常見心律失常講義

1、心律失常,,心電信號(hào)傳遞的三站,第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié),,心 房（結(jié)間束）,,希氏束、束 支,,心 室,第三站：普肯耶纖維與心室肌細(xì)胞,各種原因使心臟沖動(dòng)起源或傳導(dǎo)或兩者均異常，引起心臟電活動(dòng)的頻率、節(jié)律或激動(dòng)順序發(fā)生改變。,心律失常,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,竇房結(jié)結(jié)間束 房間束房室結(jié)希氏束束支普肯耶纖維,前中后,,,左束支,右束支,,左前,左后,心律失常的種類1,激動(dòng)起源異常竇

2、性心律失常過速、過緩、不齊、停搏、病竇主動(dòng)性異位心律期前收縮 (房性、交界性、室性）心動(dòng)過速 (房性、交界性、室性）撲動(dòng)與顫動(dòng) (房性、室性）被動(dòng)性異位心律逸搏和逸搏心律,心律失常的種類2,激動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)病理性傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）室內(nèi)阻滯（左、右束支，左束支分支）意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象）傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征,,按發(fā)生時(shí)心率快慢分類

3、,,,快速心律失常,緩慢心律失常,,,,,,,期前收縮 房性期前收縮交界性期前收縮 室性期前收縮,撲動(dòng)、顫動(dòng) 心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心室撲動(dòng)心室顫動(dòng),傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯，房?jī)?nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,逸搏心律房性逸搏心律交界性逸搏心律室性逸搏心律,心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速交界性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速,竇性緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性停搏,,,,,

4、,,,,,,,,心律失常發(fā)生機(jī)制,一：沖動(dòng)形成異常1.傳導(dǎo)系統(tǒng)不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放即自律性異常。2.普通心肌細(xì)胞在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性。3.觸發(fā)活動(dòng) 心房、心室、希氏束-普肯耶纖維在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)被稱為后除極。見于局部?jī)翰璺影窛舛仍龈?、心肌缺?再灌注、低血鉀、高血鈣、及洋地黃中毒等。,心律失常發(fā)生機(jī)制,二 沖動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生異常1.反折2.生理性阻滯或干擾3.病理性阻滯致傳導(dǎo)功能障礙,心律失常病因,1.各種器質(zhì)性心臟病

5、2.植物神經(jīng)功能失調(diào)3.電解質(zhì)絮亂和酸堿平衡失調(diào)4.內(nèi)分泌疾病5.各種全身感染、中毒、缺血、缺氧6.藥物作用7.胸腔和心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、麻醉和低溫8.精神緊張、吸煙、飲酒、濃茶、咖啡、過勞和部分正常人,1.正常竇性心律,P波的方向：Ⅰ. Ⅱ.V4-6. avf直立，PaVR倒置P-R間期：0.12 - 0.20秒,P-R間期固定P-P間期：P-P間期的之差<0.12秒頻率：60-100次/分,*正常竇性心律

6、*,,二、竇性心律和竇性心律失常,正常竇性心律,竇性心動(dòng)過速,病因:1.生理性 2.病理性 3.藥物性臨床表現(xiàn)：1.癥狀 心悸、乏力或無癥狀 2.體征 心率快而規(guī)則，快慢呈 逐漸變化。大于100次 分治療：1.病因治療 2.阻滯劑,竇性心動(dòng)過速心電圖：1.竇性P波。 2.P

7、波頻率：成人>100次/分。 （一般為101～160次／分，偶見180次／分。） 3.P-R間期≥0.12秒。 4.常伴ST-T改變。,竇性心動(dòng)過緩,病因：1.生理性 2.病理性 3.藥物 4.電解質(zhì)絮亂臨床表現(xiàn)：癥狀 無癥狀或乏力、頭暈、胸悶、心絞痛或暈厥。體征 心率小于60次 分，節(jié)律規(guī)則或輕度不齊。治療：1.病因治療。2.無癥狀者無需治療。3.

8、有癥狀者應(yīng)用阿托品、麻黃素、異丙腎上腺素、氨茶堿。必要時(shí)安裝心臟起搏器。,竇性心動(dòng)過緩 心電圖：1.竇性P波。 2.P波頻率：成人＜60次/分。 3.P-R間期≥0.12秒。 4.常伴竇性心律不齊。,（三）竇性心律不齊(sinus arrhythmia)1.竇性P波。2.P波頻率：60～100次/分。3.P-R間期≥0.12秒。4.P-P間期之差在同一導(dǎo)聯(lián)≥

9、 0.12秒。,竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊,竇性停搏,竇性心律中出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇，其間無P波長(zhǎng)間歇不是基本心律P-P間期的整數(shù)倍間歇過長(zhǎng)時(shí)可能出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏很少出現(xiàn)房性逸搏心房與竇房結(jié)可同時(shí)受到同一種病變的抑制,竇性停搏,病因：1.生理性 2.病理性 3.藥物 4.電解質(zhì)絮亂臨床表現(xiàn)：癥狀 無癥狀或乏力、頭暈、胸悶、暈厥、阿斯綜合癥。體征 聽診有長(zhǎng)間歇，其前無提早的心搏。治療：1.

10、病因治療。2.無癥狀者無需治療。3.有癥狀者應(yīng)用阿托品、麻黃素、異丙腎上腺素、氨茶堿。必要時(shí)安裝心臟起搏器,竇性停搏,心電圖：1.竇性心律2.在一段較正常P-P間期顯著為長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無P波，且長(zhǎng)P-P與正常P-P無倍數(shù)關(guān)系3.后面可有交界區(qū)或室性異搏。,竇性停搏,,,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,定義：竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合征。病因：凡能引起竇房結(jié)缺血、纖維化、炎癥、退行性變的均可是病因。臨床表現(xiàn)癥狀 器官供

11、血不足表現(xiàn)或心悸。體征 1.過緩性心律失常 2.過速性心律失常 3.過緩性心律失常，過速性心律失常交替出現(xiàn)。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,其他表現(xiàn)1.在未用抗心律失常藥物的情況下，房顫的心室率偏慢，或其發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過緩或一度防室傳導(dǎo)阻滯2.交界區(qū)逸搏心律治療1.無癥狀者無需治療。2.有癥狀者應(yīng)用阿托品、麻黃素、異丙腎上腺素、氨茶堿。3.必要時(shí)安裝心臟起搏器,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,心電圖1、嚴(yán)重而持

12、續(xù)的心動(dòng)過緩，可合并有竇房傳導(dǎo)阻滯，短暫竇性停博，心率在24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖觀察中可低于35次/分。2、在心動(dòng)過緩的基礎(chǔ)上，可以出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。3、較常出現(xiàn)“快慢綜合征”，心律快時(shí)可為心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過速，而平時(shí)為竇性心動(dòng)過緩，常因過緩而出現(xiàn)一時(shí)性頭暈或暈厥。4、阿托品試驗(yàn)中竇性心律從來沒有達(dá)到90次/分或出現(xiàn)交界性心律。5、電生理檢查不正常。,期前收縮,1.概述：期前收縮指異位起節(jié)律點(diǎn)興奮性增高，過早發(fā)出沖動(dòng)

13、，引起心臟激動(dòng)提前。是最常見的心律失常?？煞譃榉吭纭⒎渴医唤缧院褪倚?。室性最常見。2.代償間歇 定義：指期前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)代替了一個(gè)正常竇性搏動(dòng)，其后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期為長(zhǎng)的間歇，稱為代償間歇。(1)完全性：代償間歇 ≥ 2倍竇性心動(dòng)周期。(P-P 間期)(2)不完全性：代償間歇＜ 2倍竇性心動(dòng)周期。(P-P間期),完全性代償間歇,不完全性代償間歇,3.聯(lián)律性：期前收縮與正常心律間的關(guān)系。,室性期前收縮的類型,二聯(lián)律

14、：指每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性期前收縮三聯(lián)律：指每?jī)蓚€(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮成對(duì)室性期前收縮：指連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室性期前收縮室性心動(dòng)過速：指連續(xù)三個(gè)或以上室性期前收縮單行性室性期前收縮：指同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同者，形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮,4.房性期前收縮診斷標(biāo)準(zhǔn)：注意與竇性心律不齊鑒別 （1）提前出現(xiàn)P`-QRS-T波群。（2）P`形態(tài)不同于竇性P波， P`-R間期≥0.12s。（3）Q

15、RS波群形態(tài)同竇性QRS波群。（4）多數(shù)代償間歇不完全。,5.房室交界性期前收縮（1）提前出現(xiàn)的QRS - T波群。（2）逆性P波：PⅡ、avF倒置，PavR直立。 ①逆性P波在早搏QRS波群前，P-R 間期＜0.12s。 ②逆性P波在早搏QRS波群后，R-P間期＜0.20s。 ③與QRS相重疊，無逆性P波。（3）QRS波群形態(tài)與竇性相同。（4）多出現(xiàn)完全代償間歇。,6.室性期前收縮（1）提前出現(xiàn)的QRS

16、 - T波群。（2）無P波或有無關(guān)竇性P波。（3）QRS-T波群寬大畸形，時(shí)限≥0.12s。（4）多出現(xiàn)完全代償間歇。,1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT）(1) 突然發(fā)生突然終止。心率160～240次/分，注意與竇性心動(dòng)過速的區(qū)別(2) 有房性P波者為陣發(fā)性房性心動(dòng)過速； 有逆性P波者為陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速； P波形態(tài)不清楚者為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。,四、陣發(fā)性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,四、陣發(fā)性心

17、動(dòng)過速,,,2、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（1）突然發(fā)生突然終止。心率為150～220次/分。（2） QRS波群形態(tài)寬大畸形，時(shí)限>0.12s。（3）可見心室奪獲和室性融合波。,四、陣發(fā)性心動(dòng)過速,顫動(dòng),定義： 心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長(zhǎng)房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可達(dá)100～160次/分，不僅比正

18、常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫患病率的增長(zhǎng)還會(huì)與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長(zhǎng)密切相關(guān)，未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。,心房顫動(dòng),病因1.器質(zhì)性心臟病，如風(fēng)心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎。2.心肺疾病患者發(fā)生急性缺血、高碳酸血癥、代謝及血流動(dòng)力學(xué)絮亂。3.正常人在情緒激動(dòng)、手術(shù)、運(yùn)動(dòng)或酒精中毒時(shí)孤立性房顫：又稱特發(fā)性房顫。,心房顫動(dòng),臨床

19、表現(xiàn),很多房顫患者是無癥狀的其癥狀與患者心功能受損程度不規(guī)則心室率高度相關(guān)疲倦呼吸急促發(fā)作性頭暈暈厥及暈厥前兆胸痛心悸中風(fēng),健 康 心 臟,房 顫,心房顫動(dòng),心電圖1.P波消失，代之以鋸齒狀f波，頻率為350-600次 分。2.心室率不規(guī)則，即R-R間歇絕對(duì)不整。3.QRS形態(tài)正?；蛞蚴覂?nèi)差傳而變形。,房顫的分類,按持續(xù)時(shí)間（新版指南）： 首發(fā)房顫：首次發(fā)現(xiàn)房

20、顫 陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間＜48h，可以自行終止 持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞7d 持久性房顫：持續(xù)時(shí)間＞1年 慢性房顫：患者已處于適應(yīng)狀態(tài) 沉默性房顫：因腦

21、血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無明顯癥狀的房顫按 f 振幅： 粗顫：f波振幅>0.1mv，多在0.3mV左右。多見于新近發(fā)生的房顫或風(fēng)心 病、甲亢者 細(xì)顫：f波振幅<0.1mv，多見于病程較長(zhǎng)或心房肌病漫而又嚴(yán)重者 按心室率： 緩慢型： HR＜50次/分

22、 一般型：HR 50-100次/分 快速型：HR ≥100次/分 較快型：HR ≥130次/分 極快型：HR ≥180次/分(極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活， 有誘

23、發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn)),陣發(fā)性房顫,極速型房顫：心室率194次/分,心房顫動(dòng)的危害,一.栓塞 心內(nèi)膜損傷 血流緩慢 高凝狀態(tài),房顫時(shí)血栓發(fā)生率,房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高,心房顫動(dòng)的危害,二.對(duì)心功能的影響房顫伴心室率較快時(shí)，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病三.影響竇房結(jié)和房室結(jié)功能1.房顫持續(xù)一年者SSS發(fā)生率20%，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率50%。2.

24、AVN功能也明顯受累，房顫初發(fā)事室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸下降。,心房顫動(dòng)的危害,四.增加惡性室性心律 失常的發(fā)生率,ICD記錄的資料表明18%的室顫和3%的室速由快速性房性心律失常誘發(fā),五.影響生活質(zhì)量,預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫,心房顫動(dòng)的危害,六.死亡率增加 兩倍對(duì)照組,沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān),心臟停搏室顫室速房顫房撲交界性心律失常早搏病竇傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病未明病因,0 200

25、 400 600 800 1000,房顫的治療,抗栓治療,,同步直流電復(fù)律,導(dǎo)管消融治療,4,1,2,3,藥物轉(zhuǎn)律與心室率控制,急性房顫的處理,5,心房顫動(dòng),治療一.急性房顫 24-48小時(shí)內(nèi)1.減慢心室率，洋地黃、B受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑或聯(lián)合用藥。2.未恢復(fù)竇律這可行藥物或電擊復(fù)律。3.如有血流動(dòng)力學(xué)異?？删o急行電復(fù)律。,心房顫動(dòng),二.慢性房顫1.陣發(fā)性房顫常能自止，處理同急性房顫，發(fā)作頻繁時(shí)可口服普羅帕酮、胺碘

26、酮。2.持續(xù)性房顫 常不能自發(fā)轉(zhuǎn)為竇律，能否復(fù)律與房顫時(shí)間、左房大小和年齡有關(guān)，原則是控制心室率，酌情恢復(fù)竇律。復(fù)律可用普羅帕酮、氟卡尼、胺碘酮、索他洛爾等。3.永久性房顫 原則是控制心室率，單用地高辛或與B受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑合用。三。預(yù)防栓塞并發(fā)癥華法林或阿司匹林,心房顫動(dòng),,1、心房撲動(dòng)（1）P波消失，代以形態(tài)和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的撲動(dòng)波(F波)，等電線消失。（2）F波的頻率：250～350次/分。（3）QRS波

27、群形態(tài)正常。（4）有不同比例的房室傳導(dǎo)，常見為2:1---4:1。,五、撲動(dòng)與顫動(dòng),五、撲動(dòng)與顫動(dòng),房撲,2、心房顫動(dòng)（1）P波消失，代以形態(tài)和間距不同、節(jié)律不規(guī)則的心房顫動(dòng)波 (f 波)，等電線消失。（2）f 波的頻率：350～600次/分。（3）QRS波群形態(tài)正常，或伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。（4）心室律絕對(duì)不齊。(特征之一),五、撲動(dòng)與顫動(dòng),五、撲動(dòng)與顫動(dòng),房顫,4、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)（1）心室撲動(dòng)(VF )簡(jiǎn)稱室撲 P

28、-QRS-T波群消失，代以形態(tài)和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的規(guī)整大波動(dòng)，不能辯認(rèn)出QRS波群，為正弦曲線。頻率為150～250次/分。（2）心室顫動(dòng)(Vf)簡(jiǎn)稱室顫 P-QRS-T波群消失，代以形態(tài)和間距不同，極不規(guī)整的波動(dòng)。頻率為250～500次/分。,五、撲動(dòng)與顫動(dòng),,五、撲動(dòng)與顫動(dòng),房室傳導(dǎo)阻滯 分度 1.Ⅰ°A-VB 2.Ⅱ°A-VB （1）Ⅱ°Ⅰ型A-VB

29、 （2）Ⅱ° Ⅱ 型A-VB 3.Ⅲ°A-VB,,,,,,,,,,,,,,,五、傳導(dǎo)異常,Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ°A-VB） （1）P-R間期延長(zhǎng)。 ①成人≥0.20s，老年人≥0.22s。 ②按心率換算P-R間期>正常最高值。 ③同一病人P-R間期動(dòng)態(tài)變化>0.04s(心率相近或增快時(shí))。 （2）每個(gè)P波都能下傳心室，引起QRS-T波

30、群。,五、傳導(dǎo)異常,,五、傳導(dǎo)異常,Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ°A-VB）,,,,P-R=0.28S,Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯：在規(guī)律的P-QRS-T節(jié)律中出現(xiàn)QRS波脫落。 （1）Ⅱ°Ⅰ型A-VB （2）Ⅱ° Ⅱ 型A-VB,五、傳導(dǎo)異常,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯1.P波規(guī)律出現(xiàn)。2.P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至QRS波群脫落（心室漏

31、搏）。3.脫落前的R-R間期逐漸縮短。,五、傳導(dǎo)異常,五、傳導(dǎo)異常,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯1.規(guī)律的竇性心律中，竇性P波未下傳(心室漏搏)。2.心室漏搏使房室之間呈比例傳導(dǎo)。2:1、3:2、4:3等。(P波個(gè)數(shù)與QRS波群個(gè)數(shù)之比)3.心室漏搏前P-R間期固定不變。(可正?？裳娱L(zhǎng)),五、傳導(dǎo)異常,II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）,五、傳導(dǎo)異常,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯：(Ⅲ°A-V

32、B)1.P波與QRS波群無關(guān)，無固定的P-R間期。2.房率>室率(房率、室率均齊，室率常在60次/分以下)。3.心房激動(dòng)可為竇性或房性心律，心室激動(dòng)可為房室交界性或室性心律。,五、傳導(dǎo)異常,五、傳導(dǎo)異常,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯：(Ⅲ°A-VB),心電圖,Ⅰ度AVBⅡ度AVB Ⅰ型Ⅱ度AVB Ⅱ型Ⅲ度AVB,記憶：一度型延長(zhǎng)二度Ⅰ型逐漸延長(zhǎng)二度Ⅱ型固定三度各管各,④室內(nèi)傳導(dǎo)阻

33、滯：右束支阻滯：V1、V2呈rSR′型或M型，V5、6有深寬、粗鈍、切跡的S波，QRS波時(shí)間≥0.12秒（完全性右束支阻滯）, T波與QRS波方向相反。,左束支阻滯：V5、6呈寬大、頂部有切跡的R，其前無q，V1呈QS型或有深寬S波，QRS波時(shí)間≥0.12秒, T波與QRS波方向相反。,謝謝,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知