圍術(shù)期心律失常的診斷與治療王東信

1、圍術(shù)期心律失常的診斷與治療,北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科王東信,I. 心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),,1、12導(dǎo)聯(lián)心電圖,雙極導(dǎo)聯(lián)：記錄兩電極之間的電位差變化雙極標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)（I、II、III）電極位于四肢，右下肢為地線I導(dǎo)：右上肢?左上肢I(xiàn)I導(dǎo)：右上肢?左下肢I(xiàn)II導(dǎo)：左上肢?左下肢,12導(dǎo)聯(lián)心電圖,單極導(dǎo)聯(lián)：記錄電極下方小片組織的電位及心臟周期造成的電位變化增強(qiáng)肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)（V導(dǎo)）,額狀面肢體導(dǎo)聯(lián),

2、,心前區(qū)單極導(dǎo)聯(lián)的體表位置,V1：第4肋間，胸骨右側(cè)V2：第4肋間，胸骨左側(cè)V3：V2與V4之間V4：第5肋間，鎖骨中線V5：V4水平，腋前線V6： V4水平，腋中線V7： V4水平，腋后線V8： V4水平，后肩胛線V9： V4水平，脊柱旁線V3R－V9R：胸部右側(cè)相應(yīng)V3－V9位置,2、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)心電圖,胸前導(dǎo)聯(lián)（胸前I、II、III導(dǎo)）改良胸I導(dǎo)（MCL1）,胸前 I導(dǎo),右鎖骨下?左鎖骨下,胸前 II導(dǎo),右鎖骨下?

3、左胸大肌下,胸前 III導(dǎo),左鎖骨下?左胸大肌下,改良胸 I導(dǎo)（MCL1）,左鎖骨下?V1位置左上肢：左鎖骨下左下肢：V1位置III導(dǎo)：MCL1,II. 正常心電圖,,,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),,心電圖與傳導(dǎo)系統(tǒng)的關(guān)系,,,正常心電圖的波（波群）,P波：心房除極，正常約0.12s P波延長(zhǎng)提示心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲QRS波群：心室除極，QRS間期正常<0.11s 束支或心肌組織傳導(dǎo)

4、延遲導(dǎo)致QRS增寬T波：心室復(fù)極U波：心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)（Purkinje纖維）復(fù)極,正常心電圖的間期,PR間期：P波開(kāi)始至QRS開(kāi)始，房室傳導(dǎo)時(shí)間，正常為0.12~0.20sQT間期：QRS開(kāi)始至T波結(jié)束，心室電收縮時(shí)間QT段：QRS波群開(kāi)始至T波開(kāi)始，機(jī)體鈣平衡：高鈣血癥? QT段延長(zhǎng)，低鈣血癥? QT段縮短QU間期：QRS波群開(kāi)始至U波結(jié)束，總的心室（包括Purkinje）復(fù)極時(shí)間

5、 心肌缺血、室性心律失常、鉀鎂失衡? QU間期?,正常心電圖的段、點(diǎn),PR段：P波結(jié)束至QRS開(kāi)始，正常為等電位 心室肥厚、慢性肺病?PR段壓低J點(diǎn)：QRS波群結(jié)束與ST段開(kāi)始之間點(diǎn)ST段：J點(diǎn)至T波開(kāi)始，正常為等電位 心肌缺血、心梗?ST段升高/壓低（與TP段相比）TP段：T波

6、結(jié)束至P波開(kāi)始，正常心率時(shí)為等電位，心率快時(shí)TP段消失,III. 常見(jiàn)的心律失常,,1、正常竇性心律（normal sinus rhythm）,竇房結(jié)規(guī)則放電引起心房除極化頻率60~100次/分節(jié)律規(guī)則（或輕度不規(guī)則）心房除極化的方向是向左下方I、II、aVF導(dǎo)P波直立,正常竇性心律的心電圖特點(diǎn),頻率：60~100次/分節(jié)律：規(guī)則或輕度不規(guī)則P波：I、II、aVF導(dǎo)直立,節(jié)律規(guī)則，頻率81次/分，II導(dǎo)P波直立,II,

7、2、竇性心動(dòng)過(guò)速（sinus tachycardia）,竇房結(jié)放電加速所致繼發(fā)于多種因素：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、低血容量、緊張，等機(jī)體對(duì)高心輸出量需求的生理反應(yīng),竇性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn),頻率：>100次/分節(jié)律：規(guī)則P波：I、II、aVF導(dǎo)直立,節(jié)律規(guī)則，頻率121次/分，II導(dǎo)P波直立,II,竇性心動(dòng)過(guò)速的處理,無(wú)特殊處理治療原因甲亢時(shí)可給予?-阻滯劑,3、竇性心動(dòng)過(guò)緩（sinus bradycardia）,竇房結(jié)放

8、電減慢?心房除極頻率降低可繼發(fā)于：竇房結(jié)本身疾病副交感神經(jīng)興奮藥物作用：洋地黃、心的安等,竇性心動(dòng)過(guò)緩的心電圖特點(diǎn),頻率：<60次/分節(jié)律：規(guī)則P波：I、II、aVF導(dǎo)直立,竇性頻率46次/分，節(jié)律規(guī)則,V1,竇性心動(dòng)過(guò)緩的處理,無(wú)低血壓或室性逸搏性心律?無(wú)需治療首選藥物：阿托品靜脈注射需要時(shí)防止臨時(shí)起搏器,4、房性早搏（premature atrial complexes, PACs）,電沖動(dòng)起源于竇房

9、結(jié)以外的興奮發(fā)生于下一個(gè)預(yù)期的竇性沖動(dòng)之前,房性早搏,多個(gè)房性早搏（第3、4、6、9、10綜合波），心律不規(guī)則,MCL1,?,?,?,?,?,,房性早搏,通常導(dǎo)致竇房結(jié)的除極化P’-P間期＝/略>P-P間期P-P’-P間期<2×P-P間期不完全性代償間歇,II,房性早搏,可經(jīng)房室結(jié)和心室正常傳導(dǎo)或在房室結(jié)或束支發(fā)生部分或完全阻滯PAC伴I?AVBPAC伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)阻滯（未下傳）的PAC可引發(fā)房性

10、心動(dòng)過(guò)速,房性早搏,房性早搏伴I?AVB和室內(nèi)差異傳導(dǎo)P’波落于前一搏動(dòng)的T波，PR間期延長(zhǎng)（0.25s）QRS波群增寬（0.16s），呈右束支阻滯形態(tài),房性早搏,多個(gè)房性早搏。第3個(gè)房性早搏未下傳至心室。,房性早搏的原因,通常無(wú)明顯誘因常見(jiàn)的可確認(rèn)原因：刺激物：咖啡、香煙、酒精擬交感藥物缺氧、左房壓升高洋地黃中毒,房性早搏的心電圖特點(diǎn),節(jié)律：不規(guī)則P波： P’波，下一竇性P波之前，形態(tài)與竇性P波不同P-P’<

11、P-P，不完全性代償間歇同一節(jié)律點(diǎn)的P’波形態(tài)相似，P-P’間期固定PR間期：正?；蜓娱L(zhǎng)完全阻滯時(shí)P’波后無(wú)QRS波群QRS波群：正?；蛟鰧挘ㄊ覂?nèi)差異傳導(dǎo)）,房性早搏的治療,不頻發(fā)時(shí)無(wú)需特殊治療頻發(fā)時(shí)需治療原因：停用“刺激物”或擬交感藥物偶需藥物治療：奎尼丁、普魯卡因酰胺、心的安、洋地黃,5、房性心動(dòng)過(guò)速（atrial tachycardia, AT）,單源性房性心動(dòng)過(guò)速：陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速非陣發(fā)性房性心動(dòng)

12、過(guò)速多源性房性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于慢性阻塞性肺病的病人,陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmal atrial tachycardia）,突然發(fā)生，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)，突然終止反復(fù)發(fā)作（即陣發(fā)性），可達(dá)數(shù)年可被興奮迷走神經(jīng)的方法終止,陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制,常始于一個(gè)配對(duì)時(shí)間短、AV結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)的PAC房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)?沖動(dòng)返折回心房：房室結(jié)水平返折機(jī)制與陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過(guò)速相同?陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速

13、,房性早搏繼以房性心動(dòng)過(guò)速，頻率185次/分,II,陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速的影響,健康年輕人可很好耐受老年人、合并心臟病（冠心病、二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄）的病人快速心率?心肌缺血、心肌梗塞、肺水腫,非陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速（nonparoxysmal atrial tachycardia）,繼發(fā)于一些原發(fā)因素，如洋地黃中毒原發(fā)因素糾正后心動(dòng)過(guò)速即終止機(jī)制：心房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)節(jié)律增高,陣發(fā)性與非陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速的鑒別,根據(jù)病史心電

14、圖非洋地黃化的房性心動(dòng)過(guò)速常為1:1 AV傳導(dǎo)心房率>200次/分可為2:1 AV傳導(dǎo)洋地黃中毒引起的非陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速低心房率下AVB高度AVB（3:1或4:1）傳導(dǎo)比例不固定?心室律不規(guī)則,伴房室傳導(dǎo)阻滯的房性心動(dòng)過(guò)速,心房率200次/分，節(jié)律規(guī)則每2個(gè)P波中有1個(gè)下傳至心室（2:1傳導(dǎo)）,房性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率通常160~220次/分節(jié)律：心房律規(guī)則房室傳導(dǎo)比例固定時(shí)心室律

15、規(guī)則高度AVB/心房率<200次/分AVB ?AV結(jié)病變、副交感神經(jīng)張力高、藥物作用P波： 埋于前一T波，形態(tài)與竇性P波不同PR間期：正常或延長(zhǎng)QRS波群：正常有束支阻滯時(shí)增寬?類(lèi)似室性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速的治療（1）,興奮副交感神經(jīng)手法興奮迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩Valsalva動(dòng)作誘發(fā)嘔吐?受體興奮劑：苯腎上腺素?收縮壓較基礎(chǔ)值升高30~40mmHg膽堿能制劑：艾

16、宙酚 1mg IV，緩慢?10mg,,陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速的治療（2）,同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)心肌缺血血流動(dòng)力不穩(wěn)定低能量<100焦耳?受體阻滯劑其它抗心律失常藥物：異搏定等洋地黃鎮(zhèn)靜,,非陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速的治療,治療基礎(chǔ)疾病洋地黃中毒興奮副交感神經(jīng)心臟電轉(zhuǎn)復(fù)繼續(xù)給予洋地黃?嚴(yán)重/致命性心律失常,,6、心房撲動(dòng)（atrial flutter）,心房水平返折，心房除極快速而規(guī)則心房除

17、極方向由上向下II、III、aVF導(dǎo)心房波最清楚?鋸齒波/F波最常見(jiàn)2:1傳導(dǎo)?生理性II?AVB心房率慢（220次/分）可有1:1傳導(dǎo),心房撲動(dòng),心房率250次/分，節(jié)律規(guī)則2:1房室傳導(dǎo)，心室率規(guī)則，頻率125次/分,II,心房撲動(dòng),房室結(jié)病變迷走神經(jīng)張力高藥物作用（洋地黃、心的安）?改變房室傳導(dǎo)比例3:1或4:1傳導(dǎo)變化的傳導(dǎo)比例,,心房撲動(dòng)伴高度AVB,4:1傳導(dǎo)的心房撲動(dòng)心房率260次

18、/分，節(jié)律規(guī)則,II,心房撲動(dòng)伴變化的AVB,心房率規(guī)則AVB有變化（2:1或4:1傳導(dǎo)）?心室率不規(guī)則,II,心房撲動(dòng),從正常竇性心律到房顫的過(guò)度性心律失常極少發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者見(jiàn)于二尖瓣/三尖瓣病變急慢性肺心病冠心病一般不是洋地黃中毒的表現(xiàn),,心房撲動(dòng)的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率300次/分，范圍220~350次/分節(jié)律：心房律規(guī)則傳導(dǎo)比例固定時(shí)（一般為2:1）心室律規(guī)則傳導(dǎo)比例變化則心室律不

19、規(guī)則P波： 鋸齒波/F波在II、III、aVF導(dǎo)最清楚傳導(dǎo)比例為2:1或1:1時(shí)可能難以辨認(rèn)F波頸動(dòng)脈竇按摩?AVB? ?易于辨認(rèn)F波PR間期：通常規(guī)則QRS波群：一般正常，可有室內(nèi)差異傳導(dǎo),心房撲動(dòng)的治療,房撲伴快速心室率、血流動(dòng)力不穩(wěn)定首選治療：同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)（<50J）洋地黃?AVB? ? 心室率??正常竇性心律/房顫?受體阻滯劑? 心室率?/正常竇性心律藥物轉(zhuǎn)復(fù)?正常竇性心律心房超速起搏

20、?正常竇性心律/房顫,7、心房顫動(dòng)（atrial fribrillation, AF）,心房?jī)?nèi)多處返折或多處異位節(jié)律點(diǎn)心房電活動(dòng)非常快（400~700次/分），混亂的電活動(dòng)產(chǎn)生大小、形體不一，節(jié)律不規(guī)則的“ f ”波沖動(dòng)經(jīng)AV結(jié)向心室的傳導(dǎo)是隨機(jī)的?不規(guī)則的心室律部分沖動(dòng)傳入AV結(jié)但未下傳?隱匿性傳導(dǎo),心房顫動(dòng),基線為大小、形體不一，節(jié)律不規(guī)則的“f ”波沖動(dòng)經(jīng)AV結(jié)的傳導(dǎo)是隨機(jī)的?不規(guī)則的心室率,V1,心房顫動(dòng),心房顫動(dòng)伴

21、快速心室率,II,心房顫動(dòng),心房顫動(dòng)通常是基礎(chǔ)心臟疾病的結(jié)果可間斷發(fā)作或持續(xù)存在偶爾在沒(méi)有心臟病的病人以陣發(fā)形式出現(xiàn)類(lèi)似陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速,心房顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率400~700次/分，不可計(jì)數(shù)未洋地黃化病人心室率160~180次/分節(jié)律：心房律不規(guī)則心室律不規(guī)則，除非存在洋地黃中毒P波： 無(wú)P波?；靵y的電活動(dòng)形成大小、形態(tài)不一，節(jié)律不規(guī)則的“f ”波QRS波群：正常，除非有室內(nèi)差異傳導(dǎo),心房顫動(dòng)時(shí)洋地

22、黃中毒的心電圖證據(jù),存在高度AVB，即QRS波群間間歇長(zhǎng)存在II度I型AVB，即R-R間期逐漸縮短直至漏搏，重復(fù)出現(xiàn)由于高度或完全性AVB，出現(xiàn)結(jié)性心律，產(chǎn)生規(guī)則心室律出現(xiàn)室性異位心律，如室性早搏（特別是多源性室性早搏）、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫,心房顫動(dòng)伴AVB,上圖：心房顫動(dòng)伴II度I型AVB下圖：心房顫動(dòng)伴高度AVB該病人有洋地黃中毒，上下心電圖變化間隔30秒,MCL1,心房顫動(dòng)的治療,洋地黃?AV結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間??心室率?同步

23、直流電轉(zhuǎn)復(fù)需緊急恢復(fù)竇性心律（低血壓、肺水腫）洋地黃化病人電轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)停藥24~48小時(shí)洋地黃＋奎尼丁/普魯卡因酰胺?藥物轉(zhuǎn)復(fù)洋地黃＋?受體阻滯劑?心室率?,洋地黃化病人的房顫電轉(zhuǎn)復(fù),血鉀正常常規(guī)量地高辛（0.125~0.25mg）可維持腎功能正常從低能量（50J）開(kāi)始如出現(xiàn)室性異位心律停止電轉(zhuǎn)復(fù),8、交界性（結(jié)性）早搏[premature junctional (nodal) complexes],沖動(dòng)起源于房室交

24、界部發(fā)生于下一個(gè)竇性沖動(dòng)之前通常造成心房逆行除極化?II、III、aVF導(dǎo)P波負(fù)向P波可位于QRS波群前、中、后?沖動(dòng)向心房、心室傳導(dǎo)的相對(duì)速度代償間歇不完全性（竇房結(jié)除極化）完全性（竇房結(jié)未除極化）,,結(jié)性早搏,第3、5個(gè)QRS波群提前出現(xiàn)，前有負(fù)向P波,II,?,?,結(jié)性早搏的心電圖特點(diǎn),節(jié)律：不規(guī)則P波： 心房逆向除極化?II、III、aVF導(dǎo)P波負(fù)向P波可在QRS波群之前、中、后早搏后可

25、有完全性或非完全性代償間歇PR間期：P波在QRS之前時(shí)，PR間期常<0.12sPR間期也可延長(zhǎng)，或出現(xiàn)完全性阻滯QRS波群：正常或增寬（室內(nèi)差異傳導(dǎo)）,結(jié)性早搏的治療,不頻發(fā)時(shí)無(wú)需特殊治療頻發(fā)時(shí)需治療原因：停用“刺激物”或擬交感藥物偶需藥物治療：奎尼丁、普魯卡因酰胺、心的安、洋地黃,9、結(jié)性逸搏和結(jié)性逸搏心律（junctional escape complexes and rhythm）,房室結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率

26、：40~60次/分如1~1.5s內(nèi)未被竇房結(jié)沖動(dòng)除極化房室結(jié)將發(fā)放沖動(dòng)?結(jié)性逸搏一系列結(jié)性逸搏?結(jié)性逸搏心律原因：竇房結(jié)未發(fā)放沖動(dòng)竇房結(jié)－房室結(jié)傳導(dǎo)障礙,結(jié)性逸搏,竇性心動(dòng)過(guò)緩，P-P間期延長(zhǎng)。第3個(gè)P-P間期1.5s，下傳之前出現(xiàn)結(jié)性逸搏QRS波群,結(jié)性逸搏（心律）的心電圖特點(diǎn),頻率：結(jié)性逸搏心律時(shí)頻率40~60次/分節(jié)律：結(jié)性逸搏時(shí)節(jié)律不規(guī)則結(jié)性逸搏心律時(shí)節(jié)律規(guī)則P波： II、III、aVF導(dǎo)可看到負(fù)

27、向P波P波可在QRS波群之前、中、后竇性P波與結(jié)性心律頻率相同/更慢?房室分離PR間期：變異，通常短于竇性沖動(dòng)的PR間期QRS波群：正?；蛟鰧挘ㄊ覂?nèi)差異傳導(dǎo)）,結(jié)性逸搏（心律）的治療,血流動(dòng)力穩(wěn)定時(shí)無(wú)需治療需要治療時(shí)首選阿托品阿托品無(wú)效時(shí)，異丙腎上腺素可作為臨時(shí)措施阿托品無(wú)效或有禁忌而需要增加心率時(shí)，可使用心房或心室起搏器,10、室性早搏（premature ventricular complex, PVC）,心室提

28、前發(fā)生除極化?異位興奮/返折心室除極順序改變?QRS增寬（>0.12s）形態(tài)異常心室復(fù)極順序改變?ST段、T波與QRS波群反向,室性早搏,提前出現(xiàn)的寬大QRS波群，前無(wú)P波,II,室性早搏,單源性PVC?單個(gè)興奮點(diǎn)配對(duì)間期固定，形態(tài)一致多源性/多形性PVC ?多個(gè)興奮點(diǎn)或單個(gè)興奮點(diǎn)，但室內(nèi)傳導(dǎo)變異配對(duì)間期不固定，形態(tài)不一致,單源性室性早搏,PVC的配對(duì)間期固定、形態(tài)一致,II,多形性室性早搏,PVC的配對(duì)

29、間期不固定、形態(tài)不一致,II,室性早搏,通常竇房結(jié)節(jié)律不受干擾?完全性代償間歇偶爾PVC逆向沖動(dòng)使竇房結(jié)提前除極化?不完全性代償間歇,室性早搏與完全性代償間歇,MCL1,,插入性室性早搏,PVC發(fā)生于兩個(gè)正常竇性心搏之間PVC之后的竇性心搏PR間期延長(zhǎng),室性早搏,PVC落在T波上（心室復(fù)極化易損期）?室性心動(dòng)過(guò)速/室顫（R-on-T現(xiàn)象）PVC落在T波之后也可引起室性快速心律失常,室性早搏,PVC可單獨(dú)出現(xiàn)，也可成對(duì)出

30、現(xiàn)室性二聯(lián)律室性三聯(lián)律連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的PVC?室性心動(dòng)過(guò)速,室性二聯(lián)律,每個(gè)竇性心搏后有一個(gè)PVCPVC形態(tài)和配對(duì)間期固定?單源性PVC,II,室性三聯(lián)律,成對(duì)出現(xiàn)的PVC形成室性三聯(lián)律,II,R-on-T現(xiàn)象,PVC落在T波下降支引發(fā)室顫,II,PVC引起室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作,PVC落在T波之后也引起室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作,MCL1,室性早搏的心電圖特點(diǎn),節(jié)律：不規(guī)則P波：竇性P波常被PVC的QRS、ST段和T波掩

31、蓋QRS波群、ST段和T波：PVC是提前發(fā)生的，發(fā)生于下一個(gè)預(yù)期竇性心搏之前QRS波群寬，>0.12sQRS形態(tài)異常ST段、T波與QRS主波方向相反單源性PVC：形態(tài)和配對(duì)間期固定多形性（多源性）PVC：形態(tài)和配對(duì)間期不固定通常有完全性代償間歇,室性早搏的治療,無(wú)心臟病病人偶發(fā)PVC不需治療需要治療時(shí)，首選藥物是靜脈利多卡因其它藥物有普魯卡因酰胺、氨碘酮等藥物治療無(wú)效時(shí)，經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器超速起搏可能有效竇

32、性心率慢時(shí)可用阿托品,11、室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia, VT）,連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上心室起源的搏動(dòng)，且頻率>100次/分偶爾心房電活動(dòng)傳至心室，出現(xiàn)正常形態(tài)QRS，R-R間期<VT的R-R間期?心室?jiàn)Z獲波如房室傳導(dǎo)與心室異位除極同時(shí)發(fā)生，QRS形態(tài)介于正常與室性之間，R-R間期不變?心室融合波,室性心動(dòng)過(guò)速,節(jié)律規(guī)則，頻率158次/分，QRS波群增寬,室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn),頻

33、率：>100次/分，一般<220次/分節(jié)律：通常規(guī)則，也可不規(guī)則P波：心室率快時(shí)常看不到P波房室分離：竇房結(jié)沖動(dòng)使心房正常除極，頻率慢于/等于心室率QRS波群、ST段和T波：與PVC時(shí)相同心室?jiàn)Z獲波：室上性QRS，前有短R-R間期心室融合波：QRS介于室上性與室性之間，R-R間期不變,室性心動(dòng)過(guò)速的治療,如血流動(dòng)力穩(wěn)定，首選靜脈利多卡因。也可用普魯卡因酰胺、溴芐胺、氨碘酮如血流動(dòng)力不穩(wěn)定（低血壓、肺水腫），可用

34、直流電轉(zhuǎn)復(fù)藥物治療無(wú)效或VT反復(fù)發(fā)作時(shí)，臨時(shí)起搏器超速起搏可能有效,12、心室顫動(dòng)（ventricular tachycardia, VT）,心室內(nèi)多區(qū)域不同程度的除極和復(fù)極，無(wú)有規(guī)則的心室除極，無(wú)心室輸出粗顫：振幅高，新近發(fā)生，除顫易糾正細(xì)顫：振幅低，需現(xiàn)藥物治療，才能除顫成功,心室顫動(dòng),粗顫：電活動(dòng)振幅高，大小形態(tài)不一，節(jié)律不規(guī)則,II,心室顫動(dòng),細(xì)顫：電活動(dòng)振幅低,心室顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn),頻率：很快，但無(wú)序、不可計(jì)數(shù)節(jié)律：

35、不規(guī)則，電活動(dòng)大小形態(tài)各異無(wú)P波、QRS波群、ST段和T波,心室顫動(dòng)的治療,盡快進(jìn)行電除顫恢復(fù)有效節(jié)律前進(jìn)行心肺復(fù)蘇,13、心室停搏（心臟靜止）[ventricular asystole (cardiac standstill)],心室完全無(wú)電活動(dòng)，無(wú)心室收縮心跳驟停的原發(fā)情況繼發(fā)于VF完全性心臟傳導(dǎo)阻滯而異位起搏點(diǎn)無(wú)功能,心室停搏,兩個(gè)QRS波群可能是心室逸搏隨后電活動(dòng)停止,II,心室停搏的心電圖特點(diǎn),心室完全無(wú)電活動(dòng)有

36、時(shí)可有P波,心室停搏的治療,立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇有完全性心臟阻滯的病人起搏器可能有效,14、房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block, AVB）,心房和心室間沖動(dòng)傳導(dǎo)的延遲或中斷傳導(dǎo)通路的器質(zhì)性損害傳導(dǎo)通路某部分不應(yīng)期延長(zhǎng)不應(yīng)期正常，但室上性周期縮短,房室傳導(dǎo)阻滯的分類(lèi),根據(jù)阻滯程度部分阻滯：I度AVBII度AVB：I型、II型完全阻滯/III度AVB根據(jù)阻滯的部位AV結(jié)結(jié)下：希氏束、束支,

37、I度房室傳導(dǎo)阻滯,心房和心室間沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲常發(fā)生在AV結(jié)，也可發(fā)生在結(jié)下,I度AVB,PR間期延長(zhǎng)至0.31s,II,I度AVB的心電圖特點(diǎn),節(jié)律：規(guī)則P波：每個(gè)P波后都有QRS波群PR間期：延長(zhǎng)超過(guò)0.20s，通常固定QRS波群：不受影響,I度AVB的治療,無(wú)需特殊治療應(yīng)注意其發(fā)展為II度/III度AVB的可能,II度房室傳導(dǎo)阻滯,部分沖動(dòng)傳導(dǎo)，部分沖動(dòng)被阻滯II度AVB的分型II度I型AVBII度II型AVB,II度

38、 I型AVB（文氏現(xiàn)象）,幾乎都發(fā)生于AV結(jié)通常是由于副交感神經(jīng)張力增加，或由于藥物的作用（如洋地黃）通常為一過(guò)性，預(yù)后良好,II度 I型AVB,心房率規(guī)則，因有未下傳沖動(dòng)，心室率不規(guī)則PR間期逐漸延長(zhǎng)?經(jīng)AV結(jié)傳導(dǎo)逐漸減慢通常只有一個(gè)沖動(dòng)被阻斷,II,II度 I型AVB,傳導(dǎo)比例可不固定上圖中分別為3:2傳導(dǎo)、4:3傳導(dǎo)和2:1傳導(dǎo),II,II度 I型AVB,R-R間期逐漸縮短直至漏搏房顫時(shí)II度I型AVB的唯一標(biāo)志洋地

39、黃中毒的重要線索,II度 I型AVB的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率不受影響，心室率少于心房率節(jié)律：心房律規(guī)則，心室律不規(guī)則。R-R間期逐漸縮短，直至漏搏P波：正常，每個(gè)P后都有QRS，直至被阻斷的P波PR間期：逐漸延長(zhǎng)，直至被阻斷的P波QRS波群：不受影響,II度 I型AVB的治療,通常無(wú)需特殊治療，但應(yīng)監(jiān)護(hù)是否發(fā)展為III度AVB心室率過(guò)慢可給予阿托品阿托品無(wú)效或禁忌時(shí)可用臨時(shí)起搏器急性下壁心梗時(shí)的II度I型AVB很少需要起

40、搏器,II度 II型AVB,發(fā)生于AV結(jié)以下，束支多見(jiàn)，希氏束少見(jiàn)與傳導(dǎo)通路的器質(zhì)性病變有關(guān)常發(fā)展為III度AVB，預(yù)后差,II度 II型AVB,漏搏前PR間期不延長(zhǎng)，可有1個(gè)以上漏搏阻滯最常發(fā)生于束支水平?QRS波群增寬,II,II度 II型AVB的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率不受影響，心室率少于心房率節(jié)律：心房律規(guī)則，心室律可規(guī)則或不規(guī)則P波：正常，部分P后無(wú)QRS波群PR間期：正?；蜓娱L(zhǎng)，但固定QRS波群：阻滯在束支水平

41、時(shí)增寬，阻滯在希氏束水平時(shí)正常,II度 II型AVB的治療,診斷II度II型AVB后應(yīng)放置永久性起搏器臨床上病人的情況常需要先置入臨時(shí)起搏器,III度房室傳導(dǎo)阻滯,房室間傳導(dǎo)完全阻斷阻滯可發(fā)生于AV結(jié)水平希氏束水平束支水平,,AV結(jié)水平的 III度 AVB,交界區(qū)起搏點(diǎn)啟動(dòng)心室除極節(jié)律穩(wěn)定，頻率40~60次/分，QRS正常原因副交感神經(jīng)張力增高藥物作用（洋地黃、?阻滯劑）AV結(jié)損害（

42、急性下壁心梗）常為一過(guò)性，預(yù)后好,AV結(jié)水平的 III度 AVB,心房律輕度不規(guī)則（竇性心律不齊）心室率規(guī)則且慢（44次/分）PR間期不固定室上性QRS形態(tài),II,?,?,?,?,?,AV結(jié)以下的 III度 AVB,最常見(jiàn)雙側(cè)束支阻滯?結(jié)下傳導(dǎo)系統(tǒng)病變廣纖維化廣泛急性前壁心梗異位起搏點(diǎn)位置低QRS增寬頻率<40次/分不穩(wěn)定?心室停搏,,,,心室水平的 III度 AVB,心房律與心室

43、律之間無(wú)關(guān)系心室率規(guī)則但更慢（38次/分）QRS波群增寬,III,III度 AVB伴心室停搏,急性前壁心梗伴右束支阻滯突然發(fā)生III度AVB無(wú)心室逸搏?心室停搏,III度 AVB的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率不受影響，心室率<心房率AV結(jié)水平III度AVB，心室率40~60次/分AV結(jié)以下III度AVB，心室率<40次/分節(jié)律：心房律通常規(guī)則，心室律規(guī)則P波：正常PR間期：不固定QRS波群：AV結(jié)/希氏束

44、水平阻滯?QRS正常束支水平阻滯?QRS增寬,III度 AVB的治療,AV結(jié)水平III度AVB（急性下壁心梗）如心室率過(guò)慢?血流動(dòng)力不穩(wěn)定阿托品、臨時(shí)起搏器，很少需要永久起搏器AV結(jié)以下III度AVB（急性前壁心梗）需要永久起搏器臨時(shí)起搏器或異丙腎上腺素,IV. 常用的抗心律失常藥物,,抗心律失常藥物的分類(lèi),Ib類(lèi)抗心律失常藥物,Lidocaine（利多卡因）Mexiletine（慢心律）Phenytoin（苯

45、妥英）Tocainide,1、Lidocaine（利多卡因）,局麻藥，抗心律失常藥Na+通道阻滯劑0期抑制很少，輕度減慢傳導(dǎo)，縮短不應(yīng)期作用局限于心室,Lidocaine的藥理學(xué)作用,縮短His-Purkinje系統(tǒng)的有效不應(yīng)期，消除返折心律降低Purkinje纖維自律性增加室顫閾值對(duì)除極組織有明顯抑制作用，對(duì)正常心肌細(xì)胞幾乎無(wú)影響,Lidocaine的應(yīng)用指征,只用于室性心律失常室顫時(shí)使除顫更容易氣管插管前給藥時(shí)減弱

46、交感刺激反應(yīng),Lidocaine的藥物動(dòng)力學(xué),清除半衰期是1~3小時(shí)肝臟代謝，血漿穩(wěn)態(tài)濃度依賴(lài)于肝血流量有效血漿濃度1~5?g/mL 優(yōu)點(diǎn)開(kāi)始給藥或改變劑量后很快達(dá)到穩(wěn)態(tài)對(duì)血流動(dòng)力無(wú)明顯影響,Lidocaine的副作用,輕中度過(guò)量?中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮重度過(guò)量?中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可使室性自搏性心律?心臟停搏完全性心臟阻滯時(shí)勿用利多卡因可能發(fā)生低血壓，常用劑量下罕見(jiàn),Lidocaine的臨床應(yīng)用,靜脈給藥，或氣管給藥負(fù)荷量

47、：1mg/kg靜注2次，間隔10~30分鐘 體外循環(huán)時(shí)劑量加倍維持量：15~50?g/kg/min（成人1~4mg/min）,2、Phenytoin（苯妥英）,抗癲癇藥，抗心律失常藥（1960）電生理作用與lidocaine類(lèi)似作用于中樞植物神經(jīng)系統(tǒng)?洋地黃中毒時(shí)心臟交感神經(jīng)張力?,Phenytoin的應(yīng)用指征,主要用于洋地黃中毒引起的、對(duì)補(bǔ)鉀和利多卡因無(wú)效的室性心律失常對(duì)急性心肌梗塞、心臟手術(shù)后室性心律失常有效,Phe

48、nytoin的藥物動(dòng)力學(xué),清除半衰期18~30小時(shí)，無(wú)需輸注維持肝臟代謝，抗心律失常濃度可致肝酶飽和?藥物中毒有效血漿濃度8~20?g/mL,Phenytoin的副作用,快速靜注可導(dǎo)致低血壓、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、呼吸抑制肝臟微粒體酶誘導(dǎo)劑改變其代謝可能導(dǎo)致高血糖癥,Phenytoin的臨床應(yīng)用,靜脈給藥，或口服給藥負(fù)荷量：監(jiān)測(cè)BP、ECG下緩慢給藥（25~50mg/min） 100mg增量靜注?心律失常消失/劑量達(dá)到100

49、0mg（10~15mg/kg）維持量： 300~400mg/日，每天靜注1~2次,II類(lèi)抗心律失常藥物（ ?-腎上腺素能受體阻滯劑）,Propranolol（普奈洛爾）Atenolol（阿替洛爾）Metoprolol（美托洛爾）Labetalol（拉貝洛爾）Esmolol（艾斯洛爾）,?-阻滯劑的心血管作用,HR?、心肌收縮力? ?心肌氧耗量?心臟舒張時(shí)間? ?心肌氧供量?減輕心肌缺血抗高血壓作用減輕動(dòng)力性心室流出道

50、梗阻降低心梗后死亡率,?-阻滯劑的抗心律失常作用,降低由于交感神經(jīng)興奮而導(dǎo)致的竇房結(jié)和 His-Purkinje系統(tǒng)自律性升高Propranolol縮短而其它?-受體阻滯劑延長(zhǎng)心房、心室、His-Purkinje細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)間延長(zhǎng)AV結(jié)有效不應(yīng)期?主要的抗心律失常作用 但對(duì)心房和心室的不應(yīng)期無(wú)明顯影響,?-阻滯劑抗心律失常應(yīng)用指征,室上性心律失常，特別是兒茶酚胺引起者或與WPW綜合征、甲亢有關(guān)者有癥狀的房性早

51、搏房撲、房顫時(shí)控制心室率兒茶酚胺引起的室性心律失常,?-阻滯劑的副作用,可能導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩心臟傳導(dǎo)阻滯，特別是已有傳導(dǎo)異常的病人或與某些Ca++阻滯劑合用時(shí)可能導(dǎo)致支氣管痙攣LVEF低的病人可導(dǎo)致充血性心衰可能掩蓋低糖血癥的癥狀抑制??2血管舒張作用?SVR?,常用? -受體阻滯劑,III類(lèi)抗心律失常藥物,Amiodarone（胺碘酮）Bretylium（溴芐胺）Sotalol（索他洛爾）,Amiodarone（胺碘

52、酮）,benzofuran的碘化物最初作為平滑肌松弛劑和冠脈擴(kuò)張劑治療心絞痛1986年（FDA）惡性室性心律失常的最后治療措施,Amiodarone的藥理學(xué)作用,延長(zhǎng)心房、心室、Purkinje纖維動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期減慢竇房結(jié)頻率（直接作用）強(qiáng)效的血管擴(kuò)張劑,Amiodarone的應(yīng)用指征,對(duì)其它所有治療無(wú)效的心律失常此藥可能有效特別適合于頑固性室顫及反復(fù)發(fā)作的室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致不依賴(lài)于?阻滯的心動(dòng)過(guò)緩,Amiodaro

53、ne的藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),通過(guò)肝臟排泄脂溶性極高?組織蓄積清除半衰期為20~100天有效血漿濃度0.5~2.5?g/mL,Amiodarone的副作用,可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、心臟阻滯、血管擴(kuò)張和心臟衰竭，與全麻藥有協(xié)同作用可增加口服抗凝藥、苯妥英、地高辛、硫氮唑酮、奎尼丁等藥物的作用可導(dǎo)致致命性肺纖維化、肝臟損害；其它有光敏感、角膜微沉積物；甲低、甲亢；胃腸道反應(yīng)；外周神經(jīng)病變等,Amiodarone的臨床應(yīng)用,口服或靜脈給藥口服：

54、800~1600mg/日持續(xù)1-3周，逐漸減量至400~600mg/日維持靜脈：5mg/kg在5~15分鐘給藥，900mg/日維持,IV類(lèi)抗心律失常藥物（鈣通道阻滯劑）,Verapamil（異搏定）Diltiazem（硫氮卓酮）,Verapamil（異搏定）,罌粟堿衍生物1962年：冠脈擴(kuò)張劑1981年：治療心絞痛、室上性心動(dòng)過(guò)速,Verapamil的心血管作用,竇性心律時(shí)HR輕度?收縮力輕度? ，嚴(yán)重充血性心衰時(shí)?明顯B

55、P ? ，除非CO增加抵銷(xiāo)SVR降低前負(fù)荷可能輕度增加周?chē)軘U(kuò)張?SVR ?,Verapamil的抗心律失常作用,降低竇房結(jié)、Purkinje纖維的自律性延長(zhǎng)AV結(jié)有效不應(yīng)期，減慢AV傳導(dǎo)?抗心律失常作用?-腎上腺素阻滯作用,Verapamil抗心律失常應(yīng)用指征,心房和房室結(jié)返折性心律失常房撲或房顫時(shí)控制心室率心肌缺血，典型或血管痙攣形式高血壓（慢性）,Verapamil的藥物動(dòng)力學(xué),清除半衰期是3~10小時(shí)肝臟代謝清

56、除，活性代謝物norverapamil有效血漿濃度0.1~0.2?g/mL,Verapamil的副作用,可導(dǎo)致嚴(yán)重AVB，慎用于?阻滯或洋地黃中毒的病人可導(dǎo)致繼發(fā)于周?chē)軘U(kuò)張的低血壓。用藥前已有充血性心衰的病人可導(dǎo)致急性左心衰竭有異常傳導(dǎo)通路（WPW綜合征）時(shí)，AV傳導(dǎo)可不變或加快?避免使用異搏定,Verapamil的臨床應(yīng)用,口服或靜脈給藥?kù)o注：5~15mg，以1~2mg 增量給藥。30分鐘后可可重復(fù)給藥?kù)o脈輸注：最大量

57、5?g/kg/min口服：40~80mg tid~qid（最大量480mg/day）,其它抗心律失常藥物,Atropine（阿托品）Edrophonium（艾宙酚）,Atropine（阿托品）,毒蕈堿樣膽堿能受體的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑起效快靜脈給藥后15~30分鐘作用消退，肌肉、皮下、口服給藥后4小時(shí)作用消退藥物代謝很少，77~94％經(jīng)腎臟排泄,Atropine的應(yīng)用指征,心動(dòng)過(guò)緩口腔分泌,Atropine的副作用,心動(dòng)過(guò)速（冠心病

58、病人不利）低劑量下加重心動(dòng)過(guò)緩（成人?0.2mg）鎮(zhèn)靜（特別在兒童和老人）尿儲(chǔ)留閉角型青光眼病人眼內(nèi)壓增高同時(shí)用縮瞳藥可安全使用阿托品,Atropine的臨床應(yīng)用,靜脈注射：成人0.4~1.0mg（可重復(fù)）兒童：0.02mg/kg（最小劑量0.1mg，最大劑量0.4mg，可重復(fù)）,Edrophonium（艾宙酚）,可逆性乙酰膽堿酯酶抑制劑靜脈給藥作用起效迅速持續(xù)時(shí)間短：低劑量5~10分鐘、大劑量下1.1小時(shí)。清除半衰