惡性心律失常的緊急處理

1、惡性心律失常的緊急處理北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師每周一、周三下午門診,,,,,室顫/無脈搏室速處理程序,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,胺碘酮和利多卡因的區(qū)別,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,鹽酸利多卡因注射液說明書:【適應(yīng)癥】本品也可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心動過速，亦可用于洋地黃類中毒、心臟外科手術(shù)及心導(dǎo)

2、管引起的室性心律失常。本品對室上性心律失常通常無效。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,2．抗心律失常：（1）常用量 ①靜脈注射1～1.5mg/kg體重（一般用50～100mg）作首次負(fù)荷量靜注2～3分鐘，必要時每5分鐘后重復(fù)靜脈注射1～2次，但1小時之內(nèi)的總量不得超過300mg。②靜脈滴注 一般以5%葡萄糖注射液配成1～4mg/ml藥液滴注或用輸液泵給藥。在用負(fù)荷量后可繼續(xù)以每分鐘1～

3、4mg速度靜滴維持。 （2）極量 靜脈注射1小時內(nèi)最大負(fù)荷量4.5mg/kg體重（或300mg）最大維持量為每分鐘4mg。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,【不良反應(yīng)】（2）可引起低血壓及心動過緩。血藥濃度過高，可引起心房傳導(dǎo)速度減慢、房室傳導(dǎo)阻滯以及抑制心肌收縮力和心輸出量下降?！窘伞浚?）對局部麻醉藥過敏者禁用。（2）阿-斯氏綜合征（急性心源性腦缺血綜合征）、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重心

4、傳導(dǎo)阻滯（包括竇房、房室及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）患者靜脈禁用。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,注意事項】 本品嚴(yán)格掌握濃度和用藥總量，超量可引起驚厥及心跳驟停。 心電圖P-R間期延長或QRS波增寬，出現(xiàn)其他心律失常或原有心律失常加重者應(yīng)立即停藥。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,,通用名稱：鹽酸胺碘酮注射液英文名稱：Amiodarone Hydro

5、chloride injection商品名稱：可達(dá)龍,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,

6、,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,靜注后快速在心臟中蓄積，可用來治療致命性心律失常. 對心臟的影響,部分是藥物在富脂細(xì)胞膜上濃集擾亂離子通道, 而非調(diào)節(jié)通道離子流。 胺碘酮，150毫克，在15秒內(nèi)靜脈注射9例，在給藥2.5+-1.2分鐘后，心肌的平均濃度為95.7+-67.4微克/克。靜脈胺碘酮（150毫克）的

7、快速蓄積在人類的心肌。藥動學(xué)特性或許可以解釋其嚴(yán)重危及生命的心律失常的治療療效。,靜注后快速心臟蓄積,Anastasiou-Nana MI. Amiodarone Concentration in Human MyocardiumAfter Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther. 1999;13:265-270,,,胺碘酮劑量毫克/千克體重,心肌

8、纖維,精準(zhǔn)定時心內(nèi)膜取樣,心肌,胺碘酮血藥濃度,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,目前胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的位置,在2010年美國心肺復(fù)蘇指南中存在如下敘述。胺碘酮是心臟驟停期間一線的抗心律失常藥，因為臨床上已證實它能提高難治的室顫/無脈室速的成年患者的ROSC(return of spontaneous circulation,ROSC) (自主循環(huán)恢復(fù) ) 率和入院率。當(dāng)室顫/室速對心臟復(fù)

9、蘇術(shù) 、除顫和血管加壓素治療無反應(yīng)時，可考慮給予胺碘酮。如果沒有胺碘酮，可考慮用利多卡因，但是臨床試驗證明，利多卡因與胺碘酮相比不能提高自主循環(huán)恢復(fù)率。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,在電復(fù)律無效的心室顫動中胺碘酮與利多卡因的對比研究,ALIVE試驗Amiodarone as compared with Liocainefor shock-resistant VEtricular fib

10、riliation,,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation.,Abstract,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、

11、周三下午門診,BACKGROUND: Lidocaine has been the initial antiarrhythmic drug treatment recommended for patients with ventricular fibrillation that is resistant to conversion by defibrillator shocks. We performed a randomized t

12、rial comparing intravenous lidocaine with intravenous amiodarone as an adjunct to defibrillation in victims of out-of-hospital cardiac arrest.,對于那些體外除顫不能轉(zhuǎn)復(fù)的室顫患者，我們起先是用利多卡因輔助治療的。本實驗中，觀察隨機對照胺碘酮及利多卡因在院外心臟驟停患者中輔助治療的效果。,北京大學(xué)

13、國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,METHODS: Patients were enrolled if they had out-of-hospital ventricular fibrillation resistant to three shocks, intravenous epinephrine, and a further shock; or if they had recurrent ven

14、tricular fibrillation after initially successful defibrillation. They were randomly assigned in a double-blind manner to receive intravenous amiodarone plus lidocaine placebo or intravenous lidocaine plus amiodarone plac

15、ebo. The primary end point was the proportion of patients who survived to be admitted to the hospital.,入選那些在院外發(fā)生室顫并且已接受3次除顫、和靜推腎上腺素后仍然室顫，或室顫已轉(zhuǎn)復(fù)然后再次復(fù)發(fā)的患者。隨機被分為胺碘酮組和利多卡因組。主要終點事件是被成功轉(zhuǎn)運至醫(yī)院。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三

16、下午門診,RESULTS: In total, 347 patients (mean [+/-SD] age, 67+/-14 years) were enrolled. The mean interval between the time at which paramedics were dispatched to the scene of the cardiac arrest and the time of their arri

17、val was 7+/-3 minutes, and the mean interval from dispatch to drug administration was 25+/-8 minutes. After treatment with amiodarone, 22.8 percent of 180 patients survived to hospital admission, as compared with 12.0 pe

18、rcent of 167 patients treated with lidocaine (P=0.009; odds ratio, 2.17; 95 percent confidence interval, 1.21 to 3.83). Among patients for whom the time from dispatch to the administration of the drug was equal to or le

19、ss than the median time (24 minutes), 27.7 percent of those given amiodarone and 15.3 percent of those given lidocaine survived to hospital admission (P=0.05).,收入了347例患者，平均年齡67+-14歲。醫(yī)務(wù)人員被派遣至到達(dá)時間7+-3分鐘，從派遣至給藥時間25+-8分鐘。胺

20、碘酮組22.8%成功入院；利多卡因組12%成功入院。在那些從派遣至給藥等于或低于24分鐘的患者中胺碘酮組27.7%成功入院；利多卡因組15.3%成功入院。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,數(shù)據(jù)說明了：1、國外救護(hù)車從接到電話到到達(dá)現(xiàn)場平均7分鐘。2、到達(dá)現(xiàn)場判斷情況后至藥物開始輸注入體內(nèi)平均18分鐘。3、25分鐘內(nèi)完成上述搶救措施，15個人里可以有3個人成功的活著轉(zhuǎn)運至醫(yī)院。4、如果

21、轉(zhuǎn)運至醫(yī)院明確診斷為急性心肌梗死，那么早期認(rèn)為是死亡率為30%。也就是上述15個院外發(fā)生心室顫動的患者3個人成功的活著轉(zhuǎn)運至醫(yī)院，如果入院后診斷為急性心梗，早期住院期間其中會有2人存活。但目前隨著冠脈溶栓及冠脈支架手術(shù)的開展，急性心肌梗死的死亡率大大降低。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,CONCLUSIONS: As compared with lidocaine, amiodarone l

22、eads to substantially higher rates of survival to hospital admission in patients with shock-resistant out-of-hospital ventricular fibrillation.,與利多卡因相比，胺碘酮可以使那些在院外發(fā)生室顫的患者，更高比例成功入院。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,胺碘

23、酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗的結(jié)果和其他試驗累計的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征,ALIVE試驗結(jié)果,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,胺碘酮真是個神藥啊 ？這是真的嗎？,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,交感風(fēng)暴的定義,2

24、006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”將“室速風(fēng)暴” 定義為24H 內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，需要緊急治療的臨床癥候群。頻繁的ICD放電，也是一種“室速風(fēng)暴” 。交感風(fēng)暴、室速風(fēng)暴和ICD風(fēng)暴是同義語，其發(fā)生的根本原因是交感神經(jīng)的過度興奮。交感興奮時，各臟器廣泛反應(yīng)，但心臟和血管的反應(yīng)最敏感、最顯著，因此交感風(fēng)暴的早期典型表現(xiàn)是快速心律失常和血壓明顯升高!,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科

25、王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,交感風(fēng)暴的臨床特點,1、心電活動急劇嚴(yán)重的紊亂:快速室速和室顫可反復(fù)發(fā)作，需要反復(fù)多次的電復(fù)律，反復(fù)發(fā)作的間隔時間有逐漸縮短的趨勢，每次室顫發(fā)作前竇率有升高趨勢。,1例急性冠脈綜合征患者，入院,4h先后發(fā)作6次,室顫發(fā)作間期逐漸縮短,胺碘酮和利多卡因均不能預(yù)防室顫發(fā)作,靜脈倍他樂克2.5mg推注后交感風(fēng)暴平息。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,交感

26、風(fēng)暴的臨床特點,2、平素室速治療有效的藥物，如胺碘酮、普卡胺等變得無效或療效不佳。臨床醫(yī)生常誤認(rèn)為藥物無效是基礎(chǔ)心臟病或心律失常太嚴(yán)重的結(jié)果。3、常伴有血壓急驟升高、呼吸增快等全身癥狀。4、存在發(fā)生交感風(fēng)暴的病因基礎(chǔ)和誘因，例如急性冠脈綜合征、心力衰竭、顱腦損傷、軀體或精神應(yīng)激，以及遺傳性心律失常。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,交感風(fēng)暴的心電圖特征,1、 室速、室顫發(fā)生前常有竇率升高

27、。2、可見T波電交替或T波極度損傷性改變，如T波寬大畸形、Niagara樣T波,伴發(fā)ST 段改變.,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,交感風(fēng)暴的心電圖特征,3、可有聯(lián)律間期不等、多源、多形性室性早搏。4、室性心動過速可以是多形性或尖端扭轉(zhuǎn)型室速，也可能是快速的單形性室速或室顫。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,交感風(fēng)暴的治療對策,1、交感風(fēng)暴的急性期治

28、療：交感風(fēng)暴有極高的致死性，一旦診斷需及時阻斷交感活性。2006年“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南” 治療交感風(fēng)暴唯一有效的方法是應(yīng)用靜脈β受體阻滯劑(靜脈注射用的倍他樂克或艾司洛爾)。2、 交感風(fēng)暴穩(wěn)定期的治療：交感風(fēng)暴反復(fù)發(fā)生者可用預(yù)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)及口服ACEI和醛固酮拮抗劑進(jìn)行預(yù)防。3、針對誘因的治療，如缺血。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,,一例由于應(yīng)用艾司洛爾不當(dāng)造成皮

29、膚壞死的病人，由于病例典型，且考慮到臨床醫(yī)生有時忽略藥物的不良反應(yīng)，特對此進(jìn)行一個報道，希望各位同仁能從中得到警示！??！,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,患者為一老年女性，10年前因為病竇綜合癥在外院安裝雙腔起搏器，一直工作良好，3年前又因為冠心病在外院行支架植入術(shù)，近兩周自覺疲乏無力住院，經(jīng)過冠脈造影無大礙，但動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)有起搏器工作不好的情況，程控后考慮為起搏器電池耗竭，隨后為其更換脈沖發(fā)

30、生器，手術(shù)順利。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,大約在術(shù)后第二晚病人起床小便時，突然出現(xiàn)室速，患者出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙，值班醫(yī)生遂立即進(jìn)行電復(fù)律治療，自晚6點至10半左右連續(xù)發(fā)作數(shù)次室速，曾嘗試應(yīng)用利多卡因，胺碘酮等藥物（均系靜脈用藥）以期防止發(fā)生室速，但效果均欠佳。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,后請坐班主任來看過后，認(rèn)為是交感風(fēng)暴（此處請各位同仁指

31、教：病人只是更換脈沖發(fā)生器，并未動電極，且臺上測量電極指標(biāo)均符合要求，電解質(zhì)也只有血鉀稍偏低：3.3mmol/L，為何會突然出現(xiàn)交感風(fēng)暴的情況？？？詳見假性交感風(fēng)暴（我大上次課講過電腦桌面上復(fù)假性交感風(fēng)暴的課件有興趣自己看一下）），囑應(yīng)用艾司洛爾，由于情況緊急，估計主任亦對藥物不良反應(yīng)不熟悉，讓10支艾司洛爾（0.2g/2ml/支）加入鹽水配成共計50ml以微量泵泵入濃度為40mg/ml，在應(yīng)用后確實效果良好（不排除前面應(yīng)用的胺碘酮似乎

32、也可能起了作用？），至凌晨6點一直未再發(fā)作，至6點半再次欲小便時又出現(xiàn)一次，同樣電復(fù)律成功，觀察至一天后一直良好，隨后24小時后停用艾司洛爾，改為口服倍他樂克緩釋片維持。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,看似治療良好，實則忽略了藥物的應(yīng)用濃度，病人在應(yīng)用艾司洛爾約8-10小時（由于都緊張于心電變化，無人注意，直到凌晨才發(fā)現(xiàn)

33、患者右手藥物泵入處皮膚出現(xiàn)滲出腫脹，并最終導(dǎo)致皮膚壞死，為大片狀，甚是駭人（希望圖片沒有您的不適感），目前病人一般情況良好，皮膚壞死處已請外科進(jìn)行清創(chuàng)處理，目前還在換藥中，估計植皮是不可避免的了，返回來詳細(xì)看過說明書后，才注意到說明書后面介紹的不良情況除了常見的減慢心率，低血壓，加重心衰，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)等等，有一條藥物應(yīng)用濃度的說明。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,給予20mg/ml較

34、10mg/ml會引起更嚴(yán)重的靜脈刺激包括血栓性靜脈炎20mg/ml若溢出可能引起嚴(yán)重的局部反應(yīng)并可能引起皮膚壞死應(yīng)避免給予大于10mg/ml以上的濃度或小靜脈給藥或通過蝴蝶管給藥而我們當(dāng)時的濃度達(dá)到了40mg/ml，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了可能引起壞死的濃度，哎，目前看來還是通過大靜脈應(yīng)用更好，藉此病例希望引起各位同仁的關(guān)注，不起眼的排在說明書后邊的注意事項，不良反應(yīng)還是要多多研習(xí)。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下

35、午門診,【用法和用量】 控制心房顫動、心房撲動時心室率 成人先靜脈注射負(fù)荷量：0.5mg/kg/min，約1分鐘，隨后靜脈點滴維持量：自 0.05mg/kg/min開始，4分鐘后若療效理想則繼續(xù)維持，若療效不佳可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維持量以0.05mg/kg/min的幅度遞增。維持量最大可加至0.3mg/kg/min，但 0.2mg/kg/min以上的劑量未顯示能帶來明顯的好處。 圍手術(shù)期高血

36、壓或心動過速（1） 即刻控制劑量為1mg/kg 30秒內(nèi)靜注，繼以0.15mg/kg/min靜點，最大維持量為0.3mg/kg/min。（2） 逐漸控制劑量同室上性心動過速治療。（3） 治療高血壓的用量通常較治療心律失常用量大。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,基于50KG成人先靜脈注射負(fù)荷量：0.5mg/kg/min，約1分鐘， 0.1g (1ml)最少要加9ml鹽水靜推1分鐘。10m

37、g/ml的濃度:0.5mg/kg/min1分鐘=25mg=1支0.1g/ml+9ml氯化鈉的1/4。隨后靜脈點滴維持量：自 0.05mg/kg/min開始，10mg/ml的濃度:0.05mg/kg/min=150mg/h=150mg/1.5ml艾司洛爾(1.5支艾司洛爾)+最少13.5ml氯化鈉=15ml/h。也可以2小時3支艾司洛爾總液體量大于30ml以上就可以。4分鐘后若療效理想則繼續(xù)維持，若療效不佳可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維

38、持量以0.05mg/kg/min的幅度遞增。維持量最大可加至0.3mg/kg/min，但 0.2mg/kg/min以上的劑量未顯示能帶來明顯的好處。圍手術(shù)期高血壓或心動過速（1） 即刻控制劑量為1mg/kg 30秒內(nèi)靜注，繼以0.15mg/kg/min靜點，最大維持量為0.3mg/kg/min。（2） 逐漸控制劑量同室上性心動過速治療。（3） 治療高血壓的用量通常較治療心律失常用量大。 0.1g (1ml) ；0.2g (2

39、ml)。0.1g (1ml)最少要加9ml鹽水靜推1分鐘。之后0.1g (1ml)最少要加9ml鹽水靜推15ml/h -60ml/h.,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,【用法和用量】控制心房顫動、心房撲動時心室率成人先靜脈注射負(fù)荷量：0.5mg/kg/min，約1分鐘，隨后靜脈點滴維持量：自 0.05mg/kg/min開始，4分鐘后若療效理想則繼續(xù)維持，若療效不佳可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維持

40、量以0.05mg/kg/min的幅度遞增。維持量最大可加至0.3mg/kg/min，但 0.2mg/kg/min以上的劑量未顯示能帶來明顯的好處。圍手術(shù)期高血壓或心動過速（1） 即刻控制劑量為1mg/kg 30秒內(nèi)靜注，繼以0.15mg/kg/min靜點，最大維持量為0.3mg/kg/min。（2） 逐漸控制劑量同室上性心動過速治療。（3） 治療高血壓的用量通常較治療心律失常用量大。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治

41、醫(yī)師 每周一、周三下午門診,,,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,胺碘酮原來也有局限性！注射液倍他樂克、艾司洛爾真是個神藥啊 ？這是真的嗎？,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,低血鉀與假性交感風(fēng)暴定義：在低血鉀合并各類室性心律失常的基礎(chǔ)上使用胺碘酮可以使心律失常加重或惡化，反復(fù)發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室速，甚至導(dǎo)致反復(fù)室顫，倍它受體（倍他樂克、艾司洛

42、爾）阻斷劑治療無效，我們稱其為假性交感風(fēng)暴。此時唯一有效的藥物是：鉀。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,這種情況實際上是在嚴(yán)重低血鉀時或鉀通道病變的基礎(chǔ)上胺碘酮誘導(dǎo)的一種與交感風(fēng)暴相似的惡性室性心律失常的臨床現(xiàn)象，越用胺碘酮室性心律失常越嚴(yán)重越惡化，因此也可以稱為低血鉀合并室性心律失常時胺碘酮誘導(dǎo)的電風(fēng)暴。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,低血鉀時不合

43、理的使用抗心律失常藥物，特別是鉀通道抑制劑，使細(xì)胞內(nèi)缺鉀加重，Q-T間期進(jìn)一步延長，會導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常或原有的心律失常加重，其臨床表現(xiàn)類似于交感風(fēng)暴，但不同之處是，在嚴(yán)重低血鉀時倍它受體阻斷劑和其它抗心律失常藥治療均無效，而補鉀治療有效，在血鉀糾正后，心律失常能得以糾正。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,病例介紹：患者男性，74歲。陳舊性心梗，室壁瘤形成，冠脈造影嚴(yán)重三支病變, 心功能IV級，

44、強心利尿治療。腎功能正常。5月8日成功地行PCI術(shù)，前降支和回旋支治療。術(shù)后5天反復(fù)發(fā)生寬QRS房性心動過速，導(dǎo)致心衰加重，給與強心和利尿治療。8日-13日每天鉀鈉氯均正常。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,5月14日夜里突然發(fā)生室性心動過速，利多卡因、心律平、倍它阻滯劑無效。反復(fù)使用胺碘酮，無效。電復(fù)律3次。5月15日上午再次頻繁發(fā)作陣發(fā)性室速，伴暈厥，胺碘酮150mg/IV，無效，重復(fù)相同

45、劑量注射并胺碘酮微量泵靜脈維持，仍無效，加重為心室撲動、室顫，電除顫有效，但反復(fù)發(fā)作，利多卡因100mg/IV，倍它樂克5 mg/IV，亦無效。每次靜脈使用胺碘酮后均再次復(fù)發(fā)。共累計除顫7次，在心肺復(fù)蘇后決定急診安置ICD。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,ICD術(shù)中15日早晨血生化報告單返回，血鉀2.4mmol/l，立即停用胺碘酮，微量注射泵靜脈補鉀，補鉀速度為0.8克/每小時，3小時后血鉀升

46、到3.3mmol/L以上，心律失常明顯緩解，隨后補鉀速度調(diào)整為0.3克/每小時，24小時后血鉀恢復(fù)正常，心律失常消失，改用口服補鉀。術(shù)后隨訪4年，未發(fā)生嚴(yán)重心律失常，ICD未放電。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,這個病例的特點是，低血鉀來得突然，沒有及時發(fā)現(xiàn)低血鉀 ，在低血鉀時發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常時，各種心律失常藥物均無效 。按指南嚴(yán)重冠心病和心衰病人應(yīng)該使用沒有致心律失常的Ic類藥物，胺碘

47、酮 ，但胺碘酮使用后室性心律失常反而加重。最后補鉀治療有效。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,假性交感風(fēng)暴三條經(jīng)驗和教訓(xùn)：,（1）各種心臟病心衰的病人在已有嚴(yán)重心律失常的基礎(chǔ)上，反復(fù)短陣室性心動過速首先要檢測血鉀水平，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥時，如K+<3.0 mmol/L應(yīng)該優(yōu)先補鉀治療；（2）在不了解血鉀情況或發(fā)現(xiàn)低血鉀但沒有充分補鉀時切勿使用靜脈制劑的鉀通道抑制劑治療，在嚴(yán)重低血鉀未糾正

48、時倍它受體阻斷劑和其它多數(shù)抗心律失常藥物均無效。（3）電風(fēng)暴的病人使用胺碘酮后如果心律失常加重或惡化，應(yīng)警惕假性交感風(fēng)暴的可能，應(yīng)及時查找原因，如潛在的低血鉀（細(xì)胞內(nèi)缺鉀）、鉀通道病變（Q-T延長）及心肌復(fù)極離散度改變等。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,低鉀血癥對機體的影響，低鉀血癥的癥狀取決于失鉀的快慢和血鉀降低的程度。失鉀快則癥狀出現(xiàn)快，而且也較嚴(yán)重；失鉀慢則缺鉀雖已較重，癥狀也不一定顯

49、著。對心臟興奮性的影響：按理論推測，細(xì)胞外液鉀濃度降低時，由于細(xì)胞膜內(nèi)外K+濃度差增大，細(xì)胞內(nèi)K+外流應(yīng)當(dāng)增多而使心肌細(xì)胞靜息電位負(fù)值增大而呈超極化狀態(tài)。但實際上當(dāng)血清鉀濃度降低特別是明顯降低（如低于3mmol/L）時，靜息電位負(fù)值反而減少，這可能是由于細(xì)胞外液鉀濃度降低時，心肌細(xì)胞膜的鉀電導(dǎo)降低，從而使細(xì)胞內(nèi)鉀外流減少，而基礎(chǔ)的內(nèi)向鈉電流使膜部分去極化所致。靜息電位負(fù)值的減少使靜息電位與閾電位的距離減小，因而引起興奮所需的剌激也較小

50、，所以心肌的興奮性增高。細(xì)胞外液鉀濃度降低時對鈣內(nèi)流的抑制作用減小，故鈣內(nèi)流加速而使復(fù)極化2期（坪期）縮短，心肌的有效不應(yīng)期也隨之而縮短。心肌細(xì)胞膜的鉀電導(dǎo)降低所致的鉀外流減小，又使3期復(fù)極的時間延長。3期復(fù)極時間的延長也就說明心肌超常期延長。低血鉀延長中層心肌細(xì)胞動作電位，增加跨室壁復(fù)極離散，增加復(fù)極不均一性 ，這是心肌病易發(fā)室性心律失常的重要促發(fā)因素。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,心室

51、肌細(xì)胞跨膜電位及其產(chǎn)生機理1．靜息電位：心室肌細(xì)胞在靜息時，細(xì)胞膜處于外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，其主要由K+外流形成。2．動作電位：心室肌動作電位的全過程包括除極過程的0期和復(fù)極過程的1、2、3、4等四個時期。0期：心室肌細(xì)胞興奮時，膜內(nèi)電位由靜息狀態(tài)時的-90mV上升到+30mV左右，構(gòu)成了動作電位的上升支，稱為除極過程（0期）。它主要由Na+內(nèi)流形成。1期：在復(fù)極初期，心室肌細(xì)胞內(nèi)電位由+30mV迅速下降到0mV左右，主要由K+外

52、流形成。2期：1期復(fù)極到0mV左右，此時的膜電位下降非常緩慢它主要由Ca2+內(nèi)流和K+外流共同形成。3期：此期心室肌細(xì)胞膜復(fù)極速度加快，膜電位由0mV左右快速下降到-90mV，歷時約100~150ms。主要由K+的外向離子流（Ik1和Ik、Ik也稱Ix）形成。4期：4期是3期復(fù)極完畢，膜電位基本上穩(wěn)定于靜息電位水平，心肌細(xì)胞已處于靜息狀態(tài)，故又稱靜息期。Na+、Ca2+、K+的轉(zhuǎn)運主要與Na+--K+泵和Ca2+泵活動有關(guān)。關(guān)于C

53、a2+的主動轉(zhuǎn)運形式，當(dāng)前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：Ca2+的逆濃度梯度的外運與Na+順濃度的內(nèi)流相耦合進(jìn)行的，形成Na+-Ca2+交換。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,患者女性，26歲，懷孕31周。心悸1小時入院。查體：心率200次/分，心律齊，未聞及雜音。血壓80/50mmHg。神清語明。余查體無異常?；灳！Ｑ浾?/p>

54、常。,您的答案是：利多卡因？ 胺碘酮、可達(dá)龍？ 艾司洛爾？ 氯化鉀？ 食道調(diào)搏？ 射頻消融？,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮 主治醫(yī)師 每周一、周三下午門診,小結(jié),1、我們看了指南、學(xué)習(xí)