本科心律失常

1、廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 李果明,心 律 失 常,第一節(jié) 概述第二節(jié) 竇性心律失常第三節(jié) 房性心律失常第四節(jié) 房室交界性心律失常第五節(jié) 室性心律失常第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯第七節(jié) 心律失常的藥物治療,第一節(jié) 概述,,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖,心律失常（cardiac arrhythmia）心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序異

2、常。 竇性：竇速 、竇緩、竇不齊、竇停 逸搏：房性、交界區(qū)、室性

3、 被動(dòng) 逸搏心律 期前收縮：房性、交界區(qū)、室性 異位

4、主動(dòng) 心動(dòng)過速：房性、交界區(qū)、室性、折返 房撲、房顫 室撲、室顫,,,,,,,,,,,心律失常分類,沖動(dòng)形成異常,生理性: 干擾、房室分離

5、 竇房阻滯病理性： 房?jī)?nèi)阻滯 房室阻滯 左、右束支及左束支 分支或室內(nèi)阻滯房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,,,心律失常分類,,一.沖動(dòng)形成異常：自律性改變、觸發(fā)活動(dòng)（后除極）二.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常： 折返最常見，基本條件： ①心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各 不相同，相互連結(jié)形成一閉合環(huán) ②其中一條通

6、道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯 ③另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通 道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性 ④原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次 折返激動(dòng),心律失常發(fā)生機(jī)制,第二節(jié) 竇性心律失常,頻率： ﹥100次/分臨床意義：生理性：交感神經(jīng)興奮、生活活動(dòng) 病理性：治療：頻率： ﹤60次/分臨床意義：生理性、病理性、藥物治療：,竇性心動(dòng)過速,竇性心動(dòng)過緩,竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。心

7、電圖表現(xiàn)：較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無竇 性P波出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：頭暈、黑蒙、暈厥、Adams-Stokes治療：,竇性停搏（竇性靜止）,竇性停搏（竇性靜止）,竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯。 一度：二度： 莫氏Ⅰ型：pp間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次 長(zhǎng)PP間期，該P(yáng)P間期短于基本PP間 期的兩倍。 莫氏Ⅱ型：長(zhǎng)PP間期為基本pp間期的整

8、數(shù)倍。三度：與竇性停搏鑒別困難,竇房傳導(dǎo)阻滯,竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退所產(chǎn)生的多種心律失常病因：甲減、感染、纖維化、硬化與退變、冠心病臨床表現(xiàn)：心腦等臟器供血不足的相關(guān)癥狀心電圖： ①持續(xù)而顯著竇緩（﹤50次/分） ②竇停或竇房阻滯 ③竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存 ④心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征 ⑤其他：緩慢心室率的房顫、房室交界區(qū)逸搏 心律檢查與治療：,病態(tài)竇房結(jié)綜合征

9、,第三節(jié) 房性心律失常,生理性或病理性均可出現(xiàn)心電圖： 房性P波提前發(fā)生,包括期前收縮在前后兩個(gè) 竇性p波的間期，短于竇性pp間期的兩倍（不 完全代償間期）。若房早發(fā)生較晚，期前收 縮前后pp間期恰為竇性PP的兩倍，稱為完全 性代償間歇。以不完全代償間歇居多。治療：,房性期前收縮,自律性房性心動(dòng)過速 由于心房自律性增高所致 心電圖：①心率150-200次/分

10、 ②P波形態(tài)與竇性P波不同 ③常合并二度I型或二度II型AVB ④P波間等電位線存在 ⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速 ⑥開始時(shí)心率逐漸加速,房性心動(dòng)過速,房性心動(dòng)過速,,治療：心率不快不需治療 洋地黃中毒：停藥、補(bǔ)鉀、　　　　　　　利多卡因或β受體阻斷劑　　　　　非洋地黃中毒：病因治療、抗心律

11、 失常折返性房性心動(dòng)過速 紊亂性房性心動(dòng)過速（多源性房性心動(dòng)過速）,房性心動(dòng)過速,,病因：無器質(zhì)性心臟病或有器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)：心悸、心絞痛、心衰心電圖：①規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波 ②心室律規(guī)則或不規(guī)則 ③QRS波群大多正常。,心房撲動(dòng),心房撲動(dòng),,治療：直流電復(fù)律、藥物、消融等,病因：正常人、風(fēng)心、冠心、高血壓心、甲亢心等臨床表現(xiàn)： 心悸、心絞痛、心衰

12、、栓塞 房顫并發(fā)房室交界區(qū)性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速 或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，最常見于洋地黃類中毒心電圖：①p波消失，f波 （350-600次/分） ②心室律不規(guī)則 ③QRS波群形態(tài)正常,心房顫動(dòng),治療 1.急性：初發(fā)24-48小時(shí)內(nèi),藥物、電復(fù)律 2.慢性： 陣發(fā)性：治療同急性 持續(xù)性：復(fù)律或控制心率+抗凝 永久性

13、:復(fù)律與維持竇性心律治療無效 3.預(yù)防栓塞： 有栓塞史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、 老年患者（>65歲）、左心房擴(kuò)大、 冠心病、心力衰竭、有心臟血栓 需口服華法林,心房顫動(dòng),,第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常,提前發(fā)生的QRS波群、逆行P波，逆行P波可位QRS之前（PR﹤0.12”）或之中或之后（RP﹤0.20”），QRS形態(tài)正常。如發(fā)生室內(nèi)差展異性傳導(dǎo)，QRS可增寬。通

14、常無需治療,交界區(qū)性期前收縮,逸搏：竇性沖動(dòng)不能到達(dá)交界區(qū)時(shí)可出現(xiàn)頻率：40-60次/分，在正常pp 間期的長(zhǎng)間 歇后出現(xiàn)一個(gè)正常QRS波群，無p 波，或逆行p波位于QRS之前中后。交界性心律： 交界區(qū)性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律 通常不需治療，必要性起搏治療。,交界區(qū)性逸搏與心律,與交界區(qū)自律性增高或觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)最常見于洋地黃中毒、心肌損害，亦可見于正常人心動(dòng)過

15、速發(fā)作開始與終止時(shí)心率逐漸變化，心律通常規(guī)則，QRS波群正常。治療主要針對(duì)病因，通常不需處理,非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上速（PSVT）: QRS波群形態(tài)正常； RR間期規(guī)則的快速心律。 ①竇房折返性心動(dòng)過速 ②心房折返性心動(dòng)過速PSVT ③房室結(jié)內(nèi)折返心動(dòng)過速（最常見）： ----與房室交界區(qū)相關(guān)的PSVT ④利用隱匿性房室旁路的

16、房室折返性心 動(dòng)過速,與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速,,病因：通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)。臨床：心悸、胸悶、頭暈，甚至?xí)炟?、心絞痛、 心衰、休克心電圖： ①心率：150-250次/分，絕對(duì)規(guī)則 ②QRS波群與時(shí)限均正常，室內(nèi)差異傳導(dǎo)或束 支傳導(dǎo)阻滯時(shí)QRS增寬,與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速,,③逆行p波（Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置）常埋藏于QRS 波群內(nèi)或位于其終末部分，P

17、波與QRS波群 保持恒定關(guān)系 ④其始突然常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的PR間 期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過速。,與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速,,房室結(jié)內(nèi)折返心電生理：房室結(jié)雙路徑折返：,治療：急性發(fā)作期：刺激迷走神經(jīng)、頸動(dòng)脈竇按摩、 valsalva動(dòng)作 1、腺苷與鈣通道阻滯劑 2、洋地黃與ß-受體阻滯劑 3、Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類

18、抗心律失常藥 4、其他：升壓藥 5、直流電復(fù)律：出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變時(shí)預(yù)防復(fù)發(fā)： 洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、 ß-受體阻滯劑,與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速,,Wolf-Parkinson-White綜合征在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束，連接心房與心室之間，稱為房室旁路（Kent束）。還有房-希氏束、結(jié)室纖維、分支室纖維,

19、預(yù)激綜合征,病因：常無其他心臟異?，F(xiàn)象，可發(fā)生任何年齡。 可見于先天性心血管病臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)所致癥狀，嚴(yán)重時(shí)室顫心電圖典型表現(xiàn)： ①竇律時(shí)PR間期短于0.12〞 ②QRS波群起始部分粗鈍（delta波） ③ST-T呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波 方向相反,預(yù)激綜合征,,A型：V1-6 QRS波群均向上-----左側(cè)旁路B型：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向下，v5、v6導(dǎo)聯(lián)向上-

20、 ----右側(cè)旁路,預(yù)激綜合征,,治療： 首選腺苷或鈣通道阻滯劑。 利多卡因和維拉帕米：會(huì)加速預(yù)激并房顫的心率， 靜注維拉帕米甚至引起室顫 洋地黃：縮短旁路不應(yīng)期使心率加快， 因此不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用于預(yù)激曾經(jīng)發(fā)作房 顫或撲動(dòng)的患者。 電復(fù)律、導(dǎo)管消融。預(yù)防復(fù)發(fā)：,預(yù)激綜合征,,第五節(jié) 室性心律失常,病因：正常人、

21、心肌炎、缺血、藥物、電解質(zhì)失調(diào)臨床表現(xiàn)：心悸等,室性期前收縮,心電圖： 1.提前發(fā)生的QRS、時(shí)限超過0.12〞、寬大　　　　畸形、ST與T的方向與QRS主波方向相反。 2.室早與其前的竇性搏動(dòng)間期恒定　　3.室早很少能逆?zhèn)餍姆浚矢]房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放　　　未受干擾，室早后出現(xiàn)完全性代償間歇。　　4.類型：?jiǎn)卧?、二?lián)律、三聯(lián)律、成雙、室 速。多源。,室性期前收縮,,心電圖： 5.室性并行心律

22、 ①異位室性搏動(dòng)與竇性搏動(dòng)的配對(duì)間期不 恒定。 ②長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間短，是最短的兩 個(gè)異位搏動(dòng)間期的整數(shù)倍。 ③當(dāng)主導(dǎo)心律的沖動(dòng)下傳與心室異位起搏點(diǎn)的 沖動(dòng)幾乎同時(shí)抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波。 其形態(tài)介于以上兩種QRS波群形態(tài)之間。,室性期前收縮,,治療無器質(zhì)性心臟病 不一定用藥，可選用

23、3;-受體阻滯劑急性心肌缺血： 利多卡因、ß-受體阻滯劑。 急性心梗24小時(shí)內(nèi)，易發(fā)室顫，特別是以下 情況：頻發(fā)室早（﹥5次/分），多源室早成 對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)室早，R-on-T，可考慮選用利 多卡因,室性期前收縮,,慢性心臟病 避免用Ia、Ⅰc類 應(yīng)用 ß-受體阻滯劑、胺碘酮,室性期前收縮,,病因： 冠心、心肌病等，可見于無器質(zhì)心臟病者臨床表現(xiàn)：

24、 非持續(xù)性室速：30秒,暈厥、氣促、心絞痛,室性心動(dòng)過速,心電圖： ①3個(gè)或以上室早 ②QRS形態(tài)畸形,﹥ 0.12〞, ST-T方向與 QRS主波相反。 ③心室率：100-250次/分、規(guī)則 ④房室分離 ⑤突發(fā) ⑥心室奪獲與室性融合波：是確立室性心動(dòng) 過速診斷的最重要依據(jù)。,室性心動(dòng)過速,,室性心動(dòng)過速,,室性心動(dòng)過速,,治療無器質(zhì)心臟病患者：

25、 非持續(xù)室速，無癥狀:不需治療； 持續(xù)室速：應(yīng)治療。,室性心動(dòng)過速,,有器質(zhì)心臟?。?非持續(xù)室速和持續(xù)性室速均需治療 ①終止室速發(fā)作：利多卡因、胺碘酮及電復(fù)律 ②預(yù)防復(fù)發(fā)： 尋找并去除誘因 ß-受體阻滯劑、胺碘酮 普羅帕酮(Ⅰc)：增加心臟驟停存活者 死亡率，不宜使用

26、 QT間期延長(zhǎng)者：首選ⅠB類：慢心律 植入性心臟復(fù)律除顫器 消融,室性心動(dòng)過速,,特殊類型的室性心動(dòng)過速加速性心室自主性節(jié)律尖端扭轉(zhuǎn)型室速 QRS波群振幅和波峰周期性變化， QT延長(zhǎng)，U波顯著 先天性因素、電解質(zhì)失調(diào)或藥物等引起 治療：鎂鹽、ß-受體阻滯劑、異丙腎上腺素、 阿托品,室性心動(dòng)過

27、速,,心電圖：室撲：顯正弦波圖，波幅大而規(guī)則，頻率 150-300次/分。室顫：波形、振幅與頻率均極不規(guī)則,無法識(shí)別 QRS、ST段與T波臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓、死亡。治療:氣管插管、藥物、電復(fù)律、電除顫,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng),第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯,病因：多種心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、 感染、Lev?。ㄐ呐K纖維支架鈣化與硬化） Lenegre病(傳導(dǎo)系統(tǒng)原發(fā)性硬

28、化變性）臨床表現(xiàn)： 癥狀 ⅠºAVB：常無癥轉(zhuǎn)狀 ⅡºAVB：心悸、心搏脫漏。,房室傳導(dǎo)阻滯,癥狀：ⅢºAVB；疲倦,乏力,暈厥,心絞痛。 嚴(yán)重者Adams—stokes綜合征體征： ⅠºAVB： S1減弱 Ⅱº-Ⅰ型AVB： S1逐漸減弱并有心搏脫漏 Ⅱº-Ⅱ型AVB： S1恒

29、定，間歇性心搏脫漏 Ⅲ °AVB： S1強(qiáng)度經(jīng)常變化，S2可呈正 ?；蚍闯７至眩g或聽到心 房音及響亮清晰第一心音 （大炮音）。,房室傳導(dǎo)阻滯,,心電圖： 1、 ⅠºAVB ：PR間期﹥0.20〞 2 、Ⅱ ºⅠ型AVB： ① PR進(jìn)行性延

30、長(zhǎng)，直至一個(gè)p波受阻 不能下傳心室。 ② 相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè) p波不能下傳心室。 ③ 包含受阻p波在內(nèi)的RR間期小于正 常竇性pp間期的兩倍。,房室傳導(dǎo)阻滯,,ⅠºAVB,房室傳導(dǎo)阻滯,,Ⅱ ºⅠ型AVB,Ⅱ ºⅡ型AVB： 心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。3、 Ⅲ

31、 °AVB： ①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，互不相關(guān) ②心房率快于心室率 ③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位下方,房室傳導(dǎo)阻滯,,治療: ⅠºAVB與Ⅱ º-Ⅰ型:心率不慢者不治療。 ⅡºⅡ型AVB與ⅢºAVB: 阿托品、異丙腎上腺素、心臟起搏治療。,房室傳導(dǎo)阻滯,,病因：多種心臟病，右束支阻滯可見于正常人心電圖：

32、1.右束支傳導(dǎo)阻滯 2.左束支傳導(dǎo)阻滯 3.左前分支傳導(dǎo)阻滯 4.左后分支傳導(dǎo)阻滯 5.雙分支與三分支傳導(dǎo)阻滯治療：雙分支與三分支傳導(dǎo)阻滯伴心衰、暈厥或 Adams-Stokes綜合征者起搏治療,房室傳導(dǎo)阻滯,第七節(jié) 心律失常的藥物治療,分類 Ⅰ類： 阻斷快速鈉通道 ⅠA類：減慢動(dòng)作電位0相上升速度（Vmax） ， 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程?？岫?ⅠB

33、類：不減慢Vmax，縮短動(dòng)作電位時(shí)程。 利多卡因 ⅠC類：減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)與輕微延長(zhǎng)動(dòng) 作電位。心律平,,,分類Ⅱ類：阻斷B腎上腺素能受體。美托洛爾Ⅲ類：阻斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極。胺碘酮。Ⅳ類：阻斷慢鈣通道。維拉帕米注意：抗心律失常的致心律失常作用，多為持續(xù)性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速。常用抗心律失常的適應(yīng)證、不良反應(yīng)見P215 用法見P217,課后習(xí)題,1、心律失常