抗心律失常藥物的合理應(yīng)用與觀察

1、2010,祝,愿,大,家,新,年,快,樂(lè),牛,氣,沖,天,，,合,家,,幸,福,，,萬(wàn),事,如,意,！,，,抗心律失常藥物的合理應(yīng)用與觀察劉妍,目標(biāo),,了解抗心律失常藥物的使用原則了解抗心律失常藥物的分類(lèi)掌握抗心律失常藥物（可達(dá)龍）的適應(yīng)癥及不良反應(yīng),定義,頻率異常,節(jié)律異常,起源異常,傳導(dǎo)速度,激動(dòng)順序,,心律失常,心律失常,心律失常的類(lèi)型,1.沖動(dòng)起源異常 竇性心動(dòng)過(guò)速

2、 竇性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心動(dòng)不齊 早博 異位心律失常 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 房撲.房顫.室顫 2.沖動(dòng)傳導(dǎo)失常 房室傳導(dǎo)阻滯 束支傳導(dǎo)阻滯,,,,用藥原則,1 注意基礎(chǔ)心臟病的治療

3、以及病因和誘因的治療。2 注意掌握適應(yīng)癥，并非所有的心律失常均需應(yīng)用抗心律失常藥物，只有直接導(dǎo)致明顯的癥狀和血流動(dòng)力學(xué)障礙或有引起致命危險(xiǎn)的惡性心律失常才需要針對(duì)心律失常治療。3 注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng)，包括對(duì)心功能的影響，致心律失常作用和對(duì)其他臟器與系統(tǒng)的不良作用。,致心律失常作用（proarrthymia） 抗心律失常藥物治療導(dǎo)致新的心律失常 或使原有的

4、心律失常加重。,美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾,（維拉帕米、地爾硫卓）,常見(jiàn)抗心律失常藥物的適應(yīng)癥與不良反應(yīng),病例介紹　　患者男，31歲，因“肥厚性心肌病并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速”3天，在院外治病無(wú)效，于某日下午3時(shí)收入我院。查體：體溫36.7℃，脈搏170次/分，呼吸20次/分，血壓14/8千帕，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心電圖示：室上性心動(dòng)過(guò)速，心率170次/分。入院后給心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)高流量吸氧。下午3時(shí)30分給心律平70毫克加入5

5、％葡萄糖20毫升，以3毫升/分的速度靜推，下午3時(shí)50分心率降至150次/分，下午4時(shí)依上述濃度、速度靜推第2支心律平，當(dāng)心律平總量推至160毫克時(shí)，患者心率急劇下降，以致心跳驟停，血壓降為零?；颊叱霈F(xiàn)嘆氣樣呼吸。立即停用心律平，給予胸外心臟按壓，靜推阿托品，副腎素，多巴胺等，10分鐘后心率上升至110次/分，血壓升至12/8千帕，病人轉(zhuǎn)危為安。3天后病人治愈出院?！　〔“赣懻摗　⌒穆善綄儆贗C類(lèi)抗心律失常藥。它能阻滯Na＋通道，并

6、輕度延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，使傳導(dǎo)速度減慢，從而阻斷折返，達(dá)到治療室上性心動(dòng)過(guò)速的目的。但心律平尚有弱的鈣通道阻滯作用，可能抑制竇房結(jié)自律性，從而導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩或心跳驟停，β受體阻滯作用也可抑制心肌收縮力，從而導(dǎo)致血壓有不同程度下降和心跳驟停。此例患者為肥厚性心肌病并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速，心臟收縮功能本身受限，心臟傳導(dǎo)功能亦受影響，此時(shí)應(yīng)用心律平，副作用表現(xiàn)更突出，才會(huì)發(fā)生心跳驟停。,護(hù)理體會(huì),①靜推心律平前，一定要詳細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)

7、心肺功能差 者，一定要高警惕?！　?②嚴(yán)格掌握靜推心律平的適應(yīng)癥和禁忌癥?！　、蹏?yán)格掌握靜推心律平的劑量、濃度、速度，避免原液靜推，以1:1濃度稀釋?zhuān)o推速度宜慢　?、軕?yīng)用心律平靜推，必須在心電監(jiān)護(hù)下完成，并要備好急救藥品和器械，以防不測(cè)?！　、萦盟庍^(guò)程中，當(dāng)血壓≤100Hg或比原來(lái)下降60mmHg左右時(shí)，應(yīng)先提升血壓，再用心律平　?、抻盟庍^(guò)程中，當(dāng)室上速患者心率降至130～120次/分時(shí)，應(yīng)慢推或停用，加強(qiáng)觀察，

8、勿操之過(guò)急　?、叽死颊唠m未造成嚴(yán)重后果，但給病人增加了痛苦，與我們平時(shí)工作中觀察病情不仔細(xì)，藥物停用時(shí)間掌握不合理有關(guān)，我們應(yīng)吸取此次沉痛教訓(xùn)，進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任心和安全意識(shí)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，杜絕此類(lèi)事件的發(fā)生。,胺碘酮的作用特點(diǎn),胺碘酮是以III類(lèi)作用為主的心臟離子多通道阻滯劑 —鉀通道阻滯(III類(lèi)藥物) —鈉通道阻滯(輕度) —鈣通道阻滯(輕度) —非競(jìng)爭(zhēng)抑制腎上腺受體,一、在心房顫動(dòng)中的應(yīng)用,⑴ 轉(zhuǎn)復(fù)房

9、顫胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的房顫，房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48h者益處更明顯。但就即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，胺碘酮并不優(yōu)于普羅帕酮。因此房顫指南中將其作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物胺碘酮常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥，通常選靜脈或口服胺碘酮。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，施行電復(fù)律，由此增加電復(fù)律成功機(jī)會(huì)，并減少電擊次數(shù)，復(fù)律后又可減少房顫復(fù)發(fā)，維持穩(wěn)定竇律⑵ 房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物 在維持竇律方面胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥物，國(guó)

10、內(nèi)研究亦顯示胺碘酮維持竇性心律1年有效率在67.5~71.8%,一、在心房顫動(dòng)中的應(yīng)用,⑶預(yù)激綜合癥伴房顫胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病不宜行射頻消融或其 它措施無(wú)效時(shí)的長(zhǎng)期治療。⑷ 慢性心衰伴房顫胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。產(chǎn)生促心律 失常作用較其它藥物小。慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮控制節(jié) 律，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例。,一、在心房顫動(dòng)中的應(yīng)用,低劑量胺碘酮加用A

11、RB、ACEI比單用低劑量胺碘酮 在預(yù)防孤立性AF復(fù)發(fā)上有效得多 ① 單用胺碘酮1年內(nèi)AF復(fù)發(fā)率41％ ② 洛沙坦加胺碘酮1年內(nèi)AF復(fù)發(fā)率19％ (p=0.006) ③ 培朵普利加胺碘酮1年內(nèi)AF復(fù)發(fā)率24％ (p=0.04),二、胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用,⑴ 胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期 延長(zhǎng)的多形性室速和未

12、能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 中應(yīng)作為首選雖然有報(bào)道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持 續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律胺碘酮的主要功效是預(yù)防室性心律失常復(fù)發(fā)， 這種作 用可能需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日才能達(dá)到當(dāng)口服胺碘酮?jiǎng)┝窟^(guò)低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，若病情緊急，可以進(jìn)行靜脈再負(fù)荷,二、胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用,⑵ 在心臟驟停中的應(yīng)用:在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外心臟驟?；颊咧?，胺

13、碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率胺碘酮的此種作用好于利多卡因在無(wú)脈搏室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無(wú)效的患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律,二、胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用,⑶作為ICD的輔助治療植入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會(huì)導(dǎo)致ICD放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可考慮導(dǎo)射頻消融Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物相對(duì)禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用胺碘

14、酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少I(mǎi)CD放電更有效,胺碘酮使用方法與劑量的建議,⑴ 胺碘酮靜脈用法 推薦150mg/10min靜注，1mg/min靜滴 6h，以后 0.5mg/min靜滴。心律失常復(fù)發(fā)或不終止者，追加150mg/次，24h內(nèi)追加不超過(guò)6~8次⑵ 胺碘酮口服用法 中國(guó)指南推薦0.2 tid 1周、0.2 Bid 1周、0.2qd維持，適合于多數(shù)中國(guó)病人,胺碘酮使用方法與

15、劑量的建議,⒈ 室顫或無(wú)脈室速的搶救2~3次電擊除顫和血管加壓藥物無(wú)效時(shí)，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg），以5%葡萄糖稀釋后快速靜脈注射，然后再次除顫如仍無(wú)效可于10~15 分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg）注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電擊除顫⒉ 持續(xù)性室速靜脈用藥 胺碘酮150 mg以5%葡萄糖稀釋?zhuān)谱?0分鐘，10~15分鐘后仍未見(jiàn)效可重復(fù) 追加150mg，轉(zhuǎn)復(fù)后考慮靜脈持續(xù)用藥。 ⒊ 房

16、顫的轉(zhuǎn)復(fù)與預(yù)防復(fù)發(fā)胺碘酮用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2~1.8g/d分次患者600~800mg/d分次口服直到總量10g。預(yù)防復(fù)發(fā)：200mg/d,胺碘酮的禁忌癥,1. 顯著的緩慢性心律失常而未植入起搏器①竇性心動(dòng)過(guò)緩(平均心率<50次/分)②病態(tài)竇房結(jié)綜合征③嚴(yán)重的竇房或房室阻滯2. 甲狀腺功能障礙3. 肝硬化或其他肝臟疾病4. 嚴(yán)重的肺部疾患,尤其有彌漫性肺纖維化5. 服用過(guò)胺碘酮并有嚴(yán)重不

17、良反應(yīng),,⑴肺毒性 1-17% ①最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，300mg/d年發(fā)生率<1% ②肺纖維化 是“彌漫性間質(zhì)性肺疾病”即“間質(zhì)性肺疾病”的簡(jiǎn)稱(chēng)。肺纖維化是一大組彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病群，病理特征是肺泡壁（包括呼吸性細(xì)支氣管）彌漫性慢性炎癥和間質(zhì)纖維化 ③表現(xiàn)肺間質(zhì)纖維浸潤(rùn)，肺彌散功能↓咳嗽、氣短、發(fā)熱 ④老年人、慢性肺部疾患，維持量(≧400mg/d)是誘發(fā)因素,胺碘酮的不良反應(yīng),胺碘酮的不良反應(yīng),⑵甲

18、狀腺毒性 常見(jiàn)，長(zhǎng)期服藥者10％，甲減比甲亢多2~4倍，治療第1年甲減6％、甲亢0.9％⑶胃腸道 30% 惡心、食欲下降、便秘、減量可緩解癥狀⑷肝毒性 15-30% ① 轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高，年發(fā)生率0.6％ ② 很少有自覺(jué)癥狀，每6個(gè)月查一次肝功能 ③ AST高出正常3倍應(yīng)停藥，除非有危及生命的心律失常 ④ 并發(fā)肝硬化極少見(jiàn)，但致死性,胺碘酮的不良反應(yīng),⑸ 皮膚毒性 ①光敏感25～75%

19、，避光后可緩解，應(yīng)避免日曬 ②皮膚呈蘭色改變 ＜10% ，尤其面部、眼周?chē)?神經(jīng)毒性 發(fā)生率3~30％ ①表現(xiàn)：共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)異常、震顫，末梢神經(jīng)炎 ②劑量降低時(shí)減輕⑺ 眼睛 角膜沉著＜5%，視神經(jīng)炎≤1%～2%，視神經(jīng)炎可致失明，發(fā)生時(shí)需停藥。,胺碘酮的不良反應(yīng),⑻ 心臟不良反應(yīng)① 致心律失常 ＜1% 可引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，胺碘酮服用過(guò)程中發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速，要檢查誘因，此時(shí)應(yīng)消除誘因，可考慮停藥