常用的抗心律失常藥講義

1、抗心律失常藥,,一、正常心肌電生理,靜息膜電位：心肌細(xì)胞在靜息時(shí)，膜電位處于內(nèi)負(fù)外正的極化狀 態(tài)。動(dòng)作電位：心肌細(xì)胞興奮時(shí)，發(fā)生除極和復(fù)極，形成動(dòng)作電位， 按發(fā)生順序分成5個(gè)時(shí)相。,1、正常心肌膜電位,0相（除極期）：靜息電位由-90mV上升至+30mV 快反應(yīng)細(xì)胞—Na+經(jīng)過(guò)細(xì)胞膜快鈉 通道大量迅速內(nèi)流 形成。

2、 慢反應(yīng)細(xì)胞—Ca 2+較慢的內(nèi)流引起。1相（快速?gòu)?fù)極初期）：短暫K +外流和Cl-內(nèi)流。2相（緩慢復(fù)極期）：主要是Ca 2+內(nèi)流，并有少量Na+緩慢內(nèi) 流，同時(shí)有 少 量的K+外流及Cl-內(nèi)流，是多種離子流入流 出的平衡結(jié)果，又稱(chēng)平臺(tái)期。,,3相（快速?gòu)?fù)極期）： Ca 2+內(nèi)流停止， K + 迅速外流，膜電 位迅速恢復(fù)到靜息膜電 位水平。4相（靜息期）

3、：通過(guò)Na + ,K + -ATP酶作， 恢復(fù)到靜息電位時(shí)的離子分布。,動(dòng)作電位時(shí)程（ADP）：0相到3相完成了除極和復(fù)極,2、自律性 部分心肌細(xì)胞在沒(méi)有外來(lái)刺激的作用下，自發(fā)的節(jié)律性興奮的特性。3、傳導(dǎo)性 心肌細(xì)胞在任何部位發(fā)生的興奮不但可以傳至整個(gè)細(xì)胞，而且可以傳至相鄰細(xì)胞，以至引起整塊心肌 的興奮。4、有效不應(yīng)期 心肌細(xì)胞從除極開(kāi)始到復(fù)極膜電位恢復(fù)到-

4、60mV的一段時(shí)程內(nèi)，刺激不能引起動(dòng)作電位，稱(chēng)為有效不應(yīng)期（ERP）。,心律失常 是由于心肌自律性異常或沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙引起心動(dòng)頻率或心動(dòng)節(jié)律發(fā)生改變，并可影響心臟的泵血功能。心律失常的分類(lèi) 緩慢型：異丙腎上腺素或阿托品治療 快速型：抗心律失常藥治療,,1、降低心肌自律性： ①抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流（奎尼丁）或抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4相 Ca2+內(nèi)流（維拉帕米），

5、減慢4相除極化速度率； ②促進(jìn)K+外流（利多卡因）而增大最大舒張電位，4相除極化所需 時(shí)間延長(zhǎng)。 2、消除折返激動(dòng)： ①改善傳導(dǎo)， 消除單項(xiàng)阻滯（利多卡因） ②抑制傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯（奎尼?。?二、抗心律失常藥的作用機(jī)制,3、改變ERP，APD，消除折返： ①延長(zhǎng)ERP↑↑,APD↑,( EPD∕APD) ↑，絕對(duì)延長(zhǎng)ERP（奎尼丁，胺碘酮） ② 縮短APD↓↓，ERP↓，(EPD∕APD)↑

6、，相對(duì)延長(zhǎng)ERP （利多卡因、苯妥英鈉） ③ 使鄰近細(xì)胞ERP的不均一趨向均一 4、減少后除極與觸發(fā)活動(dòng) ：①促進(jìn)和加速?gòu)?fù)極，減少EAD；②降低心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度（維拉帕米），從而有效減少DAD。,抗心律失常藥分類(lèi)： 藥物 主要特性Ⅰ鈉通道阻滯劑 ⅠΑ 奎尼丁，普魯卡因胺，丙吡胺

7、 適度，絕對(duì)延長(zhǎng)ERPⅠΒ 利多卡因，苯妥英鈉 ，美西律 輕度，促進(jìn)K＋外流， 縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERPⅠC 普羅帕酮

8、 顯著，對(duì)APD幾乎無(wú)影響Ⅱβ受體阻滯劑 普萘洛爾 阻斷β受體 Ⅲ延長(zhǎng)APD藥 胺碘酮 抑制K＋外流，延長(zhǎng)ERP,APDⅣ鈣拮抗藥 維拉帕米 抑制Ca2＋內(nèi)流,,,,,,一、Ⅰ類(lèi)藥——鈉通道阻斷藥（一）ⅠA類(lèi)藥物電生理作用：適度

9、抑制Na＋內(nèi)流，降低自律性，減慢傳導(dǎo)速度；不同程度抑制K+外流、Ca2+內(nèi)流，延長(zhǎng)APD和ERP。代表藥物奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺。,奎尼丁（Guinidine） ：［藥理作用］ 1. 降低自律性：抑制4相Na＋內(nèi)流 2. 減慢傳導(dǎo)：抑制0相Na＋內(nèi)流 3. 延長(zhǎng)ERP：減小3相 K＋外流 4. 降低心肌收縮力: 抑制Ca2＋內(nèi)流 5.抗膽堿作用： 心房肌ERP ↑：利于治療房顫房撲

10、 房室傳導(dǎo)↑室率↑：先用強(qiáng)心苷對(duì)抗6. 抗?受體作用：血管擴(kuò)張，血壓下降,[應(yīng)用] 廣譜抗心律失常藥，可用于房顫、房撲、室上性及室性早搏和心動(dòng)過(guò)速的治療，在用于房顫和房撲時(shí)，應(yīng)先用強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)，以控制心室率。,發(fā)生率高：1/3，安全范圍窄1.金雞鈉反應(yīng)：頭痛、耳鳴、視力模糊等2.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等3. 心臟毒性：嚴(yán)重 心律失常：房

11、室和心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速型心律失?！?暈厥、驚厥乃至死亡。4. 低血壓（阻斷?受體）5.血栓栓塞6.過(guò)敏反應(yīng),[不良反應(yīng)],用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強(qiáng)心甙苯巴比妥可↓奎尼丁作用奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BP↓↓↓禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、強(qiáng)心苷中毒、病竇綜合癥和過(guò)敏病人。慎用于心衰及低血壓,[藥物相互作用與

12、禁忌癥],普魯卡因胺（Procainamide）[藥理作用]： 1.對(duì)心臟的直接作用與奎相似但弱 2.僅有微弱的抗膽堿作用, 不阻斷?受體[應(yīng)用]： 1.房撲、房顫: 療效不如奎尼丁 2.對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速: 療效優(yōu)于奎尼丁 3.治療心梗后室性心律失常（猝死） [不良反應(yīng)] 久用引起“紅斑狼瘡樣反應(yīng)”，故用藥以不超過(guò)1月為宜。,丙吡胺（Disopyramide） 對(duì)心臟的直接作用與奎尼丁相

13、似 抑制心功能:丙>普>奎 加重心律失常:丙奎>普,,（二）ⅠB類(lèi)藥物：輕度抑制Na＋通道 利多卡因、苯妥因鈉、美西律,電生理特點(diǎn)： 1、輕度阻滯鈉通道，抑制4相Na+ 內(nèi)流,降低自律性 2、促K+外流，縮短動(dòng)作電位復(fù)極過(guò)程，相對(duì)延長(zhǎng)ERP 3、膜穩(wěn)定或麻醉作用,利多卡因（Lidocaine） 局麻作用，p.o.首過(guò)效應(yīng)，采用i.

14、v.[藥理作用]： 1.降低自律性: 抑制4相Na＋內(nèi)流，促K＋外流 2.改善傳導(dǎo)性：作用于病變區(qū)，消除折返 ①細(xì)胞外K+低時(shí)促K+外流致超極化→加快傳導(dǎo)→消除折返 ②心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)→消除折返 ?高濃度時(shí)或細(xì)胞外高K+減慢傳導(dǎo) 3.縮短APD相對(duì)延長(zhǎng)ERP： 抑制2相Na＋內(nèi)流；促3相K＋外流， APD↓↓ERP↓但(EPD∕APD)↑，消除折返,1、選擇性浦氏纖維自律性↓

15、2、相對(duì)延長(zhǎng)ERP 3、改善病區(qū)傳導(dǎo),利多卡因?qū)π募P、心電圖及ERP/APD 比值的影響,給藥前 給藥后,[不良反應(yīng)] 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡，頭痛，視物模糊，過(guò)量可引起驚厥， 甚至呼吸抑制。 2.大劑量：Bp↓，竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停博、房室傳導(dǎo)阻滯。 [禁忌癥] 嚴(yán)重室內(nèi)和房室傳導(dǎo)阻滯者禁用,[應(yīng)用] 僅用于室性心律失常。（房性無(wú)效） 急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的首選藥，對(duì)強(qiáng)心 苷

16、中毒也有效。,苯妥英鈉（Phenytoin Sodium）,作用特點(diǎn)：1.電生理與利多卡因相似，降低自律性，相對(duì)延長(zhǎng)ERP，但其改善房室傳導(dǎo)，特別是強(qiáng)心甙中毒時(shí)傳導(dǎo)阻滯。 與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+ATP酶應(yīng)用：主要用于強(qiáng)心苷類(lèi)藥物中毒所致的心律失常也可用于麻醉、心臟病手術(shù)后室性心律失常,,美西律（Mexiletine）,1．化學(xué)結(jié)構(gòu)、作用、應(yīng)用均與利多卡因相似2．特點(diǎn)： 口服有

17、效，常用于維持利多卡因的療效， 禁忌癥：對(duì)重度心衰、心源性休克、緩慢型心律失常及 心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者忌用,ⅠC：明顯抑制Na＋通道普羅帕酮（心律平）[藥理作用及應(yīng)用] 阻滯Na＋內(nèi)流，減慢傳導(dǎo), 降低自律性，對(duì)APD影響較小。 廣譜，主要用于室性 心率失常。[不良反應(yīng)] 心臟毒性（房室阻滯，心動(dòng)過(guò)緩） 恩卡尼,勞卡尼,氟卡尼,Ⅱ類(lèi)：β受體阻滯藥

18、 ——主要通過(guò)阻斷β受體而發(fā)揮作用普萘洛爾（ Propranolol 心得安） 1. 自律性：阻斷心臟β受體，降低竇房結(jié)、浦氏纖維自律性 2. 傳導(dǎo)性： 治療量: 抑制0相Ca＋＋內(nèi)流，房室結(jié)傳導(dǎo)性 高濃度: 膜穩(wěn)定作用, 抑制0相Na＋內(nèi)流, 浦氏纖維傳導(dǎo) 3. ERP：延長(zhǎng)房室結(jié)ERP.

19、 ——抗心律失?；A(chǔ),,,,降低心肌O2，減輕心肌缺血，有利心律失常的治療。,[應(yīng)用] 主要用于室上性(房顫,房撲,心動(dòng)過(guò)速),竇性心動(dòng)過(guò)速※ 合并有高血壓、心絞痛的患者 僅對(duì)運(yùn)動(dòng)或精神因素所致室性心律失常有效。,三、Ⅲ類(lèi)藥—延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 胺碘酮（乙胺碘呋酮）（Amiodarone）[作用特點(diǎn)] 慢效、 t1\2長(zhǎng)、口服長(zhǎng)效、廣譜[藥理作用] 1.抑制多種離子通道 減少K+外流,

20、 主要作用是延長(zhǎng)APD/ERP，消除折返。阻滯Ca＋＋, Na＋通道,對(duì)自律性，傳導(dǎo)性均有降低。2. 阻斷?、β受體: 松弛血管平滑肌，擴(kuò)冠脈，減少心肌耗氧量,[應(yīng)用] 1、各種室上性及室性心律失常2、也適用于冠心病引起的心律失常,[不良反應(yīng)]1．甲狀腺功能亢進(jìn)或低下：,2．角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復(fù)4．肝臟損害，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化嚴(yán)重 5．心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗篿v時(shí)較易出現(xiàn),四、Ⅳ類(lèi)藥—鈣拮抗藥

21、,維拉帕米（Verapamil） （戊脈安）（異博定）作用：選擇性阻滯慢鈣通道，抑制Ca+內(nèi)流 1、竇房結(jié)及房室結(jié)自律性↓ 2、傳導(dǎo)↓、ERP↑，利于消除折返 3、心肌收縮力↓，耗氧↓ 4、外周血管擴(kuò)張，血壓↓,應(yīng)用：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：首選 也適用于兼有心絞痛，高血壓的患者,不良反應(yīng)：低血壓。iV過(guò)快可引起心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰 （與β受體

22、阻滯劑合用癥狀加重）,腺苷adenosine: 短效，T1/2 10s作用： 與腺苷受體結(jié)合 促K+外流,自律性 傳導(dǎo) ERP 應(yīng)用：迅速中止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速禁忌：致哮喘，嚴(yán)重哮喘及慢性阻塞性肺部疾病,五、其他,快速型心律失常的用藥原則,治療目的：1、恢復(fù)并維持竇性心律，緩解癥狀 2、改善生活質(zhì)量 3、預(yù)防因心律失常發(fā)生的死亡 4

23、、延長(zhǎng)生存期用藥原則 1、針對(duì)原發(fā)病，去除誘因 2、以最小劑量取得滿意療效 3、先降低危險(xiǎn)性，后緩解癥狀 4、注意藥物的不良反應(yīng)及致心律失常作用,快速型心律失常的藥物選用,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平