常見(jiàn)心律失常的治療

1、常見(jiàn)心律失常的治療,抗心律失常藥物分類(lèi),類(lèi)別 作用通道和受體 APD或QT間期 常用代表藥物 Ia 阻滯INa++ 延長(zhǎng)+ 奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 Ib 阻滯I Na 縮短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic 阻滯INa+++ 不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 Ⅱ 阻滯β1

2、 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯β1、β2 不變 納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾 Ⅲ 阻滯Ikr 延長(zhǎng)+++ 多非利特、索他洛爾、（司美利特、 阿莫蘭特） 阻滯Ikr、Ito 延長(zhǎng)+++

3、 替地沙米、（氨巴利特） 阻滯Ikr激活I(lǐng)Na-S 延長(zhǎng)+++ 伊布利特 阻滯Ikr、Iks 延長(zhǎng)+++ 胺碘酮、azimilide 阻滯Ik，交感末梢 延長(zhǎng)+++ 溴芐胺 排空去甲腎上腺素 Ⅳ 阻滯Ica-L 不變 維拉帕米、地爾硫卓 其他 開(kāi)放IK

4、 縮短++ 腺苷 阻滯M2 縮短++ 阿托品 阻滯Na/K泵 縮短++ 地高辛,抗心律失常藥物分類(lèi)（Vaughan Williams),Ⅰ類(lèi)藥物：阻滯快鈉通道，減慢心肌傳導(dǎo)，有效終止鈉通道依賴的折返。對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，需慎用。 Ⅰa: 延長(zhǎng)QT間期；奎尼丁

5、 Ⅰb: 縮短QT間期；利多卡因 Ⅰc：QT間期不變；心律平 易誘發(fā)致命性心律失常（室顫、室速）,抗心律失常藥物分類(lèi)（Vaughan Williams),Ⅱ類(lèi)藥物：β受體阻滯劑，降低起博電流，抑制自律性，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。 阻滯β1：美多心安 阻滯β1 β2： 心得安,抗心律失常藥物分類(lèi)（Vaughan Williams),Ⅲ類(lèi)藥物：鉀通道阻滯劑，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程、復(fù)極時(shí)間、有

6、效不應(yīng)期，終止各種微折返，有效防顫、抗顫。 胺碘酮：多通道阻滯，延長(zhǎng)QT間期，目前較好的抗心律失常藥物，不足之處是心外副作用較多。,抗心律失常藥物分類(lèi)（Vaughan Williams),Ⅳ類(lèi)藥物：鈣通道阻滯劑，阻滯鈣通道介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)；負(fù)性肌力作用較強(qiáng)。 異搏定：心功能不全時(shí)不宜使用,竇性心動(dòng)過(guò)速,一、心電圖特點(diǎn)

7、 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. P-R間期0.12～0.20s； 3. P波頻率大于100次/分。二、臨床意義 可見(jiàn)于正常人，亦可見(jiàn)于多種病理狀態(tài)。,尋找并去除引起竇速的原因 首選β受體阻滯劑 不能使用β受體阻滯劑時(shí)

8、，可選用維拉帕米或地爾硫卓 。,治 療,房性期前收縮(房早),1、提前出現(xiàn)的P′－QRS-T波群2、房性的異位P′波與竇性P波不同3、P′－R間期≥0.12S4、包括早搏在內(nèi)的兩個(gè)竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱(chēng)為不完全代償間歇,治 療,無(wú)器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需要治療 癥狀十分明顯者可考慮使用β受體阻滯劑 強(qiáng)化治療選用Ia和III類(lèi)藥物，Ic

9、類(lèi)不用或少用對(duì)于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,在無(wú)法判定房性和交界性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的統(tǒng)稱(chēng)。有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機(jī)制為房室旁路參與，后者發(fā)生機(jī)制為房室結(jié)雙徑路。心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可增寬變形），心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中而不可見(jiàn)，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波）。QRS波可稍有不

10、齊。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,治 療,急性發(fā)作的處理 可用刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法及同步電復(fù)律藥物治療可選用 ①維拉帕米 、普羅帕酮緩慢靜注，②腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注，③地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用 防止發(fā)作 旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融 藥物普羅帕酮或莫雷西嗪發(fā)作不頻繁者不必常年服藥,房顫及房撲,(一)心房撲動(dòng)（房撲）：心電圖特點(diǎn)是：無(wú)正常P波，代之連續(xù)的大鋸

11、齒狀F波（撲動(dòng)波），F(xiàn)波間無(wú)等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250～350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)則。,心房撲動(dòng)（呈2∶1下傳）,（二）心房顫動(dòng)（房顫）：心電圖特點(diǎn)是各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則。,QRS波一般不增寬，若是前一個(gè)R-R間距偏長(zhǎng)而與下一個(gè)QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS波，是房顫伴有

12、室內(nèi)差異傳導(dǎo)。,心房顫動(dòng),治 療,房顫的治療 1.控制心室率 a.地高辛和β受體阻滯劑，必要時(shí)合用 b.不滿意者可以換用維拉帕米或地爾硫卓，也可選用胺碘酮 c.快－慢綜合癥患者需安置起搏器后用藥 2.心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇性心律維持 a.電復(fù)律見(jiàn)效快成功率高，最好在復(fù)律藥物負(fù)荷量后行電復(fù)律 b.藥物轉(zhuǎn)復(fù)常用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥 ，器質(zhì)性心臟病、 心功能不全者首選胺碘酮

13、 c.復(fù)律后用相應(yīng)藥物維持竇律,房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防 栓塞的8個(gè)高危因素：高血壓，糖尿病，充血性心衰，一過(guò)性腦缺血病史，高齡（≥75歲）尤其是女性，冠心病，左房擴(kuò)大（＞50mm），左室功能降低 1.對(duì)＜65歲無(wú)高危因素的可用阿司匹林 ，≥1個(gè)高危因素者則用華法林 2.65～75歲無(wú)高危因素者用華法林或阿司匹林，有高危因素者應(yīng)用華法林 3.＞75歲者，一律用華法林，若不能耐受者可用阿司匹林 房撲相對(duì)少見(jiàn)，

14、治療原則與房顫相同 1.房撲相對(duì)少見(jiàn)，治療原則與房顫相同 2.Ⅰ型房撲射頻消融是首選方法,室性心律失常,（一）室性期前收縮 (室早)1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限>0.12S，其前無(wú)P波，繼發(fā)S-T 段與T波和主波方向相反。  2、聯(lián)律間期恒定  3、代償間期完全  4、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對(duì)室早  5、在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)若出

15、現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早。,治 療,不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮 ①去除誘發(fā)因素 ②使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量的β受體阻滯劑 ③室早多、心理壓力大可短時(shí)間使用普羅帕酮或美西律伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮 ①首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素 ②在此基礎(chǔ)上使用有選擇性但無(wú)內(nèi)源擬交感的β阻滯劑作為起始治療 ，胺碘酮或索他洛爾可用于復(fù)雜室性期前收縮 ③急性心肌梗死、急性心肌

16、缺血、再灌注性心律失常、嚴(yán)重心衰、心肺復(fù)蘇后存在的室早應(yīng)給予急性治療,(二)室性心動(dòng)過(guò)速,心電圖特點(diǎn) 1. 3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)； 2. QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反； 3. 心室率100～250bpm；

17、 4. 房室分離，偶有心房奪獲； 5. 突發(fā)突止； 6. 心室?jiàn)Z獲和室性融合波。鑒別診斷:應(yīng)與室上速合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的鑒別。,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,（1）有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速 非持續(xù)性室速 ①如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速 a.糾正心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因 b.用抗心律失常

18、藥預(yù)防或減少發(fā)作 ②電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性室速者，應(yīng)按持續(xù)性室速處理 持續(xù)性室速 ①終止室速 a.有血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律 b.藥物復(fù)律需靜脈給藥 ：利多卡因 ，普羅帕酮，胺碘酮 c.多形性室速而QT正常者先靜注β阻滯劑 ，無(wú)效者再使用利多卡因或胺碘酮，再無(wú)效立即電復(fù)律,②預(yù)防復(fù)發(fā) a.ICD b.無(wú)條件安置ICD的患者可給予胺碘酮治療 ，療效不滿意者可以合用β阻滯劑，心功能正常的可選