室性心律失常剖析

1、室性心律失常,心內(nèi)科：徐遠超,講授內(nèi)容,一、心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng) 二、室性心律失常之心電圖三、治療 西醫(yī)， 中醫(yī)，中西醫(yī)結(jié)合,,,一.心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié),,心房肌,,房室結(jié),,,心室肌,,60~100次/分,,正常心電活動始于竇房結(jié)，興奮心房的同時經(jīng)結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)（順序傳導(dǎo)在此處延遲0.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→浦肯耶纖維順序傳導(dǎo)，最后興奮心室。這種先后有序的電激

2、動的傳播，引起一系列電位改變，形成了心電圖上的相應(yīng)的波段。,,,,,2、心電圖,,,P波： 左、右心房除極波；P-R段：心房除極結(jié)束到心室除極開始，包括房室結(jié)、希氏束、束支初始的電活動。P-R間期：自心房除極開始到心室除極開始，包括P波和P-R段。QRS波： 左、右心室除極波；S-T段： 左、右心室緩慢復(fù)極過程；T波： 左、右心室快速復(fù)極過程；Q-T間期： 心室除極和復(fù)極的全過程；U波： 發(fā)生機理不明，可能是心室復(fù)極后

3、的舒張期振蕩電位。,,,,P,QRS,T,3、正常心電圖,1、P波規(guī)律，且來自竇房結(jié)（Ⅱ、avF直立，avR倒置）時間 寬度不超過0.11秒,振幅在肢導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv，胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mv2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T順序出現(xiàn)） 0.06～0.10秒 ，振幅不超過同一導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，時間不超過0.04秒P-R間期0.12～0.20s3、S-T段 向下偏移不應(yīng)超過0.05mv4、正常成人頻率60～100次/min,,

4、,二.室性心律失常,心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn) 室性心律失常是指起源于心室的異位節(jié)律點的引起心律失常1、室性早搏 2、室性心動過速3、心室撲動 4、心室顫動,,,,1.室性期前收縮（室性早搏） 定義： 在竇房結(jié)沖動尚未抵達心室之前，即由希氏束分支以下起搏點提

5、早產(chǎn)生的心室激動，提前發(fā)出電沖動引起心室的除極，稱為室性期前收縮，簡稱室早。,,,,,心電圖特征1. 提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時限常＞0.12s，T波方向多與主波相反。2. 室性期前收縮有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）；3. 提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,,,,X 2X

6、,P P P,室性早搏,,,分類： 1）偶發(fā)室性期前收縮 2）二聯(lián)律 3）三聯(lián)律 4）成對室性期前收縮 5）單形室性期前收縮 6）多源室性期前收縮，同一導(dǎo)聯(lián)室性期前收縮形態(tài)不同 7）短陣室速,,,偶發(fā)單源性室性早搏,頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）：

7、竇性心搏和提前的異位心搏交替出現(xiàn)，連續(xù)3對以上形成的心律。,,,,,三聯(lián)律：2個竇性心搏和1個早搏交替出現(xiàn)，連續(xù)3次以上形成的心律。,成對室早構(gòu)成的室性早搏三聯(lián)律,,,多源性頻發(fā)室性早搏,單形性室性早搏:室性期前收縮的QRS波形態(tài)相同偶聯(lián)間期相等,,,,,,,短陣室性心動過速 （連續(xù)三次以上早搏）,,R-on-T現(xiàn)象,,,,室性逸搏的QRS波形態(tài)與室性早搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個較

8、長的間歇后出現(xiàn)。,室性早搏室性逸搏,,,,,2.室性心動過速,心電圖特征3個以上連續(xù)的室性早搏。QRS畸形，時限>0.12s，繼發(fā)性ST-T改變。心室率常為100~250次/分，心律規(guī)則或略不規(guī)則。P、 QRS無固定關(guān)系（房室分離）。心室奪獲與室性融合波。,,,室性心動過速,特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～250次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心

9、室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲,,,,,,3.心室撲動,心電圖特征1. 無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；2. 撲動波頻率達200－250次/min,,,,,4.心室顫動,心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴重的心律失常。,心電圖特征1. QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2. 頻率達200－500次/min,返回,,,,室性

10、期前收縮（室性早搏）,1.病因：生理性：正常人，飲茶、飲酒、過勞、激動等病理性：各種心臟病患者、缺氧、手術(shù)、藥物電解質(zhì)紊亂等。2.臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、乏力、頭昏、出汗、心絞痛或呼吸困難等癥狀。心悸、低血壓及心絞痛等。偶有暈厥。 聽診：可聽到突然提前出現(xiàn)心搏，第1心音較正常響亮，第2心音微弱或聽不到，隨后有較長的代償間歇。 脈診：可以觸到提前出現(xiàn)的微弱脈搏，隨后有一較長的代償間歇（結(jié)，代脈）。,三.臨床治療,,,室性早搏的

11、危險度分級,,1,,,抗心律失常藥物分類,Ⅰ類：鈉通道阻滯藥：分為3類： Ⅰa類：如奎尼丁、普魯卡因胺 Ⅰb類：如利多卡因、美西律（慢心律） Ⅰc類：如氟卡因、普羅帕酮Ⅱ類：β-受體阻滯藥：美托洛爾、比索洛爾、 卡維地洛Ⅲ類：延長動作電位時程藥：如胺碘酮、索他洛爾Ⅳ類：鈣拮抗藥：抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的慢反應(yīng) 組織 維拉帕米、地爾硫卓,,,適應(yīng)癥：急性心肌梗死，快速型室性心律失常，心臟手術(shù)，

12、心導(dǎo)管術(shù)，洋地黃中毒所致室性心律失常禁忌癥：過敏者，二度，三度房室傳導(dǎo)阻滯， 雙分支傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征， 嚴重心力衰竭，休克禁用不良反應(yīng)：頭昏，語言不清，肌肉顫動，驚厥，呼吸抑制，大劑量致嚴重竇性心動過緩，傳導(dǎo)阻滯，及心肌收縮力下降。,Ⅰ類：鈉通道阻滯藥物：利多卡因 ( Ib ),美西律（Ib）,適應(yīng)證：口服慢性快速型室性心律失常，室早和室速靜脈注

13、射用于急性心律失常禁忌癥：嚴重竇房結(jié)功能障礙，二度，三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，重度心力衰竭，心源性休克，嚴重肝功能障礙禁用不良反應(yīng)：發(fā)生率高，竇緩，竇停，室內(nèi)阻滯低血壓，心衰。,,,普羅帕酮 ( IC ),適應(yīng)證：口服主要用于室性心律失常，其次是室上性心律失常，靜脈注射適用于中止陣發(fā)性室速與室上性心動過速，預(yù)激綜合征伴室上性心動過速及心房顫動禁忌證：嚴重竇房結(jié)功能障礙（嚴重竇性心動過緩，竇性停搏，病態(tài)竇房結(jié)綜合征），高度

14、房室傳導(dǎo)阻滯，重度心力衰竭，心源性休克禁用。不建議用于器質(zhì)性心臟病者。不良反應(yīng)：竇性停搏，傳導(dǎo)阻滯，低血壓，心衰。,,,Ⅱ類：β-受體阻滯劑美托洛爾,適應(yīng)癥： 因兒茶酚胺增多誘發(fā)快速心律失常，竇性心動過速，室上性心律失常，室性心律失常，高血壓，心絞痛，充血性心衰，甲亢引起的心律失常。禁忌癥： 心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓，心源性休克，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，支氣管哮喘，末梢循環(huán)不良，嚴重周圍血管病 。 &#

15、223;--阻滯劑導(dǎo)致緩慢性心律失常（逐一減量）應(yīng)引起重視！,,,Ⅲ類：延長動作電位時程藥——胺碘酮,至今為止，最強的廣譜抗心律失常藥物適應(yīng)證：適于各種快速型室性及室上性心律失常 靜脈注射用于中止陣發(fā)性室上速， 降低房撲，房顫的心室率。 可用于利多卡因治療無效的心律失常。 禁忌證：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，QT間期延長綜

16、合征，碘過敏，甲狀腺功能異常禁用。不良反應(yīng)：竇緩，竇停，傳導(dǎo)阻滯，低血壓。甲亢甲低，肺毒性，靜脈炎。 靜脈用藥是應(yīng)注意血壓，心律、心率,,,Ⅳ類：鈣通道阻滯藥物維拉帕米,適應(yīng)證：中止室上性心動過速，降低房撲，房顫的心室率。冠心病心絞痛，高血壓，肺動脈高壓，肥厚型心肌病禁忌證：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，嚴重心力衰竭，心源性休克，二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用,,西醫(yī)治療 無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療 偶發(fā)無癥狀者—不

17、需治療 明顯癥狀者—消除癥狀，去除誘因。 包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素。宜選用ß-受體阻制劑。 可用美西律（慢心律） ，很少選Ⅰc類和Ⅲ類藥物。療效的判定：緩解癥狀，而非絕對以早搏減少為標準,,,,對癥狀嚴重的非心臟病室早：?受體阻斷劑：對多數(shù)病人可首選Ib類藥物：美西律Ic類藥物：普羅帕酮Ⅲ類藥物：胺碘酮（少用）,,,器質(zhì)性心臟病室早的治療：首

18、先積極治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素抗心律失常藥物的應(yīng)用,,,室性期前收縮合并急性心肌梗死AMI,1.首先積極改善心肌缺血2.利多卡因50~100mg靜脈注射，后1~3mg/min靜脈滴注 。或用美西律100~200mg稀釋后靜脈緩慢注射，后以1~4mg/min靜滴口服胺碘酮：可與?受體聯(lián)合使用非急救避免使用I類抗心律失常藥物合并器質(zhì)性心臟病伴有心功能減退：首選胺碘酮,,,室性心動過速的治療,發(fā)作時的緊急處理血液動力學(xué)不穩(wěn)定時：

19、立即電復(fù)律或除顫至少200J開始，如無效使用最大能量做好心肺復(fù)蘇準備同時糾正誘發(fā)VT/VF的因素,,,發(fā)作時的緊急處理：血液動力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療- 利多卡因：50-100mg靜推，1-4mg/min維持- 目前主張首選胺碘酮(尤其是心衰及AMI）- 索他絡(luò)爾心室超速起搏：藥物無效時低能直流電復(fù)律，射頻消融術(shù),,,無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應(yīng)考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響室性

20、心律失常的治療。低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效。無低鉀、低鎂時，補鉀、鎂應(yīng)當(dāng)作為輔助治療。補鉀水平：應(yīng)達到4.5~5.0mmol/L,補鉀、補鎂倍受重視,,,中醫(yī)臨床治療,室性早搏歸屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等范疇，其病位在心，與五臟六腑皆有關(guān)聯(lián)。 其病性為本虛標實，臨床表現(xiàn)多虛實夾雜現(xiàn)代各醫(yī)家對室性早搏病因與病機的認識上各有不同。 朱浩：氣血虧虛證最多見, 國醫(yī)大師李振華：脾失運化是室性早搏的

21、基礎(chǔ)。 耿瑞兵：多因為心虛膽怯，肝失疏泄所致。 任繼學(xué)：痰瘀伏絡(luò)是心血管疾病鏈的主要機制, 夏明：多見于中老年人,故常以心陽不振型多見, 鄭穎：氣血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動所致，,,,,臨床分型,1、心虛膽怯證：安神定志湯加減2、痰火擾心證：劉氏溫膽湯3、陰虛火旺證：復(fù)脈鎮(zhèn)心飲 4、氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻證：四參復(fù)脈湯，5、心陽不振，痰瘀阻絡(luò)證：瓜蔞桂枝湯合溫膽湯加減6、心脈痹阻，氣滯血瘀證：理郁活血湯7、

22、氣陰兩虛，肝郁化火證：自擬疏肝寧心湯,,,典型病例張xx,男,54歲,干部。自訴胸痛，心慌1年余加重1天。1年前因胸痛，心慌、氣短,不能堅持工作,經(jīng)某醫(yī)院檢查,診斷為冠心病,頻發(fā)性室性早搏。住院半年余,除心前區(qū)隱痛消失外,余無改善。昨日無明顯誘因，胸痛，心慌出現(xiàn)并加重，今日于我院就診，自訴胸痛，心慌，失眠，頭暈?zāi)垦＃詣觿t心慌加重，須發(fā)皆白,精神不振，面色無華，倦怠，納呆食少，口渴少津，盜汗或自汗。舌質(zhì)微暗,脈象結(jié)代。血壓:130/9

23、0mmHg，心電圖所示:頻發(fā)性室性早搏夠成二聯(lián)律,l,lI,aVF,ST段是缺血改變。,中醫(yī)診斷：胸痹，心悸（氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻證）西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛 頻發(fā)性室性期前收縮 心功能3級,,,治則：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、養(yǎng)心復(fù)脈方藥：四參復(fù)脈湯：,黨參３０ｇ， 丹參３０ｇ，玄參１５ｇ，苦參

24、３０ｇ， 川芎15 g, 黃芪15 g, 枳殼10 g, 甘松10 g、 龍骨15 g、 牡蠣15 g, 五味子10g 炙甘草10 g、 下肢腫脹者加車前子、防己；胸悶疼痛明顯者加元胡、赤芍；失眠者加酸棗仁、夜交藤。 因正氣不足，邪毒內(nèi)侵，病久以致心失所養(yǎng)，氣陰兩虛，心脈瘀阻而發(fā)病。治宜采用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、養(yǎng)心復(fù)脈之法。四參復(fù)脈湯方中

25、黨參益氣養(yǎng)陰，丹參化瘀通痹，玄參、滋陰降火，苦參清熱燥濕，黃芪益氣養(yǎng)心，五味子養(yǎng)陰生津，甘松理氣醒脾，炙甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥。,,,現(xiàn)代藥理研究證實：,黨參：改善心肌缺血，具有類“強心苷”作用 丹參：擴張冠狀動脈，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，可增加血流量，減慢心率，進而起到抗心律失常功效； 玄參：擴血管，強心及減慢心率的作用； 苦參：多途徑抗心律失常，減慢心率，抗心肌缺血 。 諸藥相互協(xié)同，能加強冠狀動脈供血，

26、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)，改善心肌細胞代謝，抑制異位興奮灶，協(xié)同改善患者心臟供血，控制患者心律失常，逆轉(zhuǎn)或減輕室性早搏。,,,炙甘草湯聯(lián)合穩(wěn)心顆粒,炙甘草湯：炙甘草,黨參、桂枝、麻仁、阿膠,生地、麥冬,生姜,大棗穩(wěn)心顆粒：黨參、黃精、三七、琥珀、甘松黨參：補中益氣,安神定志,助黃精補氣;三七：活血化瘀,止血定痛,兼有補益之力,能助黃精補養(yǎng)心血,二者氣血同補共為臣藥;琥珀：活血化瘀,平肝安神,即可助諸藥行氣血,又能鎮(zhèn)悸定志為佐藥;甘松

27、：開郁散滯,舒肝理脾,使君臣補而不滯為使藥。功效：滋陰養(yǎng)血、益氣定悸、寧心復(fù)脈、活血化瘀。,,,臨床研究,黨參：增強心肌收縮力,改善心肌舒張功能,從而改善心肌缺血;黃精：有抗氧化，對抗心肌缺血,增加冠狀動脈血流量三七：對抗實驗性心律失常,增加冠脈血流量,減慢心率,降低心肌耗氧量,改善微循環(huán);甘松：具有膜穩(wěn)定作用,對心肌細胞鈉和鈣通道有抑制作用,延長心肌不應(yīng)期,阻斷折返激動而治療過早搏動;琥珀：具有鎮(zhèn)靜安神,利尿消腫,改善心肌功

28、能。本方法治療室性早搏療效顯著,兩者在治療中起到協(xié)同作用,,,中西醫(yī)結(jié)合治療 ——參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合倍他樂克,參松養(yǎng)心膠囊： 組成：人參、麥冬、山茱萸、丹參、炒酸棗仁、桑寄生、赤芍、土鱉蟲、甘松、黃連、南五味子、龍骨。功能益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清心安神。 主治: 治療氣陰兩虛，心絡(luò)瘀阻引起的冠心病室性早搏， 藥理作用：黃連、丹參、桑寄生：抑制腎素-血管緊張素活性，抗心律失常 甘松：

29、可對抗氯仿誘發(fā)的心律失常,奎尼丁樣抗心律失常作用;酸棗仁：可拮抗烏頭堿、氯化鋇所致心律失常,并有鎮(zhèn)靜、催眠人參、麥冬、五味子：可降低心肌細胞自律性,龍骨：含碳酸鈣、磷酸鈣,有鎮(zhèn)靜作用。山茱萸：降低心肌細胞自律性;土鱉蟲:有降低血小板黏附、聚集,抗凝功能。,,,臨床研究： 參松養(yǎng)心膠囊：1.參松養(yǎng)心膠囊同時具有多離子通道和非離子通道整合調(diào)節(jié)作用2.參松養(yǎng)心膠囊治療非器質(zhì)性室性早搏療效確切3.參松養(yǎng)心膠囊治療器質(zhì)性室

30、性早搏療效優(yōu)于美西律4.冠心病室早療效優(yōu)于美西律5.參松養(yǎng)心膠囊改善心室重構(gòu),保護心功能6.參松養(yǎng)心對心衰室早、室速均有顯著療效，且可改善心功能 7.參松養(yǎng)心改善冠心病心衰患者心功能，降低室早發(fā)生率，療效與治療周期相關(guān)8.參松養(yǎng)心膠囊與經(jīng)典藥物胺碘酮比較具有良好的安全性，未見心臟不良反應(yīng),,,2、倍他樂克（琥珀酸美托洛爾緩釋片）,適應(yīng)癥： 因兒茶酚胺增多誘發(fā)快速心律失常，高血壓，心絞痛，充血性心衰。藥理作用：

31、 琥珀酸美托洛爾有相對更高的β1受體選擇性，減弱有關(guān)兒茶酚胺所致的滯后除極作用，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，從而降低心率、心排出量及血壓。禁忌癥： 心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓，心源性休克，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，支氣管哮喘,,,47,,臨床研究發(fā)現(xiàn)，西藥長期應(yīng)用存在很多不足，包括可增加病死率、藥物的不良反應(yīng)如致心律失常作用、對心肌及心臟傳導(dǎo)的抑制作用等中藥有改善臨床癥狀的作用。因此探討中西醫(yī)結(jié)合治療頻發(fā)

32、室性早搏的方法是可行的。 研究提示，參松養(yǎng)心膠囊與美托洛爾片聯(lián)用治療室性早搏，療效明顯優(yōu)于單用美托洛爾片或參松養(yǎng)心膠囊，研究針對不同原因的室性早搏采用參松養(yǎng)心膠囊單用或聯(lián)合倍它樂克治療,特別對有或無器質(zhì)性心臟病、不適合或不能耐受l、lll類抗心律失常藥物的患者顯示了很好的減少早搏、改善癥狀的作用，對減慢患者心室率，減少發(fā)作，改善癥狀，且不良反應(yīng)少，兩藥有相互作用，有一定臨床推廣價值。,,,48,,經(jīng)典“抗律”藥物治療室早面