抗心律失常藥使用原則

1、抗心律失常藥,心律失常是嚴(yán)重的心臟疾病，臨床表現(xiàn)有心動過速和心動過緩型兩種，心動過緩可用阿托品或異丙基腎上腺素治療。,心律失常,緩慢型快速型,房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動過緩,,,,房性早搏房性心動過速心房纖顫心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速室性早搏室性心動過速心室顫動,抗心律失常藥,,,正常心肌電生理,異常心肌電生理,正常心肌電生理,正常心肌電生理,正常心肌電生理,自律細胞在無外來刺激的前提下，具有自動發(fā)生興奮的特性。

2、,（ autorhythmicity ）,自律性形成的機制舒張期自發(fā)性去極化形成的機制,正常心肌電生理,快反應(yīng)自律細胞 舒張期自發(fā)性去極化是Na+內(nèi)流大于K+外流所形成。慢反應(yīng)自律細胞 舒張期自發(fā)性去極化是Ca2+內(nèi)流大于K+外流所形成。,凡能在快反應(yīng)細胞第4相抑制Na+內(nèi)流、促進K+外流，或在慢反應(yīng)細胞抑制Ca2+內(nèi)流的藥物，均能減慢舒張期自發(fā)性去極化速度，自律性降低。,正常心肌電生理,正常心肌電生理,影響心肌傳導(dǎo)速度的因

3、素,①心肌細胞組織結(jié)構(gòu)，細胞直徑大傳導(dǎo)速度慢，反之則快；②動作電位0相上升速率與幅度，速率越快、幅度越大則傳導(dǎo)速度越快；③鄰近未興奮部位膜的興奮性。,ERP反映快鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時間。ERP長，說明心肌不起反應(yīng)的時間延長，不易發(fā)生快速型心律失常。,正常心肌電生理,正常心肌電生理,抗心律失常藥,,,正常心肌電生理,異常心肌電生理,異常心肌電生理,心律失常可由沖動形成障礙和沖動傳導(dǎo)障礙或二者兼有所引起。,（一）沖動形成異

4、常 1．自律性增高 2．后除極與觸發(fā)活動,自律性增高 形成心律失常的主要機制之一，當(dāng)自律性細胞舒張期自發(fā)除極速率增快，或最大舒張電位減小，或閾電位水平增高是下移，均可致自律性增高，沖動形成增多，發(fā)生快速型心律失常。,異常心肌電生理,后除極與觸發(fā)活動 后除極是在一個APD中繼0相除極后又發(fā)生的一種除極，其振幅較小，頻率較快，是振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易產(chǎn)生異常沖動發(fā)放，導(dǎo)致觸發(fā)活動。,（二）沖動傳導(dǎo)異常 1．單純性傳導(dǎo)障

5、礙 包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯等。 2．折返 是指沖動沿傳導(dǎo)通路折返回原處并反復(fù)運行的現(xiàn)象，是快速性心律失常最常見的發(fā)生機制。 單次折返形成一次期前收縮，連續(xù)多次折返則引起陣發(fā)性心動過速，甚至撲動或纖顫。,異常心肌電生理,抗心律失常藥,,,正常心肌電生理,異常心肌電生理,1．抑制異常沖動形成（1）降低自律性 （2）減少后除極與觸發(fā)活動2．改變膜反應(yīng)性3．延長不應(yīng)期（1）絕對延長ERP （2）相對

6、延長ERP （3）提高鄰近心肌細胞ERP的均一性,抗心律失常藥作用原理,抗心律失常藥,,,正常心肌電生理,異常心肌電生理,類別 代表藥物 作用機制 IA 奎尼丁、普魯卡因胺 適度阻滯鈉通道，尚抑制K+外流。 IB 利多卡因、苯妥英鈉 輕度阻滯鈉通道，促進K+外流。 IC 普羅帕酮 重度阻滯鈉通道。Ⅱ類 普萘洛爾、美托洛爾 阻斷心

7、臟β1受體，降低自律性。Ⅲ類 胺碘酮、索他洛爾 阻滯Na+、Ca2+內(nèi)流、抑制K+外流， 延長APD及ERP，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。Ⅳ類 維拉帕米、地爾硫卓 阻滯Ca2+內(nèi)流，抑制竇房結(jié)、房室 結(jié)Ca2+內(nèi)流，使自律性降低，傳導(dǎo)速度減慢。,抗心律失常藥分類（Vaughan Williams分類法）,抗心律失常藥分類,利多卡因,鹽酸普羅帕酮

8、,常用抗心律失常藥,鹽酸胺碘酮,維拉帕米,常用抗心律失常藥,奎尼丁 為廣譜抗心律失常藥，可用于房性、室性及房室結(jié)性心律失常。因不良反應(yīng)大，不作首選。普魯卡因胺 主要用于治療室性心律失常，如室性早搏、室性心動過速，對房性心律失常也有效，因不良反應(yīng)較大，不作首選。,常用抗心律失常藥,普魯卡因胺是麻醉藥普魯卡因結(jié)構(gòu)改造的衍生物，以電子等排體酰胺代替酯結(jié)構(gòu)，因其結(jié)構(gòu)中的酰胺鍵比普魯卡因結(jié)構(gòu)中的酯鍵水解速度慢，所以穩(wěn)定性高。其分子結(jié)構(gòu)中具有芳

9、伯氨基，容易氧化變色。儲藏期間易氧化變色，在配制注射劑時可加入亞硫酸氫鈉作為抗氧劑。,苯妥英鈉（sodium phenytoin）治療強心苷中毒所致的快速型心律失常，對其他原因的室性心律失常有效，但不及利多卡因。,利多卡因（lidocaine） 用于室性心律失常，對急性心肌梗死并發(fā)的室性心律失常療效尤為顯著。,常用抗心律失常藥,β受體阻滯劑（美托洛爾，普萘洛爾） 是治療交感神經(jīng)興奮所致的竇性心動過速的首選藥，對其他原因所致的室性、室上性

10、心律失常也有效，對伴有心絞痛或高血壓者更為適宜。,維拉帕米（erapamil）用于治療陣發(fā)性室上性心動過速，對快速型心房顫動和撲動也有效。,常用抗心律失常藥,抗心律失常藥,,,正常心肌電生理,異常心肌電生理,用藥原則 1. 先單用藥，后聯(lián)合用藥; 2. 個體化用藥; 3. 充分注意不良反應(yīng)，特別是致心律失常作用,抗心律失常藥的合理應(yīng)用,抗心律失常藥不良反應(yīng),1.胃腸道反應(yīng) 奎尼丁、普魯卡因胺、普羅帕酮和苯妥英鈉口服可

11、出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng)，應(yīng)在飯后服藥。2.心血管系統(tǒng)反應(yīng) 抗心律失常藥對心血管系統(tǒng)均有一定程度的抑制作用，用量過大或靜脈注射速度過快，可因抑制心臟、舒張血管而引起低血壓。對心臟抑制過強時，可出現(xiàn)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯甚至心臟停搏。,抗心律失常藥不良反應(yīng),3.過敏反應(yīng) 奎尼丁、普魯卡因胺、利多卡因可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，但表現(xiàn)各不相同。 奎尼丁表現(xiàn)為皮疹、紫癜和呼吸困難； 普魯卡因胺表現(xiàn)為皮疹、藥熱和粒細胞減少；

12、 利多卡因表現(xiàn)為蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫和支氣管痙攣。 服以上藥物前應(yīng)了解病人有無藥物過敏史。,抗心律失常藥不良反應(yīng),4.特殊不良反應(yīng) 奎尼丁有金雞鈉反應(yīng)（惡心、嘔吐、耳嗚或視力降低）和奎尼丁暈厥（神志喪失、四肢抽搐、呼吸停止，嚴(yán)重時可致猝死）。 普魯卡因胺長期使用可發(fā)生紅斑狼瘡綜合征。,抗心律失常藥不良反應(yīng),胺碘酮可發(fā)生肺纖維化，一旦發(fā)生立即停藥，并用糖皮質(zhì)激素治療。胺碘酮可有少量沉積在角膜及皮

13、下，出現(xiàn)角膜褐色微粒沉淀及皮膚呈灰色或藍色；因含碘可致甲狀腺功能亢進或降低。碘過敏、甲狀腺功能紊亂者禁用。,抗心律失常藥不良反應(yīng),練習(xí)題1,1.按照Vaughan Williams分類法，抗心律失常藥物分為幾類？A.1類 B.2類 C.4類 D.5類 2.心動過緩一般用下列哪種藥物治療：A. 阿托品 B.胺碘酮

14、C. 維拉帕米 D.心律平,練習(xí)題1,答案：1.C2.A,練習(xí)題2,1.下列哪種藥物屬于β受體阻滯劑？A.利多卡因 B.美托洛爾 C.心律平 D.維拉帕米 2.下列哪項不屬于心肌的特性？A.自律性 B.不應(yīng)性 C.傳導(dǎo)性 D.興奮性,練習(xí)題2,答案：

15、1.B2.B,練習(xí)題3,1.下列哪種藥物屬于鈣離子通道阻滯劑？A.利多卡因 B.普萘洛爾 C.心律平 D.維拉帕米 2.下列藥物中有肺纖維化副反應(yīng)的哪種？A. 阿托品 B.胺碘酮 C. 維拉帕米 D.心律平,練習(xí)題3,答案：1.D2.B,練習(xí)題4,1.下列哪種藥物可用于室性

16、心律失常？A.利多卡因 B.阿托品 C.地爾硫卓 D.維拉帕米1.下列哪項不屬于心律失常藥物使用原則？A.個體化用藥 B.充分注意不良反應(yīng)，特別是致心律失 常作用 C.單用藥，后聯(lián)合用藥 D.首選聯(lián)合用藥增強療效,練習(xí)題4,答