惡性室性心律失常的治療

1、惡性室性心律失常的治療,,隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常和猝死已經(jīng)成為影響民眾健康的一個重要因素在CAST試驗(yàn)之后，對心律失常的治療曾有相當(dāng)一段時間困惑時期隨著多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果的公 布，思路已經(jīng)逐漸清晰,室性心律失常的分類,以心臟基礎(chǔ)分類 ——不合并器質(zhì)性心臟病 ——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類 ——良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏

2、或短陣室性心動過 速 ——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速 ——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動,惡性室性心律失常,定義： 惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括 ①頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速。 ②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢 ③室速伴血液動

3、力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 ④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥 ⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動,惡性室性心律失常,病因： 器質(zhì)性心臟病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U(kuò)張型心肌病，致心律失常性右室心肌病， 等），心肌炎，瓣膜病，等 無器質(zhì)性心臟病 LQTS,Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動，等,惡性室性心律失常

4、,類型： 惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括 ①頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速。 ②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢 ③室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 ④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥 ⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動,急診心律失常處理程序,惡性室性心律失常的急診處理程序和原則,病人的評價：

5、 ——病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定： ——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。 ——不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù),惡性室性心律失常的急診處理程序和原則,若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 ——房顫/房撲 ——窄QRS心動過速 ——穩(wěn)定的寬QRS心動過速 ——室

6、性心動過速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷,惡性室性心律失常的急診處理程序和原則,房顫/房撲 ——評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否＞48小時 ——治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝,惡性室性心律失常的急診處理程序和原則,窄QRS心動過速： ——盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷

7、 ——可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 ——按室上性心律失常治療,惡性室性心律失常的急診處理程序和原則,血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐?，按室上速處理在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）,穩(wěn)

8、定的單形或多形室速處理程序,惡性室性心律失常的急診處理程序和原則,血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù),惡性室性心律失常的急診處理程序和原則,多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速

9、 ——停止使用可致QT延長的藥物 ——糾正電解質(zhì)紊亂 ——靜脈注射鎂劑（未確定類） ——臨時起搏 （未確定類） ——異丙腎上腺素（未確定類） ——利多卡因（未確定類）,惡性室性心律失常的急診處理程序和原則,多形性室速：不伴QT延長的多形性室速 ——病因治療 ——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因 ——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、

10、苯妥英鈉,室顫/無脈搏室速處理程序,關(guān)于急診治療的目標(biāo),治療的目標(biāo) ——終止發(fā)作 ——預(yù)防發(fā)作終止發(fā)作 要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學(xué)的惡化 終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激,關(guān)于急診治療的目標(biāo),預(yù)防發(fā)作 在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的

11、可能，但更多的意義是建立預(yù)防 藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn) 在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂,關(guān)于終止發(fā)作,根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果 可以應(yīng)用

12、胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物 ——文獻(xiàn)報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系 ——不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上 ——可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： ——藥物的治療作用并不一定協(xié)同 ——不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制

13、 ——室速持續(xù)時間延長造成血流動力學(xué)的惡化,關(guān)于終止發(fā)作,關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害 盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增

14、刺激終止,目前對各類抗心律失常藥物的評價,I 類藥：有致心律失常和負(fù)性肌力作用，對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，可能增加心臟病患者的死亡率，因此對心梗后或嚴(yán)重心衰病人不宜使用但在無明顯器質(zhì)心臟病的患者中，仍可選用此類藥。β受體阻滯劑：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作為此類病人的起始治療Ⅲ類藥：胺碘酮和索他洛爾可用于伴有器質(zhì)性心臟病的復(fù)雜室性心律失常，胺碘酮可降低總死亡率，特別適于有心功能不全者，索他洛爾的長期療

15、效還有待證實(shí)。胺碘酮與β受體阻滯劑合用對于降低室性心律失常的死亡率可能有協(xié)同作用鈣通道阻滯劑：主要用于室上性心律失常和部分特發(fā)性室速的治療,急診藥物的選擇利多卡因,傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x ——醫(yī)生十分熟悉 ——應(yīng)用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑 ——認(rèn)為在終止心動過速方面療效相對不好 ——而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 ——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道目

16、前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降,急診藥物的選擇胺碘酮,胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者,急診藥物的選擇胺碘酮,電生理作用多因素作用III類藥物：鉀通道阻滯，延長動作電位時程鈉通道阻滯(輕度)鈣通道阻滯(輕度)非競爭性抑制a、b腎上腺素

17、能受體延長動作電位時程：主要延長2相(平臺期),急診藥物的選擇胺碘酮,藥理作用（1）抗心律失常作用減慢竇性心律延長心肌動作電位時程和有效不應(yīng)期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo),急診藥物的選擇胺碘酮,藥理作用（2）抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負(fù)性肌力作用輕或無降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量,急診藥物的選擇胺碘酮,心電圖改變

18、PR間期延長QT間期延長，目前認(rèn)為可延長至0.50-0.55sQRS波通常不增寬可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰T波,,,,,胺碘酮藥代動力學(xué),特點(diǎn)：負(fù)荷期和半衰期長并且因人而異,,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫 ——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果 文獻(xiàn)報告結(jié)果不一，總的來說不太好 ——主要療效 體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)

19、律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下 使用胺碘酮增強(qiáng)除顫的效果 （300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用禁忌癥病

20、竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈用藥僅用于病情嚴(yán)重并要求快速反應(yīng)或口服不允許的情況下 靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開

21、始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮,最大劑量不超過2000mg,急診藥物的選擇胺碘酮

22、,副作用靜脈局部：靜脈炎全身反應(yīng)：臉紅、多汗、惡心、血壓下降輕、中度的心動過緩一過性轉(zhuǎn)氨酶升高心律失常加劇,急診藥物的選擇胺碘酮,藥物間相互作用禁止與致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用謹(jǐn)慎與β受體阻滯劑使用，不宜鈣拮抗劑合用與苯妥英合用可提高苯妥英血藥水平與華法令、洋地黃合用時，此二藥用量減半術(shù)前應(yīng)通知麻醉師，病人正服用胺碘酮,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個固定

23、的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用，Ⅲ類作用不明顯，短時間內(nèi)使用不會造成QT延長、竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時間不同病人相差很多,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)必須在CCU進(jìn)行，嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30

24、分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù),胺碘酮用藥記錄表,急診藥物的選擇胺碘酮,口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系胺碘酮的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，其口服制劑需相當(dāng)長的時間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度文獻(xiàn)建議 在靜脈胺碘酮用至4～5天時開始口服，采用較大的口服負(fù)荷量。但可能要延長靜脈用藥時間，或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個空隙，造成室速復(fù)發(fā)

25、 目前沒有公認(rèn)的靜脈與口服交接的方法，沒有有關(guān)的臨床試驗(yàn)資料,急診藥物的選擇胺碘酮,心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速復(fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦恿W(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小靜脈再負(fù)荷大約是起始負(fù)荷量的60%，但應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大

26、于原來的維持量,急診藥物的選擇胺碘酮,關(guān)于頑固室速/室顫的治療 注意尋找并糾正病因及誘因應(yīng)確定是否用足了劑量 如果無明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效考慮聯(lián)合用藥 ——聯(lián)合使用利多卡因，美西律等 ——與β-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾,惡性室性心律失常的長期治療,有器質(zhì)性心臟病的室性早博,基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺

27、血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加 β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一,有器質(zhì)性心臟

28、病的非持續(xù)性室速,電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可以按持

29、續(xù)性室速用抗心律失常藥物，預(yù)防或減少發(fā)作,ICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗(yàn)中誘發(fā)持續(xù)VT,不能被I類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)級別A)心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋手術(shù)后3個月左室射血分?jǐn)?shù)小于等于30% (IIa，證據(jù)級別 B)推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查 (IIb.證據(jù)級別 C)有危及生命的室性快速心律失

30、常的家族史或遺傳史的高危患者，如QT延長綜合征或肥厚性心肌病。(IIb，證據(jù)級別B) 冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在電生理試驗(yàn)中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（IIb，證據(jù)級別B),ICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,存在心功能不全，電生理試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失常的反復(fù)暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb，證據(jù)級別C)不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高

31、 (Brugada syndrome) (IIb，證據(jù)級別C)晚期器質(zhì)性心臟病 的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢查不能確定原因 (IIb，證據(jù)級別C),,,Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population

32、(F-U duration),CASCADEWever et alAVIDCASHCIDS,Empirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implan

33、table defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodarone,n=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years),Including resuscitated VF and sy

34、ncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P<0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% v

35、s 19.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072,Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest

36、 survivors and patients with poorly tolerated VT,,,,,,,,,,,,,,抗心律失常治療對猝死二級預(yù)防的研究匯總,結(jié) 論: 目前支持用ICDs進(jìn)行二級預(yù)防，ICDs已成為心臟猝死病人復(fù)蘇后首選的預(yù)防措施,ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 (I.證據(jù)級別A)與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速 (I.證

37、據(jù)級別B)暈厥原因不明，電生理試驗(yàn)誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動力學(xué)意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮 (I.證據(jù)級別B)無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療 (I.證據(jù)級別C),抗心律失常藥物在維持治療中的地位,Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用Ⅰb類美西律仍在使用 在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用Ⅰc

38、類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬Ⅰc類 由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用,從CAST研究中得到的啟示,CAST試驗(yàn)，研究了抗心律失常藥物抑制心梗后無癥狀或輕度癥狀的室早是否能降低心律失常死亡率 研究結(jié)果表明，英卡尼、氟卡胺及莫雷西嗪治療雖然能有效抑制室早，但明顯增加心律失常死亡率及總死亡率

39、 否定了以往 “抑制心律失常即可降低死亡率” 的觀點(diǎn)，使人們意識到，抗心律失常治療并不是對所有病人都有益處，在某些情況下可能帶來不良后果 評價抗心律失常藥物的療效不能單憑其對心律失常本身的作用，更重要的是其對心律失常死亡率和總死亡率的影響,抗心律失常藥物在維持治療中的地位,β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高

40、，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性,抗心律失常藥物在維持治療中的地位,Ⅲ類藥物在治療中占有主導(dǎo)地位對新近有心肌梗死或心力衰竭的患者,預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少其心律失常/猝死的發(fā)生率，并最終減少13%的總死亡率增加醫(yī)院外心臟驟停并頑固性室性心律失常患者的存活率 CAST試驗(yàn)后，胺碘酮應(yīng)用逐漸增多 對心功能抑制小，可用于心衰病人

41、 危重心律失常病人主張?jiān)缬?，量要用?非器質(zhì)性心臟病的心律失常一般不宜應(yīng)用,抗心律失常藥物在維持治療中的地位,Ⅲ類藥物在治療中占有主導(dǎo)地位在下列適應(yīng)征中首選胺碘酮：——威脅生命的室速或室顫(猝死存活者)——心肌梗塞后心律失?！穆墒С０樾墓δ懿蝗款潯⒎繐涞霓D(zhuǎn)律和竇律的維持,抗心律失常藥物在維持治療中的地位,胺碘酮以外的Ⅲ類藥物索他洛爾可以用于惡性心律失常副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速

42、的發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當(dāng)QTc≥0.55秒時應(yīng)考慮減量或暫時停藥Drenadarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進(jìn)一步臨床觀察,抗心律失常藥物在維持治療中的地位,鈣通道阻滯劑 目前尚無前瞻性試驗(yàn)評價鈣拮抗劑治療室性心律失常的病人 一般而言，鈣拮抗劑在治療室性心律失常中的作用不大 部分特發(fā)性室速的治療。,口服胺碘

43、酮在惡性室性心律失常應(yīng)用中的有關(guān)問題,口服負(fù)荷量：600mg/d，每天3次，持續(xù)8-10天維持量：100-400mg/d(宜根據(jù)個體反應(yīng)采用最小有效劑量)注意隨訪最好每月隨訪一次隨訪中除常規(guī)檢查外，應(yīng)定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片。必要時行24小時動態(tài)心電圖，了解有關(guān)心律的各種信息為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問有無咳嗽，呼吸困難，肺部聽診中注意有無啰音，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早檢查和治療,口服胺碘

44、酮在惡性室性心律失常應(yīng)用中的有關(guān)問題,關(guān)于用藥后QT間期的改變口服用藥后心電圖會出現(xiàn)QT延長，T波切跡，u波明顯，T波振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn)雖然胺碘酮延長QT，但是使心肌復(fù)極趨于一致。不宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥，人為地規(guī)定用藥后某個QTc間期停藥的觀點(diǎn)是沒有根據(jù)的只有在發(fā)生低血鉀，或與其他延長QT的藥物協(xié)同時，才有產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)性室速的可能,口服胺碘酮在惡性室性心律失常應(yīng)用中的有關(guān)問題,關(guān)于甲狀腺

45、功能的改變胺碘酮分子結(jié)構(gòu)內(nèi)含有碘，可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常的副作用，甲亢和甲低都可發(fā)生。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現(xiàn)T4輕度增高，反T3（rT3）增高，而總T3正常。此種變化并不說明已經(jīng)出現(xiàn)了甲狀腺的副作用，沒有必要停藥甲狀腺功能化驗(yàn)輕度異常，可以在不停藥的情況下密切觀察明顯的化驗(yàn)改變伴有癥狀，只有停藥惡性心律失常無法停藥者，可在服用調(diào)節(jié)甲狀腺功能藥物的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用胺碘酮,口服胺碘酮在惡性室性心律失

46、常應(yīng)用中的有關(guān)問題,關(guān)于停藥和換藥胺碘酮的消除半衰期特別長停藥后胺碘酮的作用可以持續(xù)很長時間，以至產(chǎn)生心律失常已經(jīng)治愈，不必用藥的錯覺停藥后立即換用其他抗心律失常藥，不論在療效和副作用方面事實(shí)上是兩種藥的協(xié)同。隨著胺碘酮的逐漸排出，才能體現(xiàn)出后一種藥的真正作用注意不要立即更換可明顯延長QT的藥物（如索它洛爾）,惡性室性心律失常的治療,病因治療 積極治療基礎(chǔ)心臟病 查找并解除誘因 缺血，缺氧，酸