臨床常見(jiàn)心律失常的識(shí)別及治療

1、臨床常見(jiàn)心律失常的 識(shí)別及治療,林 州 市 中 醫(yī) 院 心病科 李軍輝,正常心電圖——心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng),,,,,,,沖動(dòng)的傳導(dǎo)順序：竇房結(jié)→結(jié)間束→ 房室結(jié)→希氏束 →左右束枝 →浦肯野氏纖維 →心室收縮,心電圖各波段的組成和命名,QRS波群命名（了解）,,心電圖的測(cè)量,,心電圖各波段的測(cè)量,,,,,,正常心電圖 波形特點(diǎn)和正常值,P波 PR間期

2、QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,P波的形態(tài)、時(shí)間和電壓,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,P波的方向：竇性P波，在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，ａVR倒置。,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,P波時(shí)間和電壓,肺性P波：振幅≥0.25mv,二尖瓣P(guān)波：時(shí)間≥0.12s,M形P波峰距≥0.04s,P波 PR間期

3、 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,RV5 + SV1 ＜4.0mV(男)；3.5 mV(女),SV1,RV5,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,V5,,,RV1+SV5＜1.2mV,,,,RV1,,,,SV5,

4、P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,QRS波方向,正常人，自V1至V5，R波逐漸增高，S波逐漸變小甚至消失；V1導(dǎo)聯(lián)R／S＜1、 ，V3、 V4導(dǎo)聯(lián)為RS型，R ／S接近于1。V5導(dǎo)聯(lián)RS>1.,ST段抬高——心肌缺血引起損傷,,,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U

5、波,ST段下移——心肌缺血,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,心律失常的分類,沖動(dòng)的起源異常（竇性心率與異位心率）沖動(dòng)的傳導(dǎo)異常（旁道預(yù)激與傳

6、導(dǎo)阻滯）,竇性心律異常期前收縮異位心動(dòng)過(guò)速房顫、房撲室撲、室顫,竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征,,,竇性心律異?！]性心動(dòng)過(guò)緩,心電圖特點(diǎn)：心率少于60次/分，節(jié)律規(guī)則。治療：無(wú)癥狀：一般不需要治療； 有癥狀：如頭暈、體虛、低血壓等，可用阿托品 ，加快心率。 如果藥物治療無(wú)效，則需要植入起搏器,竇性心律異常——竇性心動(dòng)過(guò)速,心電圖特點(diǎn)：心率在100-160次

7、/分，節(jié)律整齊，P波正常，在每次QRS波之前出現(xiàn)。高心率患者中，P波可能與T波融合而辨別不出來(lái)。治療：主要針對(duì)病因，如高熱、缺氧、血容量不足等。,竇性心律異常——竇性心律不齊,心電圖特點(diǎn)：心率各病例不同， 一般在45-100次/分。P-P間距和R-R間距都會(huì)變化，造成節(jié)律不整齊。心率快慢交替性進(jìn)行，通常與呼吸周期有關(guān)系（吸氣時(shí)加快，呼氣時(shí)減慢）。P波、P-P間期、QRS波均正常。治療：一般不需要治療。,竇性心律異?！]性停搏,竇

8、房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)。心電圖特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無(wú)P波(常>2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系。治療：無(wú)癥狀者,隨診觀察 有癥狀者,起搏器治療,竇性心律異?！B(tài)竇房結(jié)綜合癥,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrom， SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等重要臟器

9、供血不足的癥狀。,持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征：慢—快綜合征。,,期前收縮——房性期前收縮,,,激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外的心房的任何部位。見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病。 1. 于Ⅱ?qū)?lián)可見(jiàn)一提前出現(xiàn)的P’波. 2. P ’ -R間期延長(zhǎng)，>0.12秒 3. QRS波群正常(有時(shí)伴室內(nèi)

10、差異性傳導(dǎo)). 4. 一般代償間歇不完全治療：大多數(shù)房早不需要治療。如患者為頻發(fā)性房早或出現(xiàn)有關(guān)癥狀，可使用普羅帕酮、奎尼丁等抗心律失常藥控制異位搏動(dòng)。,提早出現(xiàn)的P波,心電圖特征：,,期前收縮——陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速,心電圖特點(diǎn)：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的房性早搏出現(xiàn)。起搏脈沖發(fā)自于心房?jī)?nèi)，而不是竇房結(jié)。心率120-250次/分。異位P波一般在每次QRS波之前出現(xiàn)，但大都與T波融合而測(cè)不出。QRS波正常。當(dāng)P

11、波與T波相融合時(shí)，很難與交界性心動(dòng)過(guò)速相區(qū)別，這時(shí)則可統(tǒng)稱為“室上性心動(dòng)過(guò)速”。,,治療：一般發(fā)作的陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速都會(huì)自動(dòng)恢復(fù)正常。對(duì)于頑固性房性心動(dòng)過(guò)速，迷走神經(jīng)刺激（壓迫頸動(dòng)脈竇、壓迫眼球）可終止陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作并逆轉(zhuǎn)為正常的竇性心律。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可使用異搏定或同步電擊復(fù)律來(lái)作進(jìn)一步治療。,,,房室交界性早搏指沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)，可向前或逆向傳導(dǎo)。心電圖特征：1、QRS波提前出現(xiàn)，形態(tài)多正常 2、逆行

12、P波 3、完全性代償期間治療：非頻發(fā)性交界性早搏不需要治療。對(duì)于頻發(fā)性交界性早搏則可以使用奎尼丁、地戈辛、普魯卡因胺等藥物治療。,期前收縮——交界性早搏,P’ 可位于QRS波之前(P'-R 間期<0.12秒)、之中或之后(RP 間期<0.20秒),期前收縮——房室交界性心動(dòng)過(guò)速,心電圖特點(diǎn)：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的交界性早搏出現(xiàn)。起搏來(lái)自于房室交界處，頻率遠(yuǎn)超過(guò)交界處固有的逸搏心率（40-60次/分），高于100次

13、/分。異位P波可出現(xiàn)在 QRS波之前、之中、之后。QRS波正常。很難與房性心動(dòng)過(guò)速相區(qū)別，這時(shí)則可統(tǒng)稱為“室上性心動(dòng)過(guò)速”。治療：可用洋地黃、心得安、異搏定等藥物。,期前收縮——陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT) 也叫與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速，簡(jiǎn)稱室上速。包括房性和交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速。是指連續(xù)出現(xiàn)3次以上的房性早搏或房室交界性早搏所組成的異常性心律。多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的年輕人或有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心

14、肌病及甲亢病人。臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動(dòng)力學(xué)障礙而出現(xiàn)頭昏，甚至意識(shí)喪失。,期前收縮——陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,心電圖特征： 1.心率1５0～2５0次/分；２．ＱＲＳ波群正常３．P’波不能明視。治療：1. 興奮迷走神經(jīng)的手法 2. 藥物：心律平、異搏定、洋地黃 3. 超速抑制 4. 電復(fù)律 5. 藥物預(yù)防發(fā)作 6. 治愈：RFCA,,T波與QR

15、S主波方向相反。,,,QRS波提前出現(xiàn)，寬大畸形，前無(wú)P波,,,沖動(dòng)起源于心室心電圖特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，時(shí)限超過(guò)0.12秒，Ｔ波相反2、相關(guān)P波消失3、完全性代償期相關(guān)治療：偶發(fā)室早（＜5次/分）無(wú)需治療。頻發(fā)性單純室早，則可選擇胺碘酮或利多卡因靜脈注射。,期前收縮——室性期前收縮,期前收縮——室早二聯(lián)律,心電圖特點(diǎn)：每一個(gè)正常心率后有一個(gè)寬大畸形的室早QRS波。治療：胺碘酮或利多卡因靜脈注射。,,,期前收縮

16、——室早三聯(lián)律,心電圖特點(diǎn)：每二個(gè)正常心率后有一個(gè)寬大畸形的室早QRS波。治療：胺碘酮或利多卡因靜脈注射。,,期前收縮——陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,心電圖特點(diǎn)：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室性早搏治療：易發(fā)展成室撲或室顫，必須積極治療。措施有藥物如胺碘酮靜推、電復(fù)率、治療引起室速的原因：低鉀、缺血缺氧、心肌損害等。,→,→,→,心房撲動(dòng),心電圖特點(diǎn)：P波消失，代之以形態(tài)、振幅、時(shí)限規(guī)則的F波，心室節(jié)律通常規(guī)則。QRS波正常。治療：伴有室率快或

17、心輸出量下降的房撲，需要同步電復(fù)律或使用西地蘭等抗心律失常藥治療。,,,多發(fā)性心房?jī)?nèi)微折返產(chǎn)生不規(guī)則、快速（350~ 600次/分）的顫動(dòng)波，不規(guī)則下傳心室。心電圖特征：1、P波消失，呈現(xiàn)時(shí)限、形態(tài)、振幅均絕對(duì)不規(guī)則的f波2、心室率極不規(guī)則3、QRS波群形態(tài)通常正常治療：主要是控制心室率?？梢允褂梦鞯靥m等抗心律失常藥以減慢過(guò)快的心室率。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血壓低的患者則需立即行同步電復(fù)律。,,,,,,,,,,心房顫動(dòng),心室撲動(dòng)與心室顫

18、動(dòng),混亂性心室內(nèi)多發(fā)性除極導(dǎo)致 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心電圖特征：1、心室撲動(dòng)呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則 2、心室顫動(dòng)時(shí)波形、振幅與頻率均極不規(guī)則 3、無(wú)法識(shí)別QRS波群，ST段和T波治療：立即給予胸前捶擊。條件許可立即除顫，并開(kāi)始胸外心臟按壓，按心肺復(fù)蘇處置。,竇房傳導(dǎo)阻滯,是指竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動(dòng)傳導(dǎo)延緩，部分或全部不能傳至心房。治療:參見(jiàn)竇性停搏,Ⅰ °房室傳導(dǎo)阻滯,心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室

19、，但傳導(dǎo)延緩。阻滯部位大多為房室結(jié)。心電圖特征：1.竇性P波2.P-R間期延長(zhǎng)，時(shí)限＞0.2s治療：通常無(wú)癥狀，沒(méi)有特殊治療。但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，防止出現(xiàn)更嚴(yán)重程度的阻滯。對(duì)P-R間期延長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)（大于0.28秒）可使用阿托品來(lái)加速房室結(jié)的心電傳導(dǎo)從而加快心率。,Ⅱ°Ⅰ 型（文氏型）房室傳導(dǎo)阻滯,文氏傳導(dǎo)阻滯發(fā)生時(shí)，間歇性P波受阻，阻滯部位多為房室結(jié)。心電圖特征:1.間歇性一個(gè)P波受阻，不能下傳至心室2.受阻前P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)

20、。( P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始。)治療：如果沒(méi)有低血壓癥狀，一般不治療，有癥狀的可使用阿托品來(lái)加快心率，當(dāng)阿托品無(wú)效，或阻滯進(jìn)一步加重時(shí)可以考慮安裝人工起搏器。,P波,,,,,,Ⅱ°Ⅱ型（莫氏型）房室傳導(dǎo)阻滯,莫氏型房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生時(shí)，間歇性P波受阻，阻滯部位以希氏束內(nèi)及希氏束-浦肯野系統(tǒng)為多。心電圖特征: 1.間歇性一個(gè)P波受阻，不能下傳至心室2.受阻前P-R間期

21、恒定。(P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。)治療：是一種嚴(yán)重的阻滯，可能發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其發(fā)展趨勢(shì)。如果出現(xiàn)心室率過(guò)慢導(dǎo)致低血壓，可使用阿托品加快竇性起搏率。為保證足夠的心室搏動(dòng)頻率可裝人工起搏器。,,,,,,,,P波,P波,,QRS波,Ⅲ°（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯,完全性傳導(dǎo)阻滯時(shí)，全部心房沖動(dòng)均不能下傳至心室，阻滯部位較高時(shí)，心室起搏點(diǎn)常位于希氏束-浦肯野系統(tǒng)近端。心電圖特征：1.P

22、波與QRS波群各自獨(dú)立，互不相關(guān)（P-P間期相等,R-R間期相等）2.P波頻率＞QRS波頻率（P-P間期<R-R間期）3. QRS波群正常（提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū)），心室率40-60次/分,P波,,,,,,,,,,,,,,,P波,,QRS波,,治療：主要是針對(duì)加快房室結(jié)傳導(dǎo)和增快心室率。阿托品有增加心率、改善房室傳導(dǎo)的作用。藥物不能改善應(yīng)安裝人工起搏器。,心電-機(jī)械分離,心電圖特點(diǎn)：患者沒(méi)有脈搏，但心電監(jiān)測(cè)仍顯示有心電活動(dòng)

23、發(fā)生。治療：心肺復(fù)蘇。,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯——右束支傳導(dǎo)阻滯,心電圖特點(diǎn)：1.QRS波時(shí)間大于0.12秒。 2.右室與左室的激動(dòng)不同步，出現(xiàn)雙R波(r與R‘)。(V1和V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波r-R‘呈“M”型。) V1和V2是右束支傳導(dǎo)診斷中最有用的導(dǎo)聯(lián)。治療：一般不需要治療。,r波,R'波,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯——左束支傳導(dǎo)阻滯,心電圖特點(diǎn)：1.QRS波時(shí)間大于0.12秒。 2.右室與左室的激動(dòng)不同步，出現(xiàn)雙R波(R與r‘)。

24、 (在胸導(dǎo)聯(lián)的V5、V6，增寬的QRS波中R-r'只能看到一個(gè)切跡缺口)。V5、V6是左束支傳導(dǎo)診斷中最有用的導(dǎo)聯(lián)。治療：一般不需治療。主要針對(duì)原發(fā)心臟病治療。,R-r'波,預(yù)激綜合征,臨床表現(xiàn)：本身無(wú)癥狀，取決于心動(dòng)過(guò)速心電圖特征：1.P-R(δ)間期0.11秒；3.QRS波群起始部分變粗鈍，稱為預(yù)激波或δ波；4.繼發(fā)性ST-TT改變,,治療：預(yù)激本身不需特殊治療。并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，治療同一般室上性