急診心律失常的治療(張彥)

1、1,心律失常急癥治療2例,張 彥寧德市醫(yī)院心血管內(nèi)科,2,病例1,患者男性，45歲。既往反復(fù)心悸1年，伴黑曚2月。4小時前在家看電視時突然心悸，呼叫急救中心后經(jīng)救護(hù)車送來醫(yī)院。查體：血壓90/70mmHg，意識清。肺清，心率155次/分，律齊,3,問題1,對這位患者的處理首先要做的是什么？A. 鑒別是哪一種心律失常B. 立即電轉(zhuǎn)復(fù)C. 評價血流動力學(xué)D. 建立靜脈通道,4,心律失常處理程序（2010年國際心肺復(fù)蘇指南

2、）,5,患者就診時的心電圖,6,問題2,所顯示的心電圖是哪一種心律失常？A. 持續(xù)室性心動過速B. 室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)C. 預(yù)激綜合癥伴旁路前傳型心動過速D. 心房撲動伴2：1下傳，LBBB,7,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,8,室性心律失常的治療,血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，胺碘酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）或索他洛爾（Ⅱa），利多卡因（Ⅱb）

3、雖可應(yīng)用，放在之后?？隙槭疑纤俨⒉顐鳎捎孟佘?、索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺在無法明確診斷時可電轉(zhuǎn)復(fù)或經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮,9,室性心律失常的治療,血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療 ——心功能好，可應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb） （終止室速相對療效不好）和β-阻滯劑 ——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 （Ⅱb）、利

4、多卡因（Ⅱb） 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù),10,室性心律失常的治療,多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速 ——停止使用可致QT延長的藥物 ——糾正電解質(zhì)紊亂 ——靜脈注射鎂劑（未確定類） ——臨時起搏 （未確定類） ——異丙腎上腺素（未確定類） ——利多卡因（未確定類）,11,室性心律失常的治療

5、,多形性室速：不伴QT延長的多形性室速 ——病因治療 ——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因 ——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）,12,,立即建立靜靜脈通路。擬給患者使用靜脈 胺碘酮。在準(zhǔn)備藥物的過程中患者突然兩眼上翻，意識不清，聽診心音消失，心電監(jiān)測為室顫。立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時準(zhǔn)備除顫器。給予除顫（單向波）200

6、J，300J，360J連續(xù)除顫未成功。持續(xù)心肺復(fù)蘇中給腎上腺素1mg靜注，氣管插管，然后再次360J除顫仍未成功。,13,問題3,下一步的搶救措施首先考慮什么？A.繼續(xù)除顫B.利多卡因100mg靜注C.腎上腺素3mg靜注D.胺碘酮300mg靜注E.碳酸氫鈉250ml快速靜滴,14,室顫/無脈搏室速處理程序,15,,經(jīng)再次除顫，患者轉(zhuǎn)為竇性心律。以后雖然一直使用胺碘酮，但患者仍有反復(fù)的室速發(fā)作。仍需要電轉(zhuǎn)復(fù)才可恢復(fù)竇律。心

7、臟彩超等檢查排除合并器質(zhì)性心臟病診斷：特發(fā)性室性心動過速,16,問題4,下一步如何處理？A. 繼續(xù)用靜脈胺碘酮，等待其發(fā)揮作用B. 停用胺碘酮，改換利多卡因C. 在胺碘酮的基礎(chǔ)上加用利多卡因D. 導(dǎo)管射頻消融,17,2009年HRS年會上公布共識：70%以上的專家的經(jīng)驗及觀點,18,無結(jié)構(gòu)性心臟病VT導(dǎo)管消融適應(yīng)證,建議導(dǎo)管消融單形性VT導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀單形性VT，AAD無效、不能耐受或不愿意服用反復(fù)發(fā)作的多形性VT

8、和VF(電風(fēng)暴)，AAD無效，考慮存在可消融的觸發(fā)灶,19,VT導(dǎo)管消融禁忌證,心室內(nèi)存在活動性血栓（可考慮經(jīng)心外膜消融）無癥狀的室性早搏、非導(dǎo)致或加重心室功能障礙的非持續(xù)性VT由急性缺血、高鉀血癥等一過性可逆的因素所致的VT、藥物所致尖端扭轉(zhuǎn)型VT,20,ARRAY球囊放置于右室流出道建模后予程序刺激誘發(fā)臨床室速,21,起搏標(biāo)測,發(fā)作圖形,起搏圖形,22,EnSite Array標(biāo)測,23,放電后室早室速消失,反復(fù)藥物刺激誘發(fā)無早

9、博及室速,24,,術(shù)后隨訪1年余，無心悸、黑曚、暈厥再發(fā)復(fù)查Hotler未見室性早搏、室性心動過速,25,Holter心電圖：全程房顫，平均心室率，123bpm；全天總心率177120次,黃*，男，52歲，近2月出現(xiàn)活動后心悸、氣短、胸悶、乏力,,病例2,,--持續(xù)性心房顫動伴快速和不規(guī)則心室率,,,26,,,27,,既往體健、無高血壓、糖尿病、無腳氣病，無強(qiáng)烈精神應(yīng)激史無煙酒嗜好血常規(guī)（-）甲功、自身抗體（-）心電圖無缺血改

10、變,28,,擴(kuò)張性心肌病？心律失常性心肌??？,29,,入院后予利尿、控制心室率等治療。氣喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍感心悸。房顫心律，心室率 80-90次/分。,30,,,31,,32,肺靜脈電隔離后癥狀消失，隨訪心電圖和Holter心電圖無房顫發(fā)作,動態(tài)心電圖（13年02月03日）,心電圖（13年03月16日）,,,及時有效治療房顫觸發(fā)電活動和陣發(fā)性房顫,33,,,,心律失常性心肌病,定義與類型,,,ESC -- 2006年,擴(kuò)張型心肌病

11、 （非家族性）的一種類型,,心動過速性心肌病,34,,,,,心律失常性心肌病,定義與類型,無器質(zhì)性心臟病+快速性心律失常+心臟擴(kuò)大+心功能不良 --單純性心動過速性心肌?。≒ure Tachycardiomyopathy） 無基礎(chǔ)心臟病, 快速心律失常是心肌損害的唯一因素 有或無器質(zhì)性心臟病+快速性心律失常+心臟擴(kuò)大+心功能不良 --不純性心動過速性心肌?。↖mpure Tachycardiom

12、yopathy） 基礎(chǔ)心臟病和快速心律失常雙重因素導(dǎo)致心肌損害,,由于心臟改變?nèi)Q于心室率，而且過快和過慢心室率均可導(dǎo)致故建議采用“心律失常性心肌病”的名稱,35,,心律失常性心肌病,,,機(jī)制與表現(xiàn),,,持續(xù)性心室率加快心肌能量耗竭+能量利用障礙心肌組織血流量下降+心肌收縮儲備能力下降LV舒張末期容積增加心臟擴(kuò)大+心臟泵血功能下降,,,,,持續(xù)性心室率加快

13、心肌能量耗竭RAS系統(tǒng)激活心臟交感神經(jīng)反應(yīng)能力下降心肌結(jié)構(gòu)和細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)心肌收縮儲備功能下降心臟擴(kuò)大與心泵血功能下降,,,,,,,,,36,,,,心律失常性心肌病,診斷與鑒別,,缺乏特異指標(biāo)確診，需要進(jìn)行排除性診斷單純性TIC易診斷，不純性TIC較困難結(jié)合病史+心律失常時心室率+臨床特征+治療反應(yīng)過程根據(jù)心律失常發(fā)生和持續(xù)時間+心臟改變順序+基礎(chǔ)心臟病伴隨情況確診依據(jù)：心室率控制和消除后心臟功能和形態(tài)顯著改善或恢

14、復(fù),,心律失常心臟擴(kuò)大心功能不全心律失常去除后心臟部分或完全恢復(fù)(可逆性),單純性心律失常性心肌病診斷（無其他器質(zhì)性心臟病證據(jù)）,,癥狀和運動耐量改善，LVEF增加，左室收縮末和舒張末容積減小,,37,,,,心律失常性心肌病,治療與策略,,藥物治療—控制心室率（藥物副作用，有效性，耐受性） 導(dǎo)管消融治療—根治心律失常（成功率>95%；房顫>70%） 部分心律失常消融失敗患者，可選擇房室結(jié)阻斷+心臟起博器植入,,3

15、8,,房性快速型心律失常--房顫/房撲--房速/室上速室性快速型心律失常 --室早 --室速 --束支折返性室速其他 --緩慢型心律失常 --持續(xù)性快速心房/心室起搏,,,心律失常類型與心電圖,,,心律失常性心肌病,,快速心律失常每天發(fā)作超過總時間的10％ ～15％ ，可導(dǎo)致心肌病,,,39,,心律失常性心肌病,陣發(fā)性房顫—良性心律失常？？,40,,心律失常性心肌病,房性心律失常—良性心律失常？？,,房速 /

16、 房撲 / 房顫心排量減少(25%)心房血流淤滯加重心房內(nèi)壓力進(jìn)一步升高心房更加擴(kuò)大心肌收縮力減弱心臟功能進(jìn)一步惡化心衰加重（心動過速性心肌?。?持續(xù)性、心室率控制不良的房性心律失常：TIC的重要原因,房撲 / 房顫心房血流淤滯加重心房血栓形成血栓脫落栓塞事件增加（16％)致殘致死,死亡率增加,,,,,,,,,,,,,,,41,--預(yù)防心房顫動導(dǎo)致心肌病的關(guān)鍵策略,,心律失常性心肌病,,及時有效去除相關(guān)病因及誘發(fā)