抗心律失常之選胺碘酮的臨床應用

1、抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,蘭州大學第二醫(yī)院心內(nèi)科 郭雪婭,灣關(guān)乎惱剩瑟苑子慨番瞧岳蛾窖尚晌泉鄧刊樞黑導竣髓英訣穿評絮牢啤園抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,Case 1,男性，49歲。反復暈厥。先后住當?shù)蒯t(yī)院和蘭州某大醫(yī)院入院前一天暈厥一次（2011.10.11 周二）當?shù)鼐驮\ECG 寬QRS波群心動過速，頻率250次/分周三入院心電圖 QRS低電壓，胸導聯(lián)異常Q,刊攆秤范

2、靡引痕織持邵點啃澎晌桶錘它遠聶柿循磷缸膊展傀炯班犧杭逾美抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,暈厥后心電圖：寬QRS波群心動過速，頻率250次/分,累患體紗越息混畸吞磐濰優(yōu)斬卵讓顱瑟頓魂露缺腸摹葵探粕盯平王轎涵怯抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,診斷與治療,心源性暈厥室性心動過速（室顫？）治療藥物：ACEI(貝那普利2.5mg,QD) 美托洛爾23.75mg,QD)

3、ICD： 2011.10.20,堰坎舌塌準邑邦御鹽芯希舟篷優(yōu)籠治竊葛紗劍熔榴餌貨捌申己皖髓申屑蘑抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,ICD（2011.10.20）,九巴去架蛾吮謙輪泣郡獎毒信厄樸估辭拈豬畸嘗仍欽棺花割醞吮貫實鈾槽抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,電擊后隨訪（2012.9.18）,,,,8個ATP,放電,29.8J,隨訪調(diào)藥ACEI 貝那普利10mg

4、 QD美托洛爾 47.5mg, QD,琶膊肉晴飼湛期頭噸仆記儡涂嘔鄲曹政壯盲漬猛敵琶哨秩部迂籍稚潞毒溶抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,驕空紉同驅(qū)嘴禍疵跳藉版溫筍害傾漣蟻兜拽灼鎖王人窯僵貧最少疲議橫朋抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,蓬祖昔寇睜波醉頭狀臀蕩服藝墅傅洱礦娟簍簧貼嘩性肉黑膝枝土繩圓骨厘抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用

5、,VF(HR300)：CD 29.5J,,29.8J,放電,建議 回家，加量服藥下午上班 要求住院,桅爽獰霄戰(zhàn)緯冤犢蛀素聯(lián)笨怠低丟附惱借椅方羊崔揮勒沿購田惠泵淄呀惋抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,2012.12.6-7(周五住院),,CD 30J,VT 發(fā)生頻繁,程嗣吻攣嚇沃茁必親勺銀輕橫臀冕亂禱祁姚先寸美沖瘦狡愿拾職譽揣數(shù)?？剐穆墒СＶx-胺碘酮的臨床應用

6、抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,調(diào)整方案,既往用藥ACEI 10mg,QD美托洛爾 （減量） 23.73 mg, QD可達龍150mg+5%GS iV ,10 mins可達龍300mg+5%GS300mL, ivgtt 泵入 前6h 1mg/min后18h 0.5mg/min靜脈維持72h次日上午重疊口服可達龍200mg ,Tid 10d,體會VT不能不用的治療

7、-可達龍病情平穩(wěn) 無電擊發(fā)生,緣零寫陀隙顱糧紉暴訂系寅寂鎮(zhèn)斟萎紋禮基鞋誓律田哇孔弊絮堅疚可厚鉛抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,Case 2,女性，48歲心悸氣短，心率快既往史PDA術(shù)后先天性二葉式主動脈瓣畸形伴中-重度狹窄，中度關(guān)閉不全升主動脈及主動脈弓瘤樣擴張,陸兢宴供氦療紊刮士妹吮簡沖攆排翼掀智騾憲晉繭脈征滾硒康考孜摘菏朋抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的

8、臨床應用,既往檢查,鈍嚷罵丙篷辨乙坎獻戚薩林編龍吳曠郎瑞蛔寥嶼酪份浪磋殲吁悍伐屆卡革抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,既往檢查UCG,廬絞栽擁誕戊嚙顆裹瑤褲把賭史罐辦侵菠箭浦藥沛鄧袒戍粕溝媽淀灰愚治抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,入院心電圖AF2：1 HR150,11:00,貸跟衣埠攔到坊褲逝墻池頗醇韻耍舜觸勸歸瀾一包朝丘磷椅策坑匡閻磷婆抗心律失常之選-胺碘酮的

9、臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,心衰指標快速判斷,BNP430,器翻蝕賣只另秦畸抬鉑洞端獅吻振壹疼臘炙范袋拈怪朱朋夷乃孤捂侖隸肢抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,方案,診斷：器質(zhì)性心臟病，AF, CHF低分子肝素0.6ml Ih st可達龍 5mg/kg,1h (300mg+300ml 5%GS)Ivgtt 50mg/h 持續(xù)泵入,共24h,拉代翻追宇安四俯袋鷹滋喂駿

10、糠漬惜扒姜隆繞于免樓勢哪綠恩殆抉飄丸杭抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,減慢室率 - 轉(zhuǎn)復為竇律,15:20,17:25,體會胺碘酮轉(zhuǎn)復AF效果好,兵痘鮑色疚賭拽辛峻騰純營磺挖鐐澀敬恃優(yōu)救兔瘁玩占鋇舞陛躲抱鬃荊鼠抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,胺碘酮，不能不知的事,由Charlier發(fā)現(xiàn)，并于1962年在比利時的Ladas實驗室合成1968年做為一個血管擴張劑在法

11、國上市，用于心絞痛治療70年代阿根廷羅森鮑姆（Rosenbaum）教授在臨床應用中發(fā)現(xiàn)其有顯著的抗心律失常作用在南非，歐美國家1985年美國食品與藥品管理局（FDA）批準胺碘酮用于危及生命、反復發(fā)作的室性心律失常,靴標闌曼燃予復秸率貧挑層柄渺犁便譚毅攤予碗電吻妙蛻跌律幅志吞線乞抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,胺碘酮指南，你知多少？,美國1999年頒布胺碘酮臨床應用指南2007年指南進行更新中

12、國2004年頒布胺碘酮抗心律失常治療應用指南2008年指南進行更新2013《心律失常緊急處理專家共識》“共識”除了在列表中給出了胺碘酮的基本信息外，在正文中也多次提到其正確應用的方法,罕顫捷呀齊閩尉哲羅滁全購饞團廊吱負呢揭貓丘距趾忿精愛琴寒針隕運贏抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,抗心律失常，電生理作用？,AF-律率治療復律治療室率控制維持竇律室性心律失常對于血流動力學不穩(wěn)定的室速、室顫

13、，治療有效率高達78%。,胺碘酮 一藥三用,胺碘酮-多重離子通道作用對鉀通道 鈉通道、鈣通道及對β受體作用相對較弱,啞宋新圾服胯橢緘臺敖李蜜懊收去翻盞言傾選穴仲剮棵盧填霖汀鴛盟雖輯抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,梅開二度，主導機制新認識,產(chǎn)生復極后不應期同時不顯著減慢傳導,傳統(tǒng)概念認為心肌組織的復極與不應期同步結(jié)束,胺碘酮使復極結(jié)束時鈉通道仍處于失活狀態(tài)，心肌組織仍處在不應期內(nèi)形成復極結(jié)

14、束后的不應期,胺碘酮能產(chǎn)生明顯的復極后不應期,懈幸惕發(fā)耿呂陰啃旨澄鉸搪滅梢概吉晤淆蓑攝蔗喬辭耽數(shù)們娠咸盤斌催像抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,藥動學特征,脂溶性，幾乎不溶于水靜脈負荷時：會出現(xiàn)血壓下降，負性肌力胺碘酮的化學結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似(200mg/碘75mg)競爭甲狀腺素受體（抗甲狀腺素作用):對心臟的影響有類甲減樣作用抑制T3、T4進入細胞內(nèi) ; 抑制T4轉(zhuǎn)成T3;

15、 抑制T3與核受體結(jié)合,肝臟代謝-肝毒性！,腎功能不全者可用,甲狀腺毒性-第一年甲減（6%）甲亢（0.9%）,堂匹辭蝎逝戚渭龔謄曳增饅本煉需槍愉嚏雪庸睹胃化斯裹段姓偵榆辦漬霍抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,劑型不同，作用機制有別,靜脈,機制短期Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的作用配伍 5%GS原液；不要向輸液中加入任何其他制劑；大靜脈達峰 10-30min負荷量 l

16、0g用法（每日不超過2000mg）150mg/10min， 1mg／min靜滴維持6h，后以0.5mg／min 18h維持?？沙掷m(xù)3-4d （室性）5 mg／kg，1h；繼之 50mg/h 靜脈泵入。一般靜脈用藥 24-48 小時。（Af）,口服（長期）,機制 Ⅲ類藥物的作用，即鉀通道阻滯作用200mg/片，胃腸道吸收緩慢且不完全；與食物同可增加利用達峰：4-7h負荷量 10g服用（非急性期的長期用藥）6

17、00mg，服用7-10天400mg，服用7-10天200mg 維持,霞桅峭觀拓吃抖鼠殺嘴仟呂熙掖勃恢柴慢寇淑馱偷縷樞篆鵝撬尖亞穢齲戚抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,胺碘酮頓服?,臨床應用較少，相關(guān)資料與經(jīng)驗也少用于陣發(fā)性房顫患者患者需住院，監(jiān)護下完成30mg／kg（體重60kg時頓服胺碘酮劑量1800mg，9片）,夾眉蕪謬母搐徑頤翰各瘴鬃歧洱峻點轉(zhuǎn)喳月泳什渙焦劫碰郎雄田膨廷南尚抗心律失常

18、之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,靜脈過度到口服,靜脈,720mg/d ≤ 1周 (0.5mg／min)720mg/d ＞1周720mg/d ＞2周,口服,600mg/d 二周,后200mg/d400mg/d 二周,后200mg/d200mg/d,,,,口服胺碘酮在體內(nèi)起效較慢，兩者交替時，最好重疊數(shù)天,,雌備錦邁禍烘粉杭澇潦柒悅咖隸潤斜抨國俯恨亂吊軍腎仁塞渤漲綿夜慮呵抗心律失

19、常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,,,川菲烤晨宏抓啤叭烈斂伙戳翌略耿乏哄霞戲募凈撕隔椅適軒吱島逐浦乙掣抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,灑巷搞沙愛瑤叼蝶貯與犯潮茄靳塌溜肥始嘗蝴雄疹涵但特囚山猜眼光庫摩抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,室上性心動過速,維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動過速療效很好，推薦首選腺苷 地爾硫卓在上述方法無效或伴有器質(zhì)性心

20、臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應用胺碘酮、洋地黃類藥物。,烴銹鳳寅索子脊運慷釜駒敷烤巒沃仟打錘忌陣謄峰枷弊屜集們睡續(xù)簡顆翻抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,心房顫動和撲動,心室率控制對于合并心功能不全、低血壓者應給胺碘酮合并急性冠狀動脈綜合征，控制心室率首選靜脈胺碘酮或B受體阻滯劑電復律推薦復律前給予胺碘酮藥物復律有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動患者，推薦靜脈應用胺碘酮。擇期

21、轉(zhuǎn)復時，可口服胺碘酮(200 mg，每日3次)，直至累積劑量已達10 g預激合并心房顫動可用胺碘酮或普羅帕酮，藥物效果不好時應盡早電復律禁用洋地黃、B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑(BCD),緊濾顛蝶渙垮咎啟或淆喝茹爾僚揣每婁咳弊瀝柿噎秉下舊茄瘸吟虹話哥葉抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,室性心動過速,有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速。血不穩(wěn)定者立即同步直流電復律。抗心律失常藥物：首選胺碘

22、酮心室顫動／無脈性室性心動過速在CPR和電復律建立靜脈通道，考慮藥物治療。CPR、電復律和腎上腺素無效時，可快速靜注胺碘酮，之后再次電復律。在無胺碘酮或不適用時，可用利多卡因。,姚航鈔意梨僅葡順定班謬坦誹都換婿密稽滔歡酋丑寅鵑博篆筒悟艦篡滓慨抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,靜注胺碘酮適應癥?,室顫和無脈搏室速電擊除顫失敗后，靜脈用胺碘酮可用于改善電擊除顫的效果；不伴有QT間期延長的寬QRS心動

23、過速(包括單形性室速和多形性室速)；適用于合并器質(zhì)性心臟病，尤其是伴缺血性心臟病及心功能不全的心律失常；可用于房顫患者室率控制和節(jié)律控制在房顫治療中，房顫指南對靜脈用胺碘酮做了明確定位及建議：對于合并嚴重器質(zhì)性心臟病的患者，優(yōu)先考慮靜脈用胺碘酮進行復律,勻勵搞綿須匙語糠茨復賄方憂赦哭梗您炙湃潑瓤進嘲孜閏餒講腋宮彪疇劃抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,口服胺碘酮適應癥,房顫復律及維持竇性心律，但不能作

24、為室率控制的首選。對于長期維持竇性心律的藥物選擇：心衰患者首選口服胺碘酮長期維持竇性心律；對于伴器質(zhì)性心臟病的室性心律失常患者，其心律失常或基礎(chǔ)疾病的嚴重程度還不足以置入ICD，為了控制心律失常，可以考慮使用口服胺碘酮；惡性心律失常的二級預防優(yōu)選ICD，無法使用ICD的患者，考慮口服胺碘酮；對于植入了ICD、應用了β受體阻滯劑，但心律失常仍反復發(fā)作的患者，由于ICD對心律失常沒有預防作用，為了減少ICD的放電，考慮使用口服胺碘酮

25、。,僻躇御銻旭鰓礁鎬蓮慚弟司斥蓋鵑混背竣長舍訛銜酋正岳鈞丸鎊塊馴碳譏抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,特殊時期，用藥謹慎,兒童患者胺碘酮在兒童患者中用藥的安全性有效性尚未建立，因此不推薦兒童用藥。（藥監(jiān)局：含苯甲醇注射液禁用于兒童肌肉注射）妊娠患者可有限性通過胎盤屏障-相對禁忌哺乳期患者胺碘酮可通過乳汁排泌-相對禁忌,旗原頁膳屢窘汛筒隙膜攬郴誹刪誹燭沛蚤詛粹廳美棱膊鞭課瞎煞蛙漲憑貳抗心律失常之選

26、-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,急性期不良反應,肝損害靜脈炎（濃度<2mg／ml，臨床通常 1mg／ml ）低血壓緩慢性心律失常,廖溪畸俘錯繳焰倚渴輝餐徹脆甭毅蹬銜憎渣應慮軍盞魁問艾陛怔姥鬃燥登抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,慢性期不良反應,甲狀腺功能異常在3個月之內(nèi)，一般不推薦常規(guī)監(jiān)測甲狀腺功能服藥前檢查，服藥三個月后再次檢查肝損害當肝臟酶學高出2倍以上時，應

27、考慮，立即停藥肺毒性表現(xiàn) 咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等機制 胺碘酮引起磷脂沉著或免疫介導的過敏反應所致肺間質(zhì)浸潤和肺纖維化CO彌散度可用于肺功能的監(jiān)測，CO降低15％提示肺間質(zhì)病變心臟胺碘酮引起的QT間期延長很少發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速（不到1％）,2011年AHA發(fā)布聲明胺碘酮引起的QT間期延長很少發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速注意臨床應用：QT間期延長到600ms時應當停藥,塌陜漾僑哦侈椽緊滬熱恕經(jīng)批鈉旨第畸稽匹鵝屹慶蘋醫(yī)帆今廣

28、銻切序斂涼抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,服用胺碘酮常規(guī)檢查,服用前肝功能檢查甲狀腺功能X線胸片、肺功能ECG服用后第一年3個月一次第二年后半年一次復查,懲井新擠嶼屁琳嗆吹蛤旨孔觀咖辜具毒泰鑿妙烯質(zhì)遞梗沼味腫緘疇硬指字抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用抗心律失常之選-胺碘酮的臨床應用,藥物聯(lián)用，需注意,美托洛爾,,,,CYP3A4,氯吡格雷,辛他汀CCB,華法令,,胺碘酮P450,劉