惡性心律失常的識別醫(yī)學(xué)

1、惡性心律失常的識別及電復(fù)律的臨床應(yīng)用,,正常心電圖,簡化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng),惡性心律失常的分類,按心律失常速率分為：-快速性心律失常-傳導(dǎo)緩慢性心律失常-緩慢性心律失常,室性早搏二聯(lián)律,連發(fā)三個(gè)室性早搏,室性早搏二聯(lián)律,室性早搏三聯(lián)律,室性早搏四聯(lián)律,間位性室性早搏,室性早搏不可怕,室性早搏的RonT,多源性室性早搏,室性早搏診斷要點(diǎn),1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限成人>0.12秒，小兒>0.102.早搏

2、之前無與其相關(guān)的P波；3.可能有逆行性P‘波，位于QRS波群之后，RP'>0.204.代償期多呈完全性。,室性心動(dòng)過速,非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）,單形性和多形性室性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn),室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；QRS波群呈寬大畸形，心室率140～200次/分RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒者,單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波

3、）,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,常見病因：先天性長Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,心室撲動(dòng),心室撲動(dòng)診斷要點(diǎn),各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS－T波群無法分辨代之以正弦型的大撲動(dòng)波頻率200～250次/分,心室顫動(dòng),心室顫動(dòng),心室停頓,室

4、性逸搏,心電-機(jī)械分離,心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式,心室顫動(dòng)心室停搏電機(jī)械分離 其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4 分鐘內(nèi)，約90％為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵。,心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏應(yīng)注意是否為室顫,如在心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏，應(yīng)開大監(jiān)護(hù)器的增益，調(diào)整監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，以證實(shí)是否是真的心臟停搏，這主要是由于有些特殊情況下某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線，所以不是真正的心臟停搏，而是

5、室顫。,心室電風(fēng)暴,24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大于或等于2次，并且需要緊急治療的癥候群。,房室傳導(dǎo)阻滯,一度房室傳導(dǎo)阻滯 二度房室傳導(dǎo)阻滯 二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz I型，文氏現(xiàn)象) 二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型) 三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯),一度房室傳導(dǎo)阻滯,二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(5:4下傳),二度

6、I型房室傳導(dǎo)阻滯(3:2下傳),莫氏II 傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)性大，需行心臟永久起搏器植入治療。,二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型）,P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏P-R間期固定多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端或束支，預(yù)后較差,莫氏II 型阻滯,高度房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)比例超過3:1以上常有逸搏發(fā)生,高度房室阻滯,三度房室傳導(dǎo)阻滯,三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯),P-P及R-R間期都各

7、自維持自身固有的規(guī)律性P波與QRS波群之間無固定關(guān)系P波的頻率較QRS波群頻率快可為交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm,三度房室傳導(dǎo)阻滯,III度阻滯,嚴(yán)重的竇緩(心率<40bpm很少見）,竇性停搏：竇房結(jié)暫時(shí)性停止發(fā)放脈沖，表現(xiàn)無P波的長的停搏，停搏時(shí)間與P-P周期長度無倍數(shù)關(guān)系,電復(fù)律與電除顫,非同步型除顫在除顫時(shí)與患者自身的R 波不同步,可用于心室顫動(dòng)或撲動(dòng) 。同步型除顫：當(dāng)電復(fù)律為避開T波頂

8、峰附近的心室易損期，復(fù)律脈沖落入R波降支或R波起始后30ms左右處，稱為同步電復(fù)律。主要用于除心室顫動(dòng)和撲動(dòng)以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心動(dòng)過速。,一 基本原理,呈節(jié)律性流過心臟的電流具有一定秩序和統(tǒng)一形式，如打亂這一形式和統(tǒng)一性，就會(huì)發(fā)生室上性或室性心律失常。其機(jī)理可能是自律性升高、折返環(huán)路或后除極。通過直接或經(jīng)胸壁向心肌發(fā)放直流電可以使心臟恢復(fù)竇性心律，所釋放的電流能使不同數(shù)量的心肌纖維除極，從而打斷折返環(huán)路，終止室上

9、性或室性心律失常。要維持室顫必須有相當(dāng)數(shù)量的心肌參與。除極一定數(shù)量的心肌后，便減少了可興奮心肌的數(shù)目，因而不足以維持室顫。因此，可興奮的心肌數(shù)量減少到低于維持室顫所需的臨界心肌數(shù)量時(shí)，便除顫成功，終止心律失常，使竇房結(jié)有機(jī)會(huì)作為主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)重新控制心臟。,一 基本原理,在極短暫的時(shí)間內(nèi)給心臟通以強(qiáng)電流，可使所有心臟自律細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極化，并使有可能存在的折返通道全部失活，然后心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)可以恢復(fù)主導(dǎo)地位控制心搏

10、，于是心心律轉(zhuǎn)復(fù)位為竇性。,二 易損期,心臟在所謂的易損期尤易發(fā)生室顫，此期起止點(diǎn)均在T波上，在心電圖上表現(xiàn)為T波頂峰前30毫秒，在這一點(diǎn)上誘發(fā)室顫所需電量最低。在缺血的心臟，誘發(fā)室顫所需的刺激能量比正常心臟要少的多。 為防止誘發(fā)室顫，除顫器要采取程序控制，使電流釋放在QRS波中或稍后，這樣就避免了刺激心室易損期的可能性。這樣做的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨開來。,類型,1、 按是否與R 波同步來分:

11、 非同步型和同步型除顫兩種 2 、按電極放置的位置來分: 體內(nèi)除顫器和體外除顫器 3、 根據(jù)除顫儀所釋放的電脈沖通過心臟的 方向（單向、雙向）： 單相波除顫和雙相波除顫,三 電復(fù)律或除顫的能量,所有電復(fù)律/除顫器的電能輸出都用能量單位表示。焦耳（J）或瓦秒（WS）代表（W）及其持續(xù)時(shí)間（S），因此，能量（焦耳）=功（瓦）X 時(shí)間（秒）。,四 電復(fù)律或除顫的能量選擇,（一）間接經(jīng)胸

12、壁除顫1、兒童（體重2。5~50kg）：2J/kg；2、成人：2005年開始就用360J。Or150-200.,(二)直接開胸除顫,成人的初始能量調(diào)整在5J，可增加到20J。,（三）、電復(fù)律（逐步調(diào)整）,釋放10~100J（見十一、七）,五 適應(yīng)癥,同步電復(fù)律用于：1、新近發(fā)生的房撲或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；2、室上性心動(dòng)過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；3、室

13、性心動(dòng)過速，對抗心律失常治療不起反應(yīng)或伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂者。,電除顫適用于,1、快速室性心動(dòng)過速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，QRS波 增寬不能與T 波區(qū)別者；2、心室撲動(dòng)；3、心室顫動(dòng)。,除顫是對VF最有效的治療方法,大部分成人（80～90%）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(dòng)(VF)，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無脈電活動(dòng)。兒童發(fā)生率小于10%。除顫是對VF最有效的治療方法。CPR中的心臟按壓只針對心臟的機(jī)械活動(dòng)有效，及時(shí)有

14、效的CPR可以維持腦和心臟功能，可延長室顫持續(xù)時(shí)間，但CPR卻不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。藥物除顫效果不確切。成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝，隨著時(shí)間的推移，除顫成功的機(jī)會(huì)迅速下降，每過1分鐘約下降7--8%。如心搏停止后1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達(dá)90%；5分鐘后下降到約50%；7分鐘后約30%；9--11分鐘約10%；大于12分鐘則只有2--5%。VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止，心電呈一直線，則復(fù)蘇成功希望很小。,對單純心臟停跳的病人（開大監(jiān)

15、護(hù)器的增益，調(diào)整監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，各導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線者）不進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。,六 同步電復(fù)律的禁忌癥,（一）、絕對禁忌癥洋地黃中毒引起的室上性心動(dòng)過速是同步電復(fù)律的絕對禁忌癥。在這種情況下如作電復(fù)律，可能誘發(fā)難治性室顫，最終導(dǎo)致病人死亡。,（二）、相對禁忌癥,電復(fù)律的相對禁忌癥包括：（1）電復(fù)律成功機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)多的心律失常；（2）、具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險(xiǎn)者；或（3）具有誘發(fā)或?qū)е滦膭?dòng)過緩或心臟停搏危險(xiǎn)者。,1 成功

16、機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)高的情況,1-1 病程一年以上的房顫，尤其是發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病伴二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全者；1-2 超聲心動(dòng)圖測量左房擴(kuò)大（50mm）；1-3 房顫伴左室擴(kuò)大和充血性心力衰竭；1-4 由于心臟手術(shù)或術(shù)后誘發(fā)的房顫；1-5 活動(dòng)性心包疾病；1-6 失代償性肺疾?。?-7 甲狀腺功能亢進(jìn)；1-8 對復(fù)律后維持竇性心律的抗心律失常藥不能耐受；1-9 以前曾有兩次復(fù)律失敗者。,2 存在誘發(fā)潛在的更危險(xiǎn)的快速 性心律

17、失常的情況,2-1 明顯代謝紊亂或電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）：在這種情況下復(fù)律后心律失常的危險(xiǎn)性增加；2-2 洋地黃血中濃度高（亞中毒或中毒狀態(tài)），尤其是合并電解質(zhì)紊亂時(shí)：在這種情況下，電復(fù)律后可很快發(fā)生室性心律失常，包括室速和室顫。但是，治療濃度的洋地黃并不是電復(fù)律的禁忌癥。如果不能肯定是否洋地黃中毒，可采用逐步調(diào)整能量的辦法小心同步電復(fù)律，這樣較安全。起始能量選擇10J，隨后分別取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量試驗(yàn)

18、既誘使心律失常加速或出現(xiàn)室性異位搏動(dòng)或室速，那么可診斷洋地黃中毒，最好終止隨后的操作。如不存在這些警告性心律失常，可繼續(xù)使用較高能量直至終止心律失常。,3 存在誘發(fā)或引起心動(dòng)過緩或心臟停搏的情況,3-1 病態(tài)竇房結(jié)綜合征或合并房室結(jié)疾病，房室傳導(dǎo)異常，表現(xiàn)為對房撲或房顫的自發(fā)性低心室反應(yīng)（〈60次/分）；3-2 房顫或房撲合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯，在這種情況下，除非已裝有起搏器或能隨時(shí)安裝起搏器，不宜作電復(fù)律，因?yàn)殡姀?fù)律會(huì)引起更嚴(yán)重的

19、心律過緩甚至心臟停搏，需人工起搏治療。,電復(fù)律和電除顫的危險(xiǎn)性,電復(fù)律是一種標(biāo)準(zhǔn)的受控制的治療操作，危險(xiǎn)性少，較明確的危險(xiǎn)包括復(fù)律后過速性心律失常（室速或室顫）、復(fù)律后心律過緩或心臟停搏、栓塞（體循環(huán)或肺循環(huán)）、心肌損傷或心功能不全、肺水腫、低血壓，以及與術(shù)前用藥和麻醉有關(guān)的并發(fā)癥。,八 病人準(zhǔn)備,8-1 向病人解釋復(fù)律過程，取得簽字同意。8-2 測量病人最近的電解質(zhì)水平、ECG、地戈辛血漿濃度和凝血酶原時(shí)間。如果沒有地戈辛過量或中

20、毒的證據(jù)，不必停藥。其他抗心律失常藥（奎尼丁、普魯卡因酰胺、異搏定等）的應(yīng)用可因人而異；8-3 早晨復(fù)律應(yīng)使病人禁食一夜，下午復(fù)律應(yīng)禁食六小時(shí)；8-4盡可能糾正一些病理情況，如甲亢、血?dú)猱惓?，酸堿或電解質(zhì)平衡紊亂；8-5 開放靜脈通路，用5%的葡萄糖鹽水保持通暢；8-6 記錄復(fù)律前后血壓，在復(fù)律后持續(xù)檢測至少一小時(shí)；8-7 記錄心電圖，在進(jìn)行麻醉和實(shí)際復(fù)律前再次檢查病人的心電圖；8-8 去掉假牙；8-9 固定病人雙臂及雙腿

21、。,九 麻醉,（一）安定 成人常用劑量：安定的常規(guī)成人量是先以5mg快速靜注，接著以1~2mg/分點(diǎn)滴直至病人熟睡或?qū)魡緹o反應(yīng)?？偭恳话銥?5~20mg。 起效時(shí)間： 作用開始一般2~5分鐘，不敏感的病人起效時(shí)間稍長些。 鎮(zhèn)靜作用時(shí)間：安定的鎮(zhèn)靜作用時(shí)間一般持續(xù)1~2小時(shí)，半衰期超過20小時(shí)。 優(yōu)點(diǎn)：安定使用很安全，對心肌無抑制作用，對呼吸抑制少。 缺點(diǎn)：安定起效較慢，作用時(shí)間長。,十 電復(fù)律和電除顫時(shí)給氧,我們推薦無論

22、病人的肺功能狀態(tài)或動(dòng)脈血?dú)馊绾?，在?fù)律前即刻常規(guī)吸入100%氧氣，主要根據(jù)：呼吸暫停CO2儲(chǔ)藏較多，故PCO2僅升高約4~8托爾/分，相反，肌體儲(chǔ)存氧的能力較差，如果病人僅呼吸室內(nèi)空氣，動(dòng)脈血氧分壓在呼吸暫停的頭一分鐘就可能下降40~50托爾，因此，在復(fù)律前后引起1~2分鐘呼吸暫?！捎诮o藥或意外造成室顫引起，將導(dǎo)致不明顯的高碳酸血癥和輕度呼吸性酸中毒，但可產(chǎn)生明顯的低氧血癥、心律失?；驈?fù)律/除顫失敗。,十一 復(fù)律技術(shù),電復(fù)律器放電時(shí)

23、，所有在場人員都不要接觸病人或病床，操作者亦只能接觸放電手柄。,（一）心電圖連接及測試同步性能,1 接上示波器的心電圖導(dǎo)聯(lián)；2 用R波最高的導(dǎo)聯(lián)測心電圖，以確保同步；3 檢查復(fù)律器的同步放電性能，應(yīng)確保在R波中或稍后放電。4 在放電前，應(yīng)將兩極板之間的皮膚擦干。如果鹽水或?qū)щ姾龑蓸O連接起來，電流將流過皮膚而不是心臟。,（二） 皮膚護(hù)理,如果皮膚有油膏存在，那么在復(fù)律前應(yīng)清洗干凈。,（三）導(dǎo)電糊,在電極板上涂滿導(dǎo)電糊，可減

24、少皮膚電阻，防止皮膚燒傷。尤其要注意涂滿電極板邊緣以免燒傷皮膚。,（四） 電極板大小,成人電極伴直徑應(yīng)為10~13cm，嬰兒4~5cm，兒童8cm。,（五） 手柄壓力和部位,兩個(gè)電極不能相碰并且應(yīng)緊貼在胸表面（25磅/板）以減小胸壁阻抗，增加流過心臟的電流。,除顫部位,前尖位 一個(gè)電極放在右前壁鎖骨下，靠近但不與胸骨重疊，第二個(gè)電極板放在心尖。,電擊能量,目前常規(guī)的除顫電能成人首次200J，若首次除顫不成功，第二次可用200～30

25、0J，第三次或以后的除顫則宜用360J。,除顫波型選擇,除顫波型：近年來臨床研究使用的低能量雙相波除顫法，已證實(shí)其優(yōu)越性。1996年美國批準(zhǔn)了首個(gè)雙向波型的AED，臨床用雙相波低能量與單相波高能量除顫對比，其除顫成功率無差別。且雙相波低能量除顫對心肌損傷、心功能的損害較單相波高能量除顫者要小。有研究室示雙相波低能量除顫不用逐步增加能量而始終保持提供高的除顫率,,,,,（六）能量選擇,1。電復(fù)律1-1 室速（VT）：一般10J可能既

26、足以成功復(fù)律，而100J 幾乎總有效，甚至1J都可能轉(zhuǎn)復(fù)！在少數(shù)情況下即使重?fù)粜乇谝部赡苁故宜俎D(zhuǎn)為竇律。但是，重?fù)粜夭浚ɑ蛞院艿湍芰繌?fù)律）存在使VT加速和誘發(fā)室顫（VF）的潛在危險(xiǎn)，因此，這種方法不宜用于無監(jiān)測的病人。 1-2 房撲：房撲可用20~25J轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，能量太低（5~10）可使房撲轉(zhuǎn)化為房顫，不宜使用。建議轉(zhuǎn)復(fù)房撲的初始能量選擇20J，如無效，再選擇50~100J重新復(fù)律。1-3 室上速（SVT），大多數(shù)SVT病人對異

27、搏定和刺激迷走神經(jīng)有效。如需電復(fù)律，50~100J的能量總能轉(zhuǎn)為竇性心律。1-4 房顫：房顫復(fù)律常需100~150J。有時(shí)超過200J。初始復(fù)律能量可選擇100焦?fàn)?，如不成功，可加用較大能量200和300J。1-5 洋地黃中毒：對懷疑洋地黃過量或亞臨床中毒者，均宜從5~10J開始復(fù)律，這樣要安全些，也有可能轉(zhuǎn)為竇律。,能量選擇,2。電除顫 第一次除顫就應(yīng)選200J 非同步放電，以后必要時(shí)可選用200~300J和360J。,（七

28、）電復(fù)律的時(shí)間,第一次電復(fù)律應(yīng)在麻醉開始起作用時(shí)進(jìn)行，此時(shí)病人處于昏睡狀態(tài)，很少有反應(yīng)。檢驗(yàn)這一時(shí)間最簡單辦法是令病人從100倒記數(shù)，當(dāng)病人數(shù)錯(cuò)或混淆不清時(shí)，開始第一次復(fù)律。,（八）復(fù)律后心律失常的緊急處理,心動(dòng)過緩和心臟停搏，可靜注阿托品或腎上腺素。由同步不正確引起的室顫，處理方法是緊急非同步除顫。應(yīng)備用利多卡因或溴芐胺處理復(fù)發(fā)的室速和室顫。對于繼發(fā)于洋地黃中毒的室速和室顫，尤其是已經(jīng)存在低鉀低鎂時(shí)，利多卡因或溴芐胺可能無效，需靜注

29、苯妥因鈉（250mg或快速靜注）或硫酸鎂（2g 于1~2分鐘內(nèi)注完）。,十二 復(fù)律后護(hù)理,1。保護(hù)呼吸道暢通；2。 病人清醒前不要進(jìn)食進(jìn)飲；3。監(jiān)測血壓和心電圖2~4小時(shí)；4。記錄一幅12導(dǎo)聯(lián)心電圖；5。燒傷的皮膚應(yīng)使用油膏緩解癥狀；6。低血壓者，平臥輸液。,十三 電復(fù)律與抗凝,無論是電復(fù)律還是藥物復(fù)律房顫，血栓形成都是一種少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥。在以前未用抗凝藥的房顫病人，估計(jì)其發(fā)生率為1.5~5.3%。臨床研究表明，擇期電

30、復(fù)律前長期抗凝可使這種危險(xiǎn)減少到1%以下，但短期抗凝的好處（2~3周）尚未獲得證實(shí)。如沒有禁忌癥，對大多數(shù)房顫病人在擇期復(fù)律前2~3周和后2~3月給予抗凝。有選擇性地抗凝治療也是有效的。對于以前有栓塞史、超聲心動(dòng)圖有心內(nèi)血栓證據(jù)和風(fēng)心二狹伴巨大左房者除非有禁忌癥，否則應(yīng)永久抗凝。,十四 嚴(yán)重并發(fā)癥,1 體循環(huán)和肺循環(huán)栓塞（1~2%） 下列情況應(yīng)認(rèn)為有栓塞的高度危險(xiǎn)：房顫持續(xù)7天以上，二尖瓣狹窄伴巨大左房，植入性瓣膜（尤其是二尖瓣）

31、，心肌病，充血性心衰病史。治療主要是抗凝，對高危病人最好預(yù)防性治療。2 心律失常通常持續(xù)時(shí)間很短 大多數(shù)復(fù)律后心律失常不需要特殊處理。有癥狀的心動(dòng)過緩可用阿托品或異丙腎上腺素治療，極少數(shù)需要安裝臨時(shí)起搏器。室性心律失常的處理包括使用利多卡因、胺碘酮和校正電解質(zhì)紊亂，如發(fā)生持續(xù)性室性心律失常，重新電復(fù)律或除顫。 3 肺水腫（1~2%）確切機(jī)理不清，誘因包括肺動(dòng)脈栓塞和電刺激抑制左室功能，以對癥支持治療為主,埋藏式心臟復(fù)律除顫器I