心電圖及心律失常

1、心電圖和心律失常淺析,ICU科內(nèi)學(xué)習(xí)課件,鄭泓斌2015-6-22,寫在前面,心電圖是反映心臟“電活動”的電位向量在體表的投射，可以間接反映心臟的“機械活動”，但“電活動”不是“機械活動”，兩者概念不同。 分析心電圖識別“心律”和“心率”，絕對有章可循，拒絕“死記硬背、看圖識字”。 “心電圖”及“心律失?！敝R博大精深，本課件實為“極簡刪減”版，但希望通過本課件共同學(xué)習(xí)，對臨床工作中識別急診心電圖起到一定幫助。,一、基本

2、概念和正常心電圖,1.引子,問：這三幅圖首選映入眼簾的是哪個“波形”？,是“QRS波”嗎?它“形體高大，格外顯眼”。,QRS波“寬、窄、快、慢”各不相同，但既然是“主角”，那就重點研究“它”。,2.心臟解剖結(jié)構(gòu),*特殊心肌+普通心?。饺啃募?“特殊心肌”能夠發(fā)放并且傳導(dǎo)電沖動（自律性和傳導(dǎo)性），如“院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)號施令”。*“普通心肌”主要負(fù)責(zé)機械收縮和電傳導(dǎo)（收縮性和傳導(dǎo)性），如“醫(yī)生、護士辛苦工作”，特殊情況下也會“發(fā)號施令”。,

3、*特殊心肌中，屬“竇房結(jié)”自律性最強，60-100次/分。*房室結(jié)次著，左右束支最弱，＜40次/分。*正常心電沖動由“竇房結(jié)”發(fā)放，故稱“竇性心律”。,3.心電傳導(dǎo)、心肌收縮過程,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),注：正常情況下，“房室結(jié)”是電沖動從心房傳導(dǎo)至心室的唯一路徑，其具有電傳導(dǎo)的“生理性延遲”和“關(guān)卡”的重要功能，拉開了心房心室的“過電間隔”（0.12-0.2s），使心房先收縮、心室后收縮，同時阻止過快頻率的電沖動下傳到心室（約＜200次/分

4、）。,4.心電圖主要波段的含義,QRS波,P波,T波,1.P波：心房肌除極時產(chǎn)生的心電波；2.P-R間期：P波起點到QRS波起點的間距，電激動在房室結(jié)傳導(dǎo)延緩產(chǎn)生的， 正常0.12-0.20s；3.QRS：心室肌除極時產(chǎn)生的心電波，正常波寬≤0.12s；4.ST-T段：心室復(fù)極時產(chǎn)生的心電波，異常改變可能與心肌缺血、心肌梗 死、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。*.波形的“寬度”代表電除極的“時間”，“高度”心肌的“厚度”有關(guān)。,5

5、.正常心電圖,1、P波規(guī)律，且來自竇房結(jié)（ I、II、III、aVF、V5 aVF直立，aVR倒置）；2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T順序出現(xiàn)），P-R間期0.12-0.20s；3、正常成人頻率60-100次/分。,6.正常竇性心律心電圖,二、心律失常的幾個基本概念,心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度與激動順序的異常。按發(fā)生原理分為沖動形成異常和傳導(dǎo)異常兩大類。（內(nèi)科學(xué)第八版） 再

6、次強調(diào)“竇房結(jié)”和“房室結(jié)”。,1.心律失常的概念,定位竇房結(jié)（心臟的領(lǐng)導(dǎo)）后，心律失常就容易理解了。 (1)沖動形成異常：除竇房結(jié)外，心臟其他地方，不外乎心房、房室結(jié)、希氏束/左右束支（心室）。當(dāng)然，竇房結(jié)本身病變也可發(fā)生異常。 (2)沖動傳導(dǎo)異常：電激動下傳心室過程中障礙，主要是房室結(jié)功能異常，或是電激動不經(jīng)過房室結(jié)了。 (3)沖動形成異常+沖動傳導(dǎo)異常，更為復(fù)雜。,2.心律失常的基本概念,除竇房結(jié)外，心臟其

7、他地方，不外乎心房、房室結(jié)、希氏束/左右束支（心室）。 不該作為正常心電起搏點的其他心臟結(jié)構(gòu) “主動的、搶先的、快速的”的發(fā)出異位電沖動，搶占了“竇房結(jié)”的功能，稱為“早搏”，如房性早搏、交界性早搏、室性早搏。 發(fā)生“早搏”時，竇房結(jié)功能可以是正常的，因心臟病變導(dǎo)致其他部位的自律性超過了竇房結(jié)，搶占了其心臟起搏“領(lǐng)導(dǎo)”的位置。 “早搏”是“不好的、破壞秩序的、要制止的”。,沖動形成異常—“早搏

8、”和“逸搏”,竇房結(jié)本身病變也可發(fā)生沖動形成異常。 心臟起搏領(lǐng)導(dǎo)“竇房結(jié)”本身病變，其發(fā)起的電沖動出現(xiàn)異常，如頻率發(fā)生改變，“竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心動不齊”等。 “竇房結(jié)”病情嚴(yán)重時，不發(fā)放沖動了，或發(fā)放沖動的能力嚴(yán)重下降（自律性低于60次/分），次級的起搏點，如心房、房室結(jié)、心室等部位，為了維持心臟不至于停止跳動，“被動的”接受了作為心臟起搏點的領(lǐng)導(dǎo)發(fā)放心電沖動，這種“被動的、推遲的、緩慢的”異位電沖動，稱

9、為“逸博”，如房性逸博、交界性逸博、室性逸博。 “逸博”是“好的、臨危受命的、要保護的”。,沖動形成異常—“早搏”和“逸博”,“早搏”和“逸博”的比較,“主動、搶先、快速”,“被動、推遲、緩慢”,電激動下傳心室過程中障礙，主要是房室結(jié)功能異常，如“房室傳導(dǎo)阻滯”；或是電激動不經(jīng)過房室結(jié)了，如“預(yù)激旁路，折返回路”等。,沖動傳導(dǎo)異常,閱讀心律失常心電圖的精髓— “寬、窄、快、慢”4字法則,一次正常竇性心律，心電沖動順序按照

10、： 竇房結(jié) 心房 房室結(jié) 心室。一個正常竇性心律心電圖，波形順序按照： P波 P-R間期 QRS波 ST-T段。P波代表心房除極、P-R間期代表房室結(jié)的延遲， QRS波代表心室除極。心室除極（QRS波）是 一次心電沖動的最終目的。,知識回顧,,,,,,,“寬、窄”是針對主角“QRS波”而言。 寬QRS波，表

11、明異位的心電起搏點可能是來自“心室”本身（＞0.12s）。 心電和機械都不穩(wěn)定，危險！ 窄QRS波，表明異位的心電起搏點可能是來自“室上性”，如竇房結(jié)、心房、房室結(jié)（房室交界區(qū)）。 心電和機械相對穩(wěn)定，不是十分危險！“快、慢”是針對“心率”而言。 心率＞100次/分謂之“快”，＜60次/分謂之“慢”。,“寬、窄、快、慢”4字法則,“寬、窄、快、慢”4字

12、法則,“寬、窄、快、慢”4字法則高度概括了心律失常的起源（室上性/室性）和性質(zhì)（早搏/逸博）、傳導(dǎo)（快速/慢速）。應(yīng)用4字法則可快速識別心律失常的危險性。,“寬、窄、快、慢”4字法則分析心電圖,1.“QRS波約0.08s”是“窄的”，起源來 自心室之上（室上性的），不太危險。 心率＞ 100次/分，是“快的”，性質(zhì) 是“早搏”。,2.“QRS波約0.16s”是“寬的”，起源可 能來自心室（室性），不穩(wěn)

13、定，危險！ 心率＞ 100次/分，是“快的”，性質(zhì) 是“早搏”。,3.“QRS波約0.14s”是“寬的”，起源可 能來自心室（室性），不穩(wěn)定，危險！ 心率約75次/分，是“不快的”，性質(zhì) 是“逸搏”。,三、常見心律失常分析1.快速型心律失常2.緩慢型心律失常,概念：心律失常按發(fā)生原理不外乎分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大基本類型。沖動形成異常包括“異位搶奪心律”和“竇房結(jié)本身沖動發(fā)放

14、異?！?。沖動傳導(dǎo)異常主要是“房室結(jié)”功能異常，或是電激動不經(jīng)過房室結(jié)。,知識回顧,,概念：血流動力學(xué) 血流動力學(xué)是研究血液在心血管系統(tǒng)中流動的力學(xué)，主要研究心輸出量、血流量、血流阻力、血壓以及它們之間的相互關(guān)系。 血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定 包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。,1.快速型心律失常(1)竇性心動過速(2)期前收縮（早搏） 房性期前收

15、縮、交界性期前收縮、室性期前收縮(3)心動過速 房性心動過速 、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心 動過速 (4)撲動、顫動 房撲、房顫；室撲、室顫,快速型心律失常—竇性心動過速,“4字法”分析：“QRS波”約0.06s，是“窄的”，起源來自心室之上 （室上性的），心電和機械相對穩(wěn)定，不是十分危險！ ； 心率約150次/分

16、，是“快的”，性質(zhì)是“早搏、過速”。 心室率太快，警惕。,ECG特點：① P波規(guī)律出現(xiàn)，P波在I、II、III、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)上直 立，在aVR導(dǎo)聯(lián)上倒置；② 在成人頻率＞100次/分；③ P-R間期0.12-0.20s；④ 同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間距相差＜0.12s。,臨床特點竇性心動過速是臨床中最常見的快速型心律，可以是生理性的（如運動、興奮）；可以是輕癥的全身病理生

17、理改變，如發(fā)熱、甲亢、病毒感染（心肌炎）；也可以是重癥患者的一種心血管表現(xiàn)，如高熱，心衰，低氧血癥，高血壓急癥，嚴(yán)重膿毒癥，各種休克、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等。治療以尋找病因和誘因為主。,快速型心律失?！]性心動過速,快速型心律失?！啃云谇笆湛s（房早）,“4字法”分析：“QRS波”約0.08s，是“窄的”，起源來自心室之上 （室上性的），心電和機械相對穩(wěn)定，不是十分危險！ ；

18、 提早出現(xiàn)的“P，-QRS波”，意味著“主動的、搶先 的”，性質(zhì)是“早搏”。,ECG特點：① 提早出現(xiàn)的P`-QRS-T波形，P，波形與竇性P波不同；② P`-R間期0.12-0.20s ；③ P`波后緊跟的QRS波一般與竇性心律者相似；④ 代償間歇不完全。,臨床特點房早可見于健康人（3%-5%），也可見于心臟器質(zhì)性疾病，如肺心病、冠心病

19、、風(fēng)濕性心臟病等。一般無需治療，有心悸癥狀或心室率過快時適當(dāng)控制心室率。如有心臟基礎(chǔ)疾病，以治療原發(fā)病為主，不建議使用抗心律失常藥物。,快速型心律失?！啃云谇笆湛s（房早）,快速型心律失常—交界性期前收縮,“4字法”分析：“QRS波”約0.05s，是“窄的”，起源來自心室之上 （室上性的），心電和機械相對穩(wěn)定，不是十分危險！ ； 提早出

20、現(xiàn)的“P，-QRS波”，意味著“主動的、搶先 的”，性質(zhì)是“早搏”。,ECG特點：① 提早出現(xiàn)的QRS-T波形，QRS波與竇性心律者相似；② 逆行的P`波可能在QRS波群之前、之中或之后出現(xiàn)， 其中之前者P`-R間期＜0.12s；③ 代償可完全或不完全。,臨床特點病因與房早相似，但較少見于健康人。一般無需治療，有心悸癥狀或心室率過快時適當(dāng)控制心室率。如有心臟基礎(chǔ)疾病，以治

21、療原發(fā)病為主，不建議使用抗心律失常藥物。,快速型心律失?！唤缧云谇笆湛s,快速型心律失?！倚云谇笆湛s（室早）,“4字法”分析：“QRS波”＞0.12s，是“寬的”，起源很可能來自心室 本身（室性的），心電和機械均不穩(wěn)定，提高警惕！ ； 提早出現(xiàn)的“QRS波”，意味著“主動的、搶先 的

22、”，性質(zhì)是“早搏”。,ECG特點：① 提早出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波形，時限＞0.12s，ST段 和T波方向與QRS主波方向相反；② QRS波形前后無相關(guān)P波；③ 代償間期多完全。,臨床特點室早可見于健康人（Holter檢出率30%-50%），也可見于心臟器質(zhì)性疾病，如甲亢新、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓等，或藥物、電解質(zhì)紊亂。需排除可能引起室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速等惡性心律失常的室早，如多源性室早、Q-T間期延長，R-o

23、n-T現(xiàn)象等情況，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)進一步尋找病因并治療。頻發(fā)室早（每分鐘≥6次），視情況應(yīng)用β受體阻滯劑控制心室率或廣譜抗心律失常藥復(fù)率，補鉀、補鎂等措施。,快速型心律失?！倚云谇笆湛s（室早）,快速型心律失?！膭舆^速,一個竇性、一個早搏，交替出現(xiàn)連續(xù)2次以上稱為二聯(lián)律早搏，如室性早搏二聯(lián)律、房性早搏二聯(lián)律、交界性早搏亦是如此。同理有三聯(lián)律早搏，成對早搏，多源性早搏等。,室性早搏二聯(lián)律,房性早搏二聯(lián)律,快速型心律失?！膭舆^速,連續(xù)3次或3

24、次以上的早搏是為“心動過速”，心動過速實質(zhì)上也是早搏（性質(zhì)）。故心動過速也不外乎只有房性心動過速、交界性心動過速和室性心動過速3大類，但其中包含許多更為細致的亞類。,短陣室性心動過速,短陣房性心動過速,快速型心律失常—房性心動過速（房速）,房速按發(fā)生機制分為房內(nèi)折返性心動過速、房性自律性心動過速和房性紊亂性心動過速。,“4字法”分析：“QRS波”＜0.12s，是“窄的”，起源來自心室之上 （

25、室上性的），心電和機械相對穩(wěn)定，不是十分危險！ ； 快頻率的“P，-QRS波”，意味著“主動的、搶先 的”，性質(zhì)是“早搏”。,ECG特點：① P`波形態(tài)與竇性P波不同，取決于異位興奮灶的部位；② 房性P`波頻率100-200次/分；QRS波形與竇性相似；③ P，-R間期≥0.12s。,臨床特點：房速多見于器質(zhì)性心臟病，尤見于心

26、房明顯擴大者，可見于洋地黃重度，少數(shù)見于正常人。是否需要緊急處理，視乎心室率和血流動力學(xué)情況。 單純心室率快＞140次/分，而血流動力學(xué)穩(wěn)定者，尋找誘因并處理為主，如酸堿電解質(zhì)情況，糾正呼吸衰竭、灌注不足等情況導(dǎo)致的缺氧，排除洋地黃中毒； 出現(xiàn)血流動力學(xué)異常者，可用胺碘酮控制心室率（也可起到復(fù)率作用，但需達到累積劑量）。原發(fā)病的治療是根本。,快速型心律失?！啃孕膭舆^速（房速）,快速型

27、心律失?！嚢l(fā)性室上性心動過速,“4字法”分析：“QRS波”＜0.12s，是“窄的”，起源來自心室之上 （室上性的），心電和機械相對穩(wěn)定，不是十分危險！ ； 快頻率的“QRS波”，意味著“主動的、搶先 的”，性質(zhì)是“早搏”。,ECG特點：① QRS頻率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；②

28、 QRS波形與時限與竇性相似，但如心室率過快發(fā)生室 內(nèi)差異傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS可寬大畸形；③ 逆行P`波常匿藏在QRS波群里不可見。,陣發(fā)性室上速主要機制為房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）、房室折返性心動過速（AVRT）。--傳導(dǎo)通路異常,臨床特點：患者通?？蔁o器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)并且任何年齡、性別都可發(fā)病，老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者也可出現(xiàn)。血流動力學(xué)穩(wěn)定者，首選采用刺激迷走神經(jīng)方法，如valsalva法、刺激

29、咽喉產(chǎn)生惡心感法，現(xiàn)少用壓迫眼球或按摩頸動脈竇。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，緊急處理包括電復(fù)律、藥物首選異搏定、心律平和腺苷，無效時胺碘酮。,快速型心律失?！嚢l(fā)性室上性心動過速,簡稱室速，是起源于希氏束分支以下的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)或者心室肌的連續(xù)3個或以上的異位心搏。,快速型心律失?！倚孕膭舆^速（室速）,明顯增寬畸形的QRS波群，頻率約120次/分，大致規(guī)律且QRS前多無P波，可見房室分離（箭頭所指為竇性P波），第6/7個QRS波群為竇性搏動,

30、一系列快速、增寬畸形的QRS波群，頻率約130-140次/分，大致規(guī)律且QRS前多無P波。第6、12個QRS波群為室性融合波（FB），第13個QRS波形態(tài)和時限正常，其前有竇P，為心室奪獲波（CB）。,快速型心律失?！倚孕膭舆^速（室速）,“4字法”分析：“QRS波”＞0.12s，是“寬的”，起源很可能來自心室 本身（室性的），心電和機械均不穩(wěn)定，提高警惕！ ；

31、 快速頻率出現(xiàn)的“QRS波”，意味著“主動的、搶先 的”，性質(zhì)是“早搏”。,ECG特點：① QRS波形態(tài)寬大畸形，時限超過0.12s；ST-T波方向與 主波方向相反；② 心室率通常為100-250次/分，基本規(guī)則或略不規(guī)則；③ P波與QRS波無固定關(guān)系，形成房室分離；④ 心室奪獲波和室性融合波是確立室速診斷的重要依據(jù)。注： ③、④于診斷室速的

32、特異性近100%，而敏感性僅20%左右。,心電圖特點：當(dāng)你見到寬大畸形的QRS波群而又找不到或者不會找所謂的“房室分離、室性融合波、室性奪獲波”時，即使你停止任何進一步的分析，就說這是一個“室性心動過速”，你也有80-85%的正確率。事實上，“寬的QRS波群”也可以是來自“室上性”的，還記得前面提到的室內(nèi)差異傳導(dǎo)、房室旁路前傳、左右束支傳導(dǎo)阻滯嗎！有一些鑒別“寬的QRS波群”是“室性”還是“室上性”的方法，如Brugada法，新的

33、aVR4步法等，但略顯復(fù)雜，從理解和記憶的層面來說都需要一定的知識儲備和技巧。 于是，“寬QRS心動過速”的提法似乎更適合于臨床非心血管專業(yè)的醫(yī)生護士，鑒別不出來就不要鑒別，專家們會告訴你怎么處理就行。----再次體現(xiàn)“寬窄快慢”4字法則的意義。,臨床特點：室性心動過速絕大部分見于較嚴(yán)重心臟器質(zhì)性疾病患者，如急性冠脈綜合征、急性心衰、心瓣膜病；ICU內(nèi)危重患者全身缺血缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡也可繼發(fā)室性心動

34、過速。緊急程度視乎室速的類型，如為非持續(xù)性、單性性、血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，持續(xù)嚴(yán)密觀察，盡快排查并處理誘因，藥物抗心律失常；若為持續(xù)性、多形性或已出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，是為嚴(yán)重惡性心律失常，首選電復(fù)律。原發(fā)病的治療是根本。,快速型心律失常—室性心動過速（室速）,伴QT間期延長的多形性室性心動過速稱為尖端扭轉(zhuǎn)性心動過速。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)的阿斯綜合征，嚴(yán)重者發(fā)生室顫和心臟性猝死。,特殊的室速—尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,臨床特點：寬大

35、畸形的QRS波群極性和幅度不斷改變，每個3-20個心搏圍繞基線扭動方向。圖形較好記，必須記住?？勺孕薪K止，但易復(fù)發(fā)，若無及時有效治療最終導(dǎo)致室顫、猝死。Q-T間期延長是其發(fā)生的心電病理生理基礎(chǔ)，記住“Q-T間期延長”這個心電圖報告。治療上首選硫酸鎂、補鉀，β受體阻滯劑等，利多卡因有一定療效，禁用“胺碘酮”及其他會導(dǎo)致Q-T間期延長的藥物。,特殊的室速—尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,有稱“緩慢型室速”，與心室肌自律性有關(guān)，可見陣發(fā)的室性Q

36、RS波群，頻率不快，常為60-110次/分。發(fā)作時間短暫，極少發(fā)展為室顫，血流動力學(xué)穩(wěn)定，本身為良性，一般不需特殊治療。,特殊的室速—加速室性自主心律,快速型心律失?！姆繐鋭樱ǚ繐洌?“4字法”分析：“QRS波”＜0.12s，是“窄的”，起源來自心室之上 （室上性的），心電和機械相對穩(wěn)定，不是十分危險！ ； “QRS波”頻率不

37、快，不用著急；若“QRS快頻率”， 也不用急著搶救，有時間分析心律失常類型。,ECG特點：① 竇性P波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅均整齊、呈鋸 齒狀的撲動波F波；② F波頻率250-350次/分；③ 心室律規(guī)整或不規(guī)整，取決于房室傳導(dǎo)比例是否固定；④ QRS波一般為室上性（窄QRS波），也可有差異性傳導(dǎo) 圖形（寬QRS波）。,快速型心律失?！姆繐鋭樱ǚ繐洌?臨床特點：

38、 當(dāng)房撲有時按規(guī)律比例下傳時，易與陣發(fā)性室上速、竇性心動過 速混淆，上圖為房撲2:1下傳，此時注意在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上找 撲動F波。 房撲多為陣發(fā)性，大部分轉(zhuǎn)變成房顫，也可自行復(fù)律，因而臨床 上房撲比房顫少見。 房撲多見于器質(zhì)性心臟病，若伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛 與心力衰竭，需及時治療，但較少導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定。 治療上以原發(fā)病治療為主，同時控制心室率；藥物復(fù)律效果差， 持續(xù)

39、性的房撲，應(yīng)選用射頻消融根治。,房顫是指心房喪失規(guī)則有序的心房電活動，代之以快速無序的顫動波，是嚴(yán)重的心房活動紊亂。房顫非常常見。,快速型心律失?！姆款潉樱ǚ款潱?“4字法”分析：“QRS波”＜0.12s，是“窄的”，起源來自心室之上 （室上性的），心電和機械相對穩(wěn)定，不是十分危險！ ； “QRS波”頻率不快，不用著急；若“QRS快頻率

40、”， 視患者血流動力學(xué)情況決定是否進行搶救。,ECG特點：① 竇性P波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅均不規(guī)則的顫 動波f波；② 心房f波頻率350-600次/分；③ 心室律絕對不規(guī)整（R-R間期不等）；④ QRS波一般為室上性（窄QRS波），也可有差異性傳導(dǎo) 圖形（寬QRS波）。,臨床特點：房顫是最常見的心律失常之一，整體人群患病率達0.77%，80歲以上人群高達7.

41、5%。房顫因可以合并房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、慢快綜合征等其他心電紊亂，其心電圖表現(xiàn)多變，有時較難分辨。,快速型心律失?！姆款潉樱ǚ款潱?房顫合并預(yù)激綜合征,房顫合并III度房室傳導(dǎo)阻滯,臨床特點：房顫多見于器質(zhì)性心臟病，偶可見無器質(zhì)性心臟病者，稱為孤立性房顫。房顫按其發(fā)作時心室率分為快速型房顫和緩慢型房顫；房顫按發(fā)病時間分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫和永久性房顫。提到房顫，就要想到“心衰”和“血栓性卒中”；想到

42、“心衰”就要想到控制心室率，治療原發(fā)病；想到“血栓性卒中”就要想到抗凝。所以，“抗凝”和“控制心室率”是針對“房顫”的基礎(chǔ)治療，同時治療原發(fā)病。急性快速型房顫需及時處理，包括尋找并處理誘因和病因，控制心室率。若已出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，首選電復(fù)律，藥物包括胺碘酮、洋地黃類。慢性持續(xù)性房顫視情況選擇藥物復(fù)律或射頻消融。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對于持續(xù)性房顫建議以控制心室率為主，長期抗凝治療。,快速型心律失?！姆款潉樱ǚ款潱?室撲與室顫是最嚴(yán)重

43、的心律失常，指心室喪失規(guī)則有序的心電和機械活動，代之以快速無序的顫動，是心臟性猝死的常見形式。,快速型心律失常—心室撲動、心室顫動,心室撲動,“4字法”分析：“QRS波”＞0.12s，是“寬的”，起源來自心室本身 （室性的），心電和機械均不穩(wěn)定，提高警惕！ ； 極快的“QRS波”，已經(jīng)看不到等電位線，隨時死亡，

44、 搶救爭分奪秒！,ECG特點：① 形態(tài)似正弦波，波幅大，偏規(guī)則，頻率150-300次/分，② 分不清等電位線、ST段、T波；,快速型心律失?！氖覔鋭?、心室顫動,心室顫動,“4字法”分析： 分不清“QRS波”，結(jié)合患者病情、生命體征，考慮室 顫。頻死狀態(tài)或心臟性猝死，立即進行CPR，電除顫。,ECG特點：① 心電波形、振幅與頻率均極不規(guī)則。② 分不清QRS波、等

45、電位線、ST段、T波；,臨床特點室撲和室顫已屬于“心臟驟停和心臟性猝死”范疇，只?！耙粭l直線”能比它差了。見于嚴(yán)重心臟器質(zhì)性疾病，如急性大面積心梗、急性爆發(fā)性心肌炎，全身多臟器功能衰竭終末期等。治療參見心肺復(fù)蘇。,快速型心律失?！氖覔鋭印⑿氖翌潉?2.緩慢型心律失常(1)竇性心動過緩、竇性停博(2)房室傳導(dǎo)阻滯 I度房室傳導(dǎo)阻滯 II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型、II型） III度房室傳導(dǎo)阻滯,竇性

46、心動過緩是指成人竇性心律的頻率低于60次/分。,緩慢型心律失常—竇性心動過緩、竇性停博,竇性心動過緩,“4字法”分析：“QRS波”＜0.12s，是“窄的”，起源來自心室之上 （室上性的），心電和機械相對穩(wěn)定，不是十分危險！ ； “QRS波”頻率＜60次，是“緩慢的、被動的”，屬于 “逸博”性

47、質(zhì)，不能使用抗心律失常藥把它打掉。,ECG特點：① P波規(guī)律出現(xiàn)，P波在I、II、III、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)上直 立，在aVR導(dǎo)聯(lián)上倒置；② 在成人頻率＞100次/分；③ P-R間期0.12-0.20s；④ 同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間距相差＜0.12s。,竇性停博是指竇房結(jié)在一定時間內(nèi)喪失自律性、不能產(chǎn)生沖動而引起的心律失常。,緩慢型心律失?！]性心動過緩、竇性停博,竇性停博合并室性逸博,ECG特點：① 在較正常PP間期顯著

48、長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與 QRS波均不出現(xiàn)② 可見下位潛在起搏點發(fā)出逸博性心律控制心室。,臨床特點可見于健康成年人、運動員或睡眠狀態(tài)；病理性狀態(tài)包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征，藥物使用不當(dāng)，如洋地黃類、β受體阻滯劑、擬膽堿藥物。嚴(yán)重缺氧、低溫、心臟功能衰竭終末期?？墒褂冒⑼衅吩隹煨穆剩杏邪Y狀患者，均應(yīng)考慮心臟起搏治療。,緩慢型心律失常—竇性心動過緩、竇性停博,房室傳導(dǎo)阻滯是指房室結(jié)區(qū)的心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。房室

49、阻滯可以發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同部位。,緩慢型心律失?！渴覀鲗?dǎo)阻滯（AVB）,緩慢型心律失常—I度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）,“4字法”分析：“QRS波”約0.05s，是“窄的”，起源來自心室之上 （室上性的），心電和機械相對穩(wěn)定，不是十分危險！ ； “P-QRS波”頻率適中，基本規(guī)則，未見明顯“異常

50、 QRS波”出現(xiàn)，不能隨意使用抗心律失常藥物。,ECG特點：① P-R間期延長＞0.20s；② 每個P波后都有QRS波群，房室比例1:1；,臨床特點：主要針對心臟原發(fā)病因治療；通常無癥狀，只要心室率不太慢，無需特殊針對心律治療。,緩慢型心律失常—II度I型房室傳導(dǎo)阻滯,“4字法”分析：“QRS波”約0.05s，是“窄的”，起源來自心室之上 （室上性的），心電和機械相

51、對穩(wěn)定，不是十分危險！ ； “P-QRS波”頻率適中，心室率不太規(guī)則，有“慢 QRS波”的傾向。不能隨意使用抗心律失常藥物。,ECG特點：① P-R間期逐漸延長，直至脫漏一個QRS波；② R-R間期逐漸縮短，直至脫漏一個QRS波造成一長R-R；③ 心室脫漏后第一個P-R間期往往是正常或接近正常。,臨床特點：同I度房室傳導(dǎo)阻滯。,

52、緩慢型心律失?！狪I度II型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏）,“4字法”分析：“QRS波”約0.08s，是“窄的”，起源來自心室之上 （室上性的），心電和機械相對穩(wěn)定，不是十分危險！ ； “P-QRS波”＜60次/分，心率緩慢，有一定危險， 看看需不需要心臟起搏。,

53、ECG特點：① 下傳心室的P-R間期固定，可正?；蜓娱L；② P波按一定比例未下傳心室；③ QRS波形取決于阻滯部位；,臨床特點：常見于器質(zhì)性心臟病，呈不可逆改變。原則上所有有癥狀（由緩慢心率引起的）的患者均有心臟起搏治療的適應(yīng)癥。,緩慢型心律失?！狪I度II型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏）,緩慢型心律失?！狪II度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性）,III度阻滯，交界性逸博,III度阻滯，室性逸博,房顫合并III度阻滯，室性逸博,緩慢型心律失?！狪

54、II度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性）,ECG特點：① P波與QRS波無關(guān)，各自有其規(guī)律性，即房室分離，心房率＞心室率；② 阻滯部位較高、支配心室的起搏點在希氏束分叉以上者，QRS波時限正常，頻率40-60次/分；阻滯部位較低、起搏點在希氏束以下者，QRS波增寬，頻率＜40次/分。,臨床特點： 常見于器質(zhì)性心臟病，呈不可逆改變。 容易出現(xiàn)明顯癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定、阿斯綜合征發(fā)作； 原則上所有有癥狀（由緩慢心率引起的）的患者均有心

55、臟 起搏治療的適應(yīng)癥。,四、潛在危險心律失常的處理原則,常用術(shù)語釋義 “不穩(wěn)定型心動過速”指的是搏動過快導(dǎo)致心輸出降低，由此引起的急性肺水腫、冠狀動脈缺血，并導(dǎo)致重要臟器灌注減少。無效搏動會使得房室間的協(xié)調(diào)運動或心室自身降低心輸出量。不穩(wěn)定型心動過速會導(dǎo)致以下嚴(yán)重體征和癥狀：低血壓急性意識狀態(tài)改變休克征象急性心力衰竭缺血性胸痛,基本概念和原則,可能涉及的心律房撲、房顫陣發(fā)性室上性心動過速（SVT）單形性室速

56、（VT）多形性室速（VT）不穩(wěn)定型寬QRS波型心動過速,快速型心律失常,快速判斷是患者的心動過速導(dǎo)致了血流動力學(xué)“不穩(wěn)定”及嚴(yán)重的體征和癥狀，還是患者的體征和癥狀或其它誘因?qū)е铝诵膭舆^速。 ----心律＞150次（AHA ACLS）,快速型心律失常,1.原則上，對所有快速型心律失常首選判斷有無脈搏，無脈搏者進入CPR環(huán)節(jié)。2.對于有脈搏患者，判斷血流動力學(xué)是否穩(wěn)定（如何判斷，想想前面的內(nèi)容）。3.血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，