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1、1,抗心律失常藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)代觀點(diǎn)及護(hù)理 安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科 曹教育,2,心律失常治療現(xiàn)狀 抗心律失常藥物分類 抗心律失常藥物的再評(píng)價(jià) 抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用中某些具體問題 抗心律失常藥物應(yīng)用的未來趨勢(shì),,主要內(nèi)容,3,一 心律失常治療現(xiàn)狀 心律失常十分常見,可發(fā)生在健康人群,更常發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病和充血性心衰患者,大部分心臟性猝死是心律失常,尤其是室性快速心律失常引起。
2、美國心臟性猝死30萬/年。我國冠心病發(fā)病率相對(duì)較低,但人口總數(shù)大,估計(jì)心臟性猝死發(fā)生率數(shù)字至少不低于美國。,4,心律失常的治療策略主要包括兩個(gè)方面:藥物治療及非藥物治療 均取得了長(zhǎng)足的發(fā)展,但用抗心律失常藥物治療來預(yù)防心臟性猝死的結(jié)果,是令人失望的?!∮袑?duì)照試驗(yàn)顯示:對(duì)有器質(zhì)性心臟病或心衰患者,應(yīng)用I類抗心律失常藥物增加病死率。,一 心律失常治療現(xiàn)狀,5,近20年來,心律失常治療方面的最大發(fā)展是導(dǎo)管消融技術(shù)的廣泛開展和ICD的臨床
3、應(yīng)用?! FCA術(shù)治療房室折返室上性心動(dòng)過速成功率高。國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道均95%以上?! CD植入作為心臟性猝死的二級(jí)預(yù)防甚至一級(jí)預(yù)防的效果,明顯優(yōu)于藥物治療組。ICD治療已成為預(yù)防心臟性猝死的第一選擇。,一 心律失常治療現(xiàn)狀,6,與心律失常的非藥物治療的輝煌相比,藥物治療遜色許多,但在臨床實(shí)踐中,尤其在發(fā)展中國家,包括我國,心律失常的藥物治療仍有其地位。,一 心律失常治療現(xiàn)狀,7,主要由于:我國用來支付醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算有
4、限,醫(yī)保尚待完善。 ICD價(jià)格昂貴,許多患者難以承受。 術(shù)需要完善設(shè)備和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員,基層醫(yī)院很難推廣。 藥物治療一次性投資小,使用方便,這是藥物治療的一大優(yōu)勢(shì)。,一 心律失常治療現(xiàn)狀,8,二 抗心律失常藥物分類1.Vanghan Williams分類2.西西里島分類 當(dāng)今國內(nèi)外仍然沿用1971年Vaughan Williams提出的,后經(jīng)Harrision修改的分類方法,抗心律失常藥物分為四類,現(xiàn)分別作一評(píng)價(jià)。見表
5、1。,9,表1 AAD分類,10,表1 AAD分類,11,表1 AAD分類,12,藥物分類,Ⅰ類:鈉通道阻滯藥 Ia類 奎尼丁、普魯卡因胺 Ib類 利多卡因、苯妥英鈉、美西律 Ic類 普羅帕酮、氟卡尼Ⅱ類:β-ADR阻斷藥 普萘洛爾、美托洛爾等Ⅲ類:延長(zhǎng)APD藥 胺碘酮、索他洛爾、多非利特Ⅳ類:鈣通道阻滯藥 維拉帕米、地爾硫卓其他類藥:腺苷,
6、13,三 抗心律失常藥物的再評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的標(biāo)準(zhǔn),主要看應(yīng)用后是否達(dá)到預(yù)期的目的,而治療心律失常目的:1.緩解癥狀。2.改善生活質(zhì)量。3.預(yù)防因心律失常發(fā)生的死亡。4.延長(zhǎng)生存期。,14,I類抗心律失常藥物現(xiàn)代治療觀點(diǎn) Ia類可用于治療和預(yù)防快速心律失常,但預(yù)防房撲耐受性不如胺碘酮好. 也可抑制室性心律失常,對(duì)于器質(zhì)性心臟病患者禁忌使用,因?yàn)橹滦穆墒СNkU(xiǎn)增高. 因此,只作為二線或三線藥用來對(duì)A
7、f和其他性快速心律失常長(zhǎng)期治療. Ia類可導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng),可能導(dǎo)致Tdp,15,Ib類藥:不建議作AMI時(shí)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速,在使用利多卡因之前,先用胺碘酮,慢心律已不被廣泛應(yīng)用。,I類抗心律失常藥物現(xiàn)代治療觀點(diǎn),16,Ic類藥:可治療房速、AF、Af。 一般不用來治療有器質(zhì)性心臟病患者的房性或室性快速心律失常。 臨床試驗(yàn)顯示:在室性心律失?;颊撸琁c類藥增加發(fā)生致命的猝死心血管事件的危險(xiǎn)
8、,一般發(fā)生在CHD。 在急性心肌缺血或AMI后,Ic類藥增加室性心律失常危險(xiǎn)。,I類抗心律失常藥物現(xiàn)代治療觀點(diǎn),17,I類抗心律失常藥物評(píng)價(jià):?jiǎn)为?dú)應(yīng)用I類藥物治療心律失常,可使病死率增加。I類藥物的近期療效還是好的,但長(zhǎng)期應(yīng)用,增加病死率。I類藥物加β-受體阻滯劑,可降低病死率。心衰并心律失?;颊?,應(yīng)用奎尼丁后,也使病死率增加。國外認(rèn)為:I類藥物是魔鬼,盡量不用或慎用,18,(二)II類抗心律失常藥物現(xiàn)代治療觀點(diǎn):有內(nèi)在
9、活性的β-受體阻滯劑療效差,盡量少用。β1受體選擇性強(qiáng)的阻滯劑(美多心安等),抗心律失常療效差。非選擇性且無內(nèi)在活性的β-受體阻滯劑(卡維地洛、心得安)抗心律失常療效好。,19,Ⅱ類抗心律失常藥物評(píng)價(jià)心衰+心律失?;颊?,應(yīng)用β-受體阻滯劑好,可使病死率降低。心衰+心律失?;颊撸瑧?yīng)用β-受體阻滯劑+ACEI,可改善預(yù)后。無心衰的心律失?;颊?,應(yīng)用β-受體阻滯劑,療效差。,20,Ⅱ類抗心律失常藥物評(píng)價(jià)心衰而無心律失?;颊撸瑧?yīng)用
10、卡維地洛,可使病死率降低。高血壓合并持續(xù)性Af復(fù)律后,服用β-受體阻滯劑后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率最低,對(duì)復(fù)律后維持竇性心律效果比特發(fā)性Af好,21,Ⅲ類AAD藥物應(yīng)用的現(xiàn)狀:Ⅲ類藥物+I(xiàn)CD聯(lián)用日趨增多,這可減少ICD放電頻率Ⅲ類藥物越來越多地用于預(yù)防Af和AF發(fā)生Ⅲ類藥物用于心臟手術(shù)后陣發(fā)性室速的發(fā)生具有重要作用。靜注胺碘酮治療不穩(wěn)定性竇性心律失常有療效靜注胺碘酮搶救心臟驟停正在研究中,22,Ⅲ類藥物應(yīng)用以下病人:頻發(fā)或反復(fù)
11、室早患者左室功能損害患者具有上述兩類特征患者Af、AF患者,23,Ⅲ類藥物最主要的也是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的是胺碘酮,它是強(qiáng)效、長(zhǎng)效、廣譜抗心律失常藥物胺碘酮作用特點(diǎn):是K+、Na+ Ca2+通道阻滯劑,是β、α受體阻滯劑。胺碘酮藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn):吸收慢,半衰期長(zhǎng)(60余天),排泄慢,作用持久,高度脂溶性,主要經(jīng)肝臟代謝,幾乎不經(jīng)腎臟清除。,24,胺碘酮為目前廣為推薦靜脈使用終止室性心律失常的藥物。靜注胺碘酮有效劑量范圍廣,首次150
12、MG/10分鐘(V),若VT不終止,隔5-10分鐘可重復(fù)150MG,室速終止后靜滴,1MG/分鐘維持6h,再改用0.5MG/分鐘維持,24h總量<2000MG.,25,Ⅲ類抗心律失常藥物現(xiàn)代治療觀點(diǎn):1985年美國FDA準(zhǔn)許胺碘酮治療危及生命的室性心律失常。CASCAde試驗(yàn)確立了胺碘酮用于心臟性猝死地二級(jí)預(yù)防EMIAT(歐洲AMI胺碘酮試驗(yàn))和加拿大胺碘酮AMI心律失常試驗(yàn)(CAMIAT)評(píng)定了在左室功能不良或有頻發(fā)室早
13、AMI患者,胺碘酮對(duì)心臟性猝死地一級(jí)預(yù)防上的功效。,26,胺碘酮對(duì)室顫復(fù)蘇和心臟性死亡顯著減少,2000年心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為除顫無效地VF患者首選改善電治療藥物,位于利多卡因之前。院外心臟驟?;颊咴诩痹\室靜脈應(yīng)用胺碘酮比利多卡因存活率改善。在Af患者應(yīng)用胺碘酮對(duì)維持竇性心律有效心臟外科手術(shù)前口服和手術(shù)剛開始靜脈應(yīng)用胺碘酮可減少術(shù)后Af發(fā)生率(10-65%),27,Ⅲ類抗心律失常藥物評(píng)價(jià): 用于心律失常治療,可使病死率下降
14、 尤其當(dāng)HR≥90bpm,可明顯降低病死率,當(dāng) HR<90bpm,病死率下降不明顯 可用于高危心?;蛐乃ズ喜⑿穆墒С;颊?,用藥2年,可使總病死率下降13%,使心律失常病死率下降1/3,28,胺碘酮+β—β聯(lián)合用藥: EMIAT及CAMIAT顯示:應(yīng)用預(yù)防量的胺碘酮+β—β,可明顯降低心梗后高危人群的心梗性死亡地危險(xiǎn)性。降低心律失常性心臟性死亡的危險(xiǎn)性,及降低復(fù)蘇后心臟停跳的危險(xiǎn)性,雖然兩藥可引起心動(dòng)過緩,但病人能耐受。,
15、29,胺碘酮用于非缺血性(DCM)心肌病,可降低心律失常病死率,使猝死率下降29%,使總死率下降3%胺碘酮的副作用:總的來說是安全的尤其有器質(zhì)性心臟病心力衰竭時(shí),當(dāng)應(yīng)用其他AAD有疑慮時(shí),AM不失為一個(gè)有效的抗Af抗VT/VF的藥物,他的促心律失常、負(fù)性肌力作用均低于其他AAD。但遠(yuǎn)期應(yīng)用心外不良反應(yīng)表現(xiàn)突出,表現(xiàn)在肺、甲狀腺、肝、神經(jīng)、皮膚等方面。因此AM選用時(shí)需嚴(yán)格指征和定期隨訪。,30,表2 胺碘酮的不良反應(yīng),31,
16、表2 胺碘酮的不良反應(yīng),32,靜注胺碘酮注意事項(xiàng)需在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確,盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性,最好不用GS,而用NS配置避免靜脈炎,最好選中心V負(fù)荷量不宜過快,以免低血壓每日記錄總量,靜脈應(yīng)用每日至少做一次EKG,記錄HR、PR、QRS、QT參數(shù),33,口服胺碘酮注意注意隨訪,最好每月一次隨訪中除常規(guī)檢查外,應(yīng)定期做EKG,每半年查甲狀腺功能,肝功能,每年攝胸片,必要時(shí)行DCG隨訪中詢問有關(guān)咳嗽
17、、呼吸困難、肺部聽診中注意有無爆裂音,以便及早發(fā)現(xiàn)肺纖維化.口服用藥后QT延長(zhǎng)是藥物效應(yīng)表現(xiàn),一般不需停藥只有發(fā)生低鉀時(shí),與其他延長(zhǎng)QT藥物協(xié)同時(shí),才可能產(chǎn)生Tdp,34,Ⅳ類抗心律失常藥物評(píng)價(jià): 在鈣通道阻滯劑中,唯一對(duì)心律失常有益的是異搏定,其他均增加病死率,尤其長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí),異搏定應(yīng)用于快速型心律失常,有效率高,且能降低病死率。,35,異搏定適應(yīng)癥室上速:IV轉(zhuǎn)復(fù)成功率 60-90% AVNRT:
18、可終止發(fā)作 AVRT:可終止或預(yù)防發(fā)作 SANRT:轉(zhuǎn)復(fù)有效房早:一般無效室速:特發(fā)性室速;十分有效 觸發(fā)活動(dòng)多形性室速;十分有效 繼發(fā)于AMI自主性室速;有效,36,四 抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用中某些具體問題 心臟驟停復(fù)蘇后病人,在維持竇性心律時(shí),不宜使用鈣拮抗劑,因該藥可阻止竇性心律重建。,37,四 抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用中某些具體問題對(duì)
19、CHD病人抗心律失常藥物應(yīng)用 缺血性心臟?。以?,不需抗心律失常藥物治療 心絞痛+頻發(fā)室早,不必抗心律失常藥物治療,可試用β-β 缺血性心臟?。珖?yán)重心律失常,應(yīng)用β-β較好,也可用胺碘酮,或β-β+胺碘酮更好,38,四 抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用中某些具體問題,房顫的藥物治療房顫的心室律控制藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫維持竇性心律起搏器患者AAD選擇AM的治療房顫進(jìn)展,39,房顫的心室律控制,滿意心室律控制應(yīng)休息時(shí)60-80次/
20、 分,中度活動(dòng)后控制90-115次/分;心室率控制首選β受體阻滯劑、維拉帕米及洋 地黃;對(duì)上述藥物無效者可選用其它抗交感活性的藥物,AM或非藥物治療; β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓對(duì)年輕人更有效, β受體阻滯劑和維拉帕米還可同時(shí)增強(qiáng)抗心律失常藥物效果;對(duì)于高血壓病缺血性心臟病患者首選β受體阻滯劑,而心功能不全者首選洋地黃.,40,藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫,轉(zhuǎn)復(fù)竇律最有效的口服藥物維Ⅰ類AAD,尤其是普羅帕酮在平均4小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇律
21、成功率高達(dá)70-80%;口服AM負(fù)荷量4-6周后,轉(zhuǎn)復(fù)成功率為25%急性房顫(小于48小時(shí))轉(zhuǎn)律,AM與Ⅰc類藥物比較,靜注AM與Ⅰc類藥物轉(zhuǎn)復(fù)率相似,但早期(1小時(shí)內(nèi)) Ⅰc類高于AM,而24小時(shí)后的轉(zhuǎn)復(fù)成功率AM略優(yōu)于Ⅰc類.,41,維持竇性心律,對(duì)于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫者,轉(zhuǎn)復(fù)后若無AAD干預(yù)只有25%患者一年后維持竇律,而即使服用AAD,也只有半數(shù)可維持竇性;無器質(zhì)性心臟病患者, Ⅰc類最安全,有心衰者,AM最好,對(duì)房顫伴心
22、衰者地高辛首選.,42,起搏器患者AAD選擇,由于Ⅰ類AAD尤其是Ⅰc類能明顯提高起搏閾值,可以盡量使用對(duì)起搏器閾值小的Ⅱ 、 Ⅲ 、Ⅳ類AAD。若必須用Ⅰ類AAD時(shí),應(yīng)避免大劑量使用;用藥期間應(yīng)心電監(jiān)護(hù),合理設(shè)置起搏器能量,盡量選擇輸出能量高的起搏器。,43,AM的治療房顫進(jìn)展,臨床研究表明,AM與β受體阻滯劑合用,心律失常及猝死危險(xiǎn)性較單用明顯下降;AM與ARB合用,可使維持竇性心律明顯升高,未發(fā)房顫者的生存率明顯高于復(fù)發(fā)者;
23、心臟手術(shù)后,房顫發(fā)生率20-25%,多發(fā)術(shù)后2-3天,在手術(shù)前后用AM預(yù)防取得療效。,44,四 抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用中某些具體問題Af時(shí)用藥問題(1)Ⅰ類藥物須謹(jǐn)慎,可增加死亡率(2)Ⅱ類及Ⅳ類抗心律失常藥療效不佳(3)Ⅲ類藥物(胺碘酮)小量應(yīng)用安全有效,45,四 抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用中某些具體問題胺碘酮在Af中的應(yīng)用指征:(1)Af+EF<0.3 (2)Af+心衰 (3)Af+CHD
24、 (4)Af+DCM或肥厚室心肌病,46,在以上指征中,(左室CO下降,HF,有器室性心臟病),一旦發(fā)生Af ,應(yīng)用胺碘酮是安全有效的.Af轉(zhuǎn)復(fù)后,竇律維持:胺碘酮維持竇律好,特別是有心衰者。心臟外科手術(shù),預(yù)防Af發(fā)生:選用胺碘酮好,及既安全又有效,Ⅰ類不宜應(yīng)用,地高辛、異搏定、β-β無效的,47,四 抗心律失常藥物在臨床應(yīng)用中某些具體問題 我國當(dāng)前應(yīng)用抗心律失常藥物的觀點(diǎn) Ⅰ類AAD,不能用于室性心律失常
25、 遠(yuǎn)期預(yù)防,在國內(nèi)限制使用,盡量減少應(yīng)用幾率 Ⅱ類AAD,β-β可用于遠(yuǎn)期防治,猝死率有所降低 Ⅲ類AAD,即胺碘酮提示可降低心律失常死亡,但對(duì)總體死亡率影響不大,只用于二級(jí)預(yù)防。它在遠(yuǎn)期預(yù)防猝死效果不及ICD,不能植入ICD者,可作為替代治療,48,我國當(dāng)前應(yīng)用抗心律失常藥物的觀點(diǎn),消融治療可治愈部分室速,但需嚴(yán)格選擇并例,技術(shù)有待改進(jìn)鎂鉀鹽在低鉀引起的LQTS中終止Tdp才有效,其他藥物在國內(nèi)尚無用于終止VT/
26、VF發(fā)作 的經(jīng)驗(yàn)終止室速、室顫藥物有限:胺碘酮為首選,利多卡因還可以用 ,心律平應(yīng)有限制應(yīng)用。,49,因此在VT/VF防治中,β-β為常規(guī)用藥,至于AAD藥,有循征依據(jù)僅有胺碘酮,也許ICD+β-β,必要時(shí)配合胺碘酮是目前VT/VF猝死防治最佳措施。,50,五 抗心律失常藥物應(yīng)用的未來趨勢(shì) 抗心律失常藥+非藥物協(xié)同應(yīng)用 如 :AAD+ICD RFCA+ICD+胺碘酮等,51,其應(yīng)用理由:一起
27、應(yīng)用,可降低除顫閥,提高致顫閥一起應(yīng)用,可降低心動(dòng)過速頻率,增加ATP效應(yīng),減少發(fā)作次數(shù)一起應(yīng)用,可增加藥物有效作用而減少副作用非抗心律失常藥物的應(yīng)用,ASA與華法令應(yīng)用可分別使死亡率降24%及31%,故在抗心律失常治療中,應(yīng)配合應(yīng)用此兩種藥。,52,將來,AAD仍有重要任務(wù)AAD可以避免或減少ICD放電用非藥物治療方法尚無可靠的治愈結(jié)果前,仍需AAD維持竇性心律可改善患者的生活質(zhì)量,僅有心室率控制是不夠滿意的,AAD仍有
28、需要。受需要AAD的驅(qū)動(dòng),Ⅲ類藥物研究開發(fā)將繼續(xù)進(jìn)行,已有新的AAD如:多菲賴特、依布利特。,53,Ⅲ類藥物新成員,伊布利特(Ibulitide) 主要藥理作用為抑制K+外流(Ikr)和激活慢鈉內(nèi)流,為當(dāng)前轉(zhuǎn)復(fù)房顫/房撲最有效的藥物。對(duì)心功能無抑制作用,故可用于器質(zhì)性心臟病和心功能不全患者, 尚無口服制劑。,54,伊布利特適應(yīng)證,主要用于轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性房撲/房顫,對(duì)房撲的有效率高于房顫。 一些隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示,<90d的
29、房撲、房顫,伊布利特的轉(zhuǎn)復(fù)率分別為70%、50%和50%、30%,療效高于索他洛爾、普羅帕酮,不亞于胺碘酮。>90d療效不確定經(jīng)I、Ⅲ類AAD治療的患者需停藥5個(gè)半衰期W>60KG伊布利特可增高電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率。服用胺碘酮者使用伊布利特仍然有效,且不增高TdP發(fā)生率。,55,伊布利特禁忌癥,AMI、UA心功能Ⅲ級(jí)以上SSS或Ⅱ°以上AVB有Tdp病史SBP<90MMHG 或>180MMHGDBP < 50MMH
30、G或> 110MMHG血鉀< 4.0MMOL/LQT≥40MS,56,立即停藥標(biāo)準(zhǔn),心律失常終止室速或明顯QT延長(zhǎng)>550MSHR<50次/分嚴(yán)重不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)4小時(shí)或直到QT恢復(fù)到基線,57,伊布利特優(yōu)點(diǎn),起效快使房撲、房顫轉(zhuǎn)律,避免電復(fù)律是目前用于房撲、房顫快速轉(zhuǎn)律的重要藥物也是FDA批準(zhǔn)用于房撲、房顫治療的唯一藥物可用于首發(fā)的房撲、房顫,也可用于慢性房撲、房顫患者,58,伊布利特應(yīng)用前準(zhǔn)備,糾正低血鉀低血鎂同
31、時(shí)抗凝治療備除顫器及心內(nèi)膜起搏準(zhǔn)備抗室性心律失常藥物檢查EKG,QT<440MS避免接受其他QT延長(zhǎng)藥物的患者,對(duì)已接受AAD患者安全性還未確定,59,伊布利特劑量與用藥,規(guī)格 10ML:1MG/支5%GS50ml(0.9NS)+伊布利特1MG靜滴或0.9NS20ml +伊布利特1MG靜推W>60KG的患者,1MG在10分鐘內(nèi)滴完。如無效,間隔10分鐘后以相同劑量靜滴W<60KG的患者,二次劑量均為0.01MG/KG,6
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