惡性心律失常緊急救治策略及進(jìn)展

1、惡性心律失常緊急處理策略,山東省千佛山醫(yī)院急診科蔡衛(wèi)東,惡性心律失常的定義及分類,定義：一般是指能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常。 分類：主要包括兩大類： 快速型心律失常 嚴(yán)重的緩慢型心律失常,快速型心律失常,持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng),,緩慢型惡性

2、心律失常,①嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,②高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,,,,,阿斯綜合癥,惡性心律失常緊急處理的總體原則,首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理,,,進(jìn)行性低血壓,,意識(shí)障礙,,休克,,急性心力衰竭,,進(jìn)行性缺血性胸痛,血液動(dòng)力學(xué)障礙,,原則一 識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙,心律失常急性發(fā)作首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀況,,采集病史,體格檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,,基礎(chǔ)疾病

3、 器質(zhì)性心臟病 心肌缺血 心力衰竭 常見誘因 電解質(zhì)紊亂 血?dú)夂退釅A平衡紊亂 藥物因素 心律失常診斷,原則二 糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因,,—既往有無(wú)心臟??？—既往有無(wú)類似發(fā)作？—本次發(fā)作的情況和時(shí)間？—目前用藥？,“是否有器質(zhì)性心臟病”關(guān)系到“是否有誘發(fā)因素”關(guān)系到,基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素,原則三 衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn),原則四 兼顧治療與預(yù)防,心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)

4、防措施,,,,,治療基礎(chǔ)疾病,控制誘發(fā)因素,抗心律失常藥物,惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療的考慮和建議：射頻消融或起搏治療,原則五 對(duì)心律失常本身的處理,異位心動(dòng)過(guò)速處理流程圖,異位心動(dòng)過(guò)速,,QRS波寬度≥0.12秒,,,,,是,否,,,QRS波是否規(guī)則,QRS波是否規(guī)則,,,,,是,是,否,否,,,,,,,,,室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯室上性心動(dòng)過(guò)速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動(dòng)

5、過(guò)速,心房顫動(dòng)伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動(dòng)多形室性心動(dòng)過(guò)速,室上性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng),心房顫動(dòng),——《心律失常緊急處理專家共識(shí)》,,緩慢型心律失常,關(guān)于聯(lián)合藥物治療,序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物適用于室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)頑固性心律失常，其他治療措施無(wú)效或不能使用需要聯(lián)合藥物治療的患者一般病情較重，情況較復(fù)雜，一定要考慮綜合治療措施（如改善一般狀態(tài)，改善內(nèi)環(huán)境，IABP，血運(yùn)重建等），不能只依賴抗心律失常

6、藥物聯(lián)合藥物治療一定要注意安全性，注意副作用的觀察,寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷,室房分離,QRS波群一致性,電軸極度右偏,aVR單導(dǎo)聯(lián)流程的四步診斷法,17,Vi/Vt 值≤1,aVR導(dǎo)聯(lián)的常見圖形,aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波型室性心動(dòng)過(guò)速,aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波型室性心動(dòng)過(guò)速,室速時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始r波時(shí)限＞40ms本圖符合新流程第二步室速的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)存在胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向性也支持室速的診斷,室速時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始q波時(shí)

7、限＞40ms本圖符合新流程第二步室速的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)存在的房室分離和無(wú)人區(qū)電軸都支持室速的診斷,aVR導(dǎo)聯(lián)起始非R波型室性心動(dòng)過(guò)速這種類型的室速多數(shù)起源于右室、左室下壁（基底部）和間隔基底部，除極過(guò)程中，方向相反的除極相互抵消（紅箭頭指示），使心室除極的綜合向量背向檢查電極,室速時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)QS型QRS波的前支有頓挫,惡性心律失常的急診治療,目的：盡可能短時(shí)間內(nèi)終止心律失常，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療原發(fā)疾病及誘因。方法：

8、 心肺復(fù)蘇 電復(fù)律 臨時(shí)起搏器 藥物治療,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速,定義：發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速不間斷室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速,無(wú)器質(zhì)性心臟病合并的單形室速,無(wú)器質(zhì)性心臟病： ①

9、特發(fā)室速一般血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。②發(fā)作時(shí)對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮；對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米5mg稀釋后靜注10min。無(wú)效可在10-15min后重復(fù)，累積劑量可用至20mg。也可使用普羅帕酮，用法同室上速。③終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。,伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速的治療,治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動(dòng)力學(xué)障礙者

10、：立即同步直流電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 利多卡因只在胺碘酮不適用或無(wú)效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥 ；β受體阻滯劑。,多形性室性心動(dòng)過(guò)速（多形室速）,多形性室速是指QRS形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化，節(jié)律不規(guī)則的室性心動(dòng)過(guò)速，頻率100~250次/min。根據(jù)有否QT間期延長(zhǎng)，分為QT間期延長(zhǎng)的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速，TdP）、正常QT間

11、期的多形性室速和短QT間期多形性室速。此種鑒別十分重要，不同的類型多形室速的搶救治療措施完全不同。,多形性室性心動(dòng)過(guò)速,常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作,多形性室速,多形性室性心動(dòng)過(guò)速治療總原則,①

12、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形室速應(yīng)按室顫處理，進(jìn)行心肺復(fù)蘇并及早電復(fù)律。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長(zhǎng)，以便對(duì)多形室速進(jìn)行分類并給予相應(yīng)搶救治療。③在未明確是否伴有QT延長(zhǎng)的情況下避免盲目使用抗心律失常藥。,多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程,,QT延長(zhǎng)的原因,先天性QT延長(zhǎng)綜合征 ——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長(zhǎng)： ——有誘發(fā)因素，臨床上多見。,獲得性LQTS的預(yù)防策略,慎用可延長(zhǎng)QTc

13、間期的藥物主要為I類藥物和III類藥物（胺碘酮除外）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、三環(huán)類抗抑郁藥物、特非那定等抗過(guò)敏藥物注意藥物代謝與分布對(duì)QTc間期的影響大劑量用藥、肝腎功能障礙影響藥物排泄、藥物間相互作用等均可導(dǎo)致血藥濃度增高，而易于引起TdP。,獲得性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)室速的處理,停用以一切可引起QT延長(zhǎng)的藥物靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，1～2克，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.5～1克/h持續(xù)輸注 靜脈補(bǔ)鉀，

14、最好補(bǔ)到4.5-5.0,獲得性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)室速的處理,心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏 ），適用于并發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩及有長(zhǎng)間歇者。 等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素，一般需將心率提高到90次/min以上。先天性長(zhǎng)QT綜合征不宜使用異丙腎上腺素，冠心病者異丙腎上腺素應(yīng)慎用。對(duì)獲得性QT間期延長(zhǎng)合并尖端扭轉(zhuǎn)室速（TdP）不推薦使用任何抗心律失常藥，包括胺碘酮。,先天性QT間期延長(zhǎng)伴尖

15、端扭轉(zhuǎn)性室速,①通過(guò)詢問家族史和既往發(fā)作史，可明確先天性長(zhǎng)QT綜合征的診斷。②祛除誘因：減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體力活動(dòng)和精神刺激和情緒激動(dòng)等。避免應(yīng)用延長(zhǎng)QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。③先天性長(zhǎng)QT所致的TdP有自限性，一般可自行終止，但持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)心源性腦缺血者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。,先天性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速,④β受體阻滯劑可作為首選治療。一般應(yīng)口服治療，在急性期即可開始服用?？梢允褂梅沁x擇性的普萘

16、洛爾，也可選用其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至病人可耐受的最大劑量。⑤急性期處理后，應(yīng)評(píng)價(jià)是否具有安裝埋藏式體內(nèi)除顫器（ICD）指征。,A-WPW綜合征并房顫,心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200 bpm以上，QRS波群寬大畸形,預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng),一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮 禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓） 。這些

17、藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。鈣通道阻滯劑復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療,室顫/無(wú)脈搏的室速,抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長(zhǎng)的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂,室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴,是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過(guò)度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括

18、：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常,室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療,①糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。病因治療是及時(shí)終止和預(yù)防室速風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)，如急性心肌梗死患者伴室速風(fēng)暴，及時(shí)再灌注治療是控制心律失常的基礎(chǔ)，必要時(shí)應(yīng)考慮行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。②電復(fù)律：在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對(duì)每一次有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律，其中

19、對(duì)于室顫、無(wú)脈搏型室速、多形性室速等患者更為重要。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，必須進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇后治療。③抗心律失常藥物：首選胺碘酮，用法見持續(xù)室速一節(jié)。室速風(fēng)暴時(shí)，胺碘酮可終止心律失常發(fā)作，更重要的是預(yù)防復(fù)發(fā)。但胺碘酮充分發(fā)揮預(yù)防作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天時(shí)間。,室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療,④β受體阻滯劑：在抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用β受體阻滯劑可發(fā)揮協(xié)同作用。若無(wú)禁忌癥，可用美托洛爾，負(fù)荷量首劑5mg， 稀釋10ml，1mg/min靜

20、注。間隔5~ 15min 再次靜注，最多可使用3次，總量不超過(guò)0.2mg/kg。15min 后改為口服維持；艾司洛爾負(fù)荷量: 0.5mg/kg，維持量50μg/kg/min 的速度靜滴, 必要時(shí)可逐漸增加，最大劑量為300μg/kg/min。,室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療,⑤抗心律失常藥物聯(lián)合治療：可以聯(lián)合使用胺碘酮和利多卡因。每種藥物的劑量可按單獨(dú)使用時(shí)應(yīng)用。在心律失常控制后，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過(guò)渡到口服治療。 ⑥對(duì)

21、持續(xù)單形室速，頻率<180次/min且血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止。 ⑦應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，應(yīng)用抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。 ⑧若患者已安裝ICD，調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。,電風(fēng)暴時(shí)靜脈胺碘酮的應(yīng)用,快速胺碘酮負(fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天只要沒有出現(xiàn)副作用，應(yīng)堅(jiān)持使用，完成累積