惡性心律失常才需要針對心律失常治療。3 注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng)，包括對心功能的影響，致心律失常作用和對其他臟器與系統(tǒng)的不良作用。,致心律失常作用（proarrthymia） 抗心律失常藥物治療導(dǎo)致新的心律失常 或使原有的

4、心律失常加重。,美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾,（維拉帕米、地爾硫卓）,常見抗心律失常藥物的適應(yīng)癥與不良反應(yīng),病例介紹　　患者男，31歲，因“肥厚性心肌病并發(fā)室上性心動過速”3天，在院外治病無效，于某日下午3時收入我院。查體：體溫36.7℃，脈搏170次/分，呼吸20次/分，血壓14/8千帕，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心電圖示：室上性心動過速，心率170次/分。入院后給心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)高流量吸氧。下午3時30分給心律平70毫克加入5

5、％葡萄糖20毫升，以3毫升/分的速度靜推，下午3時50分心率降至150次/分，下午4時依上述濃度、速度靜推第2支心律平，當(dāng)心律平總量推至160毫克時，患者心率急劇下降，以致心跳驟停，血壓降為零。患者出現(xiàn)嘆氣樣呼吸。立即停用心律平，給予胸外心臟按壓，靜推阿托品，副腎素，多巴胺等，10分鐘后心率上升至110次/分，血壓升至12/8千帕，病人轉(zhuǎn)危為安。3天后病人治愈出院?！　〔“赣懻摗　⌒穆善綄儆贗C類抗心律失常藥。它能阻滯Na＋通道，并

6、輕度延長動作電位時程和有效不應(yīng)期，使傳導(dǎo)速度減慢，從而阻斷折返，達(dá)到治療室上性心動過速的目的。但心律平尚有弱的鈣通道阻滯作用，可能抑制竇房結(jié)自律性，從而導(dǎo)致竇性心動過緩或心跳驟停，β受體阻滯作用也可抑制心肌收縮力，從而導(dǎo)致血壓有不同程度下降和心跳驟停。此例患者為肥厚性心肌病并發(fā)室上性心動過速，心臟收縮功能本身受限，心臟傳導(dǎo)功能亦受影響，此時應(yīng)用心律平，副作用表現(xiàn)更突出，才會發(fā)生心跳驟停。,護(hù)理體會,①靜推心律平前，一定要詳細(xì)詢問病史，對

7、心肺功能差 者，一定要高警惕。　　 ②嚴(yán)格掌握靜推心律平的適應(yīng)癥和禁忌癥。　?、蹏?yán)格掌握靜推心律平的劑量、濃度、速度，避免原液靜推，以1:1濃度稀釋，靜推速度宜慢　　④應(yīng)用心律平靜推，必須在心電監(jiān)護(hù)下完成，并要備好急救藥品和器械，以防不測?！　、萦盟庍^程中，當(dāng)血壓≤100Hg或比原來下降60mmHg左右時，應(yīng)先提升血壓，再用心律平　　⑥用藥過程中，當(dāng)室上速患者心率降至130～120次/分時，應(yīng)慢推或停用，加強觀察，

8、勿操之過急　?、叽死颊唠m未造成嚴(yán)重后果，但給病人增加了痛苦，與我們平時工作中觀察病情不仔細(xì)，藥物停用時間掌握不合理有關(guān)，我們應(yīng)吸取此次沉痛教訓(xùn)，進(jìn)一步增強責(zé)任心和安全意識，提高專業(yè)技術(shù)水平，杜絕此類事件的發(fā)生。,胺碘酮的作用特點,胺碘酮是以III類作用為主的心臟離子多通道阻滯劑 —鉀通道阻滯(III類藥物) —鈉通道阻滯(輕度) —鈣通道阻滯(輕度) —非競爭抑制腎上腺受體,一、在心房顫動中的應(yīng)用,⑴ 轉(zhuǎn)復(fù)房

9、顫胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的房顫，房顫持續(xù)時間超過48h者益處更明顯。但就即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，胺碘酮并不優(yōu)于普羅帕酮。因此房顫指南中將其作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物胺碘酮常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥，通常選靜脈或口服胺碘酮。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，施行電復(fù)律，由此增加電復(fù)律成功機會，并減少電擊次數(shù)，復(fù)律后又可減少房顫復(fù)發(fā)，維持穩(wěn)定竇律⑵ 房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物 在維持竇律方面胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥物，國

10、內(nèi)研究亦顯示胺碘酮維持竇性心律1年有效率在67.5~71.8%,一、在心房顫動中的應(yīng)用,⑶預(yù)激綜合癥伴房顫胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病不宜行射頻消融或其 它措施無效時的長期治療。⑷ 慢性心衰伴房顫胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。產(chǎn)生促心律 失常作用較其它藥物小。慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮控制節(jié) 律，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例。,一、在心房顫動中的應(yīng)用,低劑量胺碘酮加用A

11、RB、ACEI比單用低劑量胺碘酮 在預(yù)防孤立性AF復(fù)發(fā)上有效得多 ① 單用胺碘酮1年內(nèi)AF復(fù)發(fā)率41％ ② 洛沙坦加胺碘酮1年內(nèi)AF復(fù)發(fā)率19％ (p=0.006) ③ 培朵普利加胺碘酮1年內(nèi)AF復(fù)發(fā)率24％ (p=0.04),二、胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用,⑴ 胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期 延長的多形性室速和未

12、能明確診斷的寬QRS心動過速 中應(yīng)作為首選雖然有報道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持 續(xù)時間過長或血流動力學(xué)不可耐受時，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律胺碘酮的主要功效是預(yù)防室性心律失常復(fù)發(fā)， 這種作 用可能需要數(shù)小時甚至數(shù)日才能達(dá)到當(dāng)口服胺碘酮劑量過低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時，若病情緊急，可以進(jìn)行靜脈再負(fù)荷,二、胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用,⑵ 在心臟驟停中的應(yīng)用:在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外心臟驟停患者中，胺

13、碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率胺碘酮的此種作用好于利多卡因在無脈搏室速或室顫造成心臟驟停時，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律,二、胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用,⑶作為ICD的輔助治療植入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會導(dǎo)致ICD放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可考慮導(dǎo)射頻消融Ⅰ類抗心律失常藥物相對禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用胺碘

14、酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨應(yīng)用減少ICD放電更有效,胺碘酮使用方法與劑量的建議,⑴ 胺碘酮靜脈用法 推薦150mg/10min靜注，1mg/min靜滴 6h，以后 0.5mg/min靜滴。心律失常復(fù)發(fā)或不終止者，追加150mg/次，24h內(nèi)追加不超過6~8次⑵ 胺碘酮口服用法 中國指南推薦0.2 tid 1周、0.2 Bid 1周、0.2qd維持，適合于多數(shù)中國病人,胺碘酮使用方法與

15、劑量的建議,⒈ 室顫或無脈室速的搶救2~3次電擊除顫和血管加壓藥物無效時，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg），以5%葡萄糖稀釋后快速靜脈注射，然后再次除顫如仍無效可于10~15 分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg）注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電擊除顫⒉ 持續(xù)性室速靜脈用藥 胺碘酮150 mg以5%葡萄糖稀釋，推注10分鐘，10~15分鐘后仍未見效可重復(fù) 追加150mg，轉(zhuǎn)復(fù)后考慮靜脈持續(xù)用藥。 ⒊ 房

16、顫的轉(zhuǎn)復(fù)與預(yù)防復(fù)發(fā)胺碘酮用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2~1.8g/d分次患者600~800mg/d分次口服直到總量10g。預(yù)防復(fù)發(fā)：200mg/d,胺碘酮的禁忌癥,1. 顯著的緩慢性心律失常而未植入起搏器①竇性心動過緩(平均心率<50次/分)②病態(tài)竇房結(jié)綜合征③嚴(yán)重的竇房或房室阻滯2. 甲狀腺功能障礙3. 肝硬化或其他肝臟疾病4. 嚴(yán)重的肺部疾患,尤其有彌漫性肺纖維化5. 服用過胺碘酮并有嚴(yán)重不

17、良反應(yīng),,⑴肺毒性 1-17% ①最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，300mg/d年發(fā)生率<1% ②肺纖維化 是“彌漫性間質(zhì)性肺疾病”即“間質(zhì)性肺疾病”的簡稱。肺纖維化是一大組彌漫性肺實質(zhì)疾病群，病理特征是肺泡壁（包括呼吸性細(xì)支氣管）彌漫性慢性炎癥和間質(zhì)纖維化 ③表現(xiàn)肺間質(zhì)纖維浸潤，肺彌散功能↓咳嗽、氣短、發(fā)熱 ④老年人、慢性肺部疾患，維持量(≧400mg/d)是誘發(fā)因素,胺碘酮的不良反應(yīng),胺碘酮的不良反應(yīng),⑵甲

18、狀腺毒性 常見，長期服藥者10％，甲減比甲亢多2~4倍，治療第1年甲減6％、甲亢0.9％⑶胃腸道 30% 惡心、食欲下降、便秘、減量可緩解癥狀⑷肝毒性 15-30% ① 轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高，年發(fā)生率0.6％ ② 很少有自覺癥狀，每6個月查一次肝功能 ③ AST高出正常3倍應(yīng)停藥，除非有危及生命的心律失常 ④ 并發(fā)肝硬化極少見，但致死性,胺碘酮的不良反應(yīng),⑸ 皮膚毒性 ①光敏感25～75%

19、，避光后可緩解，應(yīng)避免日曬 ②皮膚呈蘭色改變 ＜10% ，尤其面部、眼周圍⑹ 神經(jīng)毒性 發(fā)生率3~30％ ①表現(xiàn)：共濟(jì)失調(diào)、感覺異常、震顫，末梢神經(jīng)炎 ②劑量降低時減輕⑺ 眼睛 角膜沉著＜5%，視神經(jīng)炎≤1%～2%，視神經(jīng)炎可致失明，發(fā)生時需停藥。,胺碘酮的不良反應(yīng),⑻ 心臟不良反應(yīng)① 致心律失常 ＜1% 可引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，胺碘酮服用過程中發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速，要檢查誘因，此時應(yīng)消除誘因，可考慮停藥