王夢洪心律失常

1、心律失常,,傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié)? 結(jié)間束? 房室結(jié)? 希氏束? 左右束支? 浦肯野纖維,心律失常,頻率異常,節(jié)律異常,起源異常,傳導(dǎo)速度,激動順序,定義：心臟活動中沖動的頻率、節(jié)律、起源部位和傳導(dǎo)速度與激動次序發(fā)生異常稱心律失常。,一.沖動形成異常 竇房結(jié)心律失常  異位心律(房性、 交界性、室性) 二、沖動傳導(dǎo)異常 生理性( 干擾及房室分離)病理性 (傳導(dǎo)阻滯) 房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征),心律失常的分類

2、,病史體檢 ECG Holter 食管心電圖 心內(nèi)電生理檢查,心律失常的診斷,,竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征,竇性心律失常,,正常竇性心律：沖動起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心動過速：竇性心律，頻率>100次/分竇性心動過緩：竇性心律，頻率<60次/分,竇性

3、心律失常,,竇性停搏竇房結(jié)停止發(fā)放沖動。ECG：長間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。,,竇性心律失常,,竇房阻滯：竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時 發(fā)生延緩或阻滯 I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別 (II度)莫氏I型： PP漸短，直至出現(xiàn)一長PP，長PP<2個基本PP(II度)莫氏II型 ： 長PP為基本PP間期的

4、整數(shù)倍，PR間期固定,,竇性心律失常,,心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動過緩—心動過速綜合征（慢-快綜合征）,簡稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周圍組織病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,,臨床表現(xiàn)： 與心動過緩相關(guān)的心腦臟器供血不足的表現(xiàn)。診 斷：典型ECG表現(xiàn)臨床癥狀與心電圖改變存在明確的相關(guān)性其它有價值的檢查：

5、 固有心率測定，Holter,阿托品試驗,食道調(diào)搏( 竇房結(jié)恢復(fù)時間和校正恢復(fù)時間測定),,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,,治 療： 1.無癥狀：不必治療 2.有癥狀：安裝心臟起搏器 3.慢－快綜合癥： 安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房性早搏房性心動過速心房撲動心房顫動,房性心律失常,,病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人 ECG： 提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波

6、P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇,房性期前收縮,,治 療： 病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡 無癥狀時不需治療有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、?阻滯劑、心律平、異搏定等,房性期前收縮,,分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速（一）自律性房性心動過速 病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒,房性心動過速,,（一）自律性房性心動過速 心電圖： P波形態(tài)與竇性不同心房

7、率通常為150-200次/分發(fā)作開始時可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象） P波之間 的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯,房性心動過速,,(一) 自律性房性心動過速 治療： 如心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學(xué)障礙時要緊急處理。  洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等  非洋地黃中毒者：應(yīng)用洋地黃、β受體阻

8、滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。,房性心動過速,,(二) 折返性房性心動過速病因： 常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖： 與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動速治療： 同陣發(fā)性室上性心動過速。,房性心動過速,,(三) 紊亂性房性心動過速：病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人,房性心動過速,,(三) 紊亂性房性心動過

9、速：心電圖： 3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。,房性心動過速,,治 療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽?？剐穆墒СＫ帲壕S拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮,,病 因： 陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟者 持續(xù)性房撲見于多種疾病臨床表現(xiàn)：房撲時心室率不快時可無癥狀 心室率快時可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰,心房撲動,,心電圖：P波消失，代之以鋸

10、齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?心房撲動,,治 療： 原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律藥物： 洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、β阻滯劑 可減慢房撲的心室率； 胺碘酮或普羅帕酮 可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律,心房撲動,,病因：

11、陣發(fā)性：可見于正常人，在運動、手術(shù)后。 心肺疾患發(fā)生急性缺氧時， 持續(xù)性：多見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。臨床表現(xiàn)： 房顫的癥狀與心室率的快慢有關(guān)。 心室率慢時，可無癥狀 心室率快時可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。 房顫病人體循環(huán)栓塞的危險較高。體檢：◆第一心音強弱不一； ◆ 心律絕對不整； ◆脈搏短絀。,心房顫動,,,心電圖

12、：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?心房顫動,,治 療：一、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。明顯血流動力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。無血流動力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律 減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類） 。 3、 預(yù)防栓塞,心房顫動,,治 療：二、

13、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。 原 則：復(fù)律并防止復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞 陣發(fā)性Af：同急性房顫 持續(xù)性Af：爭取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā) 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af ：控制心室率、預(yù)防栓塞,心房顫動,,三、預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴大、冠心病等) 長期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.0 無栓塞的

14、高危因素： 阿斯匹林 0.1- 0.3/日復(fù)律時抗凝： 復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。 如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝,心房顫動,交界性早搏交界性心律非陣發(fā)性結(jié)性心動過速陣發(fā)性室上速,房室交界性心律失常,,交界性早搏心電圖：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正常或變形，逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0,20s) 通常不需治療。,房室交界性心律失常,,多為折返

15、機制引起 分為 房性心動過速 房室結(jié)折返性心動過速 房室折返性心動過速 其中前二類占90%左右。,陣發(fā)性室上性心動過速,,房室結(jié)折返性心動過速的發(fā)生機制：,陣發(fā)性室上性心動過速,,臨床表現(xiàn)： 1.心動過速起止突然、持續(xù)長短不一2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度,陣發(fā)性室上性心動過速,,房室結(jié)折返性

16、心動過速的心電圖： 心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正常或畸形 P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速。,陣發(fā)性室上性心動過速,,治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，Valsalva動作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓

17、患者直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙,陣發(fā)性室上性心動過速,,治療：二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑、 IA、IC、III類抗心律失常藥或β受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù),陣發(fā)性室上性心動過速,,心房沖動提前激動心室的部分或全部，或心室沖動提前激動心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 結(jié)-室纖維 分支-室纖維,預(yù)激綜合征,,Wolff-Parkinson-White綜合征,PR<0.1

18、2；QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常；繼發(fā)性ST-T改變 A、B型預(yù)激：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向,,預(yù)激綜合征,,正向性房室折返性心動過速,預(yù)激綜合征合并的心律失常,,2.反向性房室折返性心動過速 QRS寬大畸形，節(jié)律整齊；QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關(guān)系此型心動過速易與室速混淆,預(yù)激綜合征合并的心律失常,,3.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲 可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌?預(yù)激綜合征合并的心

19、律失常,,治 療如無其它心律失常，無需治療合并正向房室折返性心動過速：治療同房室結(jié)折返性心動過速合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復(fù)律 藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米3. 經(jīng)導(dǎo)管消融或外科手術(shù),預(yù)激綜合征,,,室性早搏室性心動過速心室撲動和顫動,室性心律失常,病因：各種心臟病，也可見于正常人臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時間過長時，可有心絞痛或低血壓,室性并行心律,室性期前收縮,PVC 模式,二聯(lián)律

20、三聯(lián)律四聯(lián)律,心電圖：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″， QRS前后無相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變 完全代償間期；一般配對間期恒定二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早 室性并行心律：(a)配對間期不固定；（b）長的兩個異位搏動之間的間期是最短的兩個異位搏動間期的整數(shù)倍；c）室性融合波,室性期前收縮,治 療：一、無器質(zhì)性心臟病 無明顯癥狀：不必使用藥物治療 有明顯癥狀：消除癥狀為目的， β阻

21、滯劑、心 律平等二、急性心肌缺血 頻發(fā)、多源、成對或R on T的室早，靜脈使用利多卡因；無效時可用普魯卡因胺 三、慢性心臟病變 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮,室性期前收縮,病 因：各種器質(zhì)性心臟病患者， 特別是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時心室率、心動過速 持續(xù)時間、原有心臟病變而各不相同 非持續(xù)性室速：常無癥狀 持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞痛,室性心

22、動過速,心電圖： 3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)； QRS寬大畸形，時間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變； 心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始,室性心動過速,支持室上速并差傳：由期前發(fā)生的P波開始P波與QRS波相關(guān)，常呈現(xiàn)1：1，亦可呈其它比例右束支阻滯圖形多見，V1呈rSR’（三相波）長－短周期序列,室速與室上速并差傳的鑒別,支持室速：室性融合波心室奪獲房室分

23、離（有室－房逆?zhèn)鲿r消失）QRS波電軸左偏，時限＞0.14”全部胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈同向性,室速與室上速并差傳的鑒別,治療原則：（1）無器質(zhì)性心臟病： 非持續(xù)性室速：如無癥狀及暈厥，不需進行特 別治療； 持續(xù)性室速：無論有無器質(zhì)性心臟病， 均應(yīng)治療； （2）有器質(zhì)性心臟?。?非持續(xù)性和持續(xù)性室速均治療,室性心動過速,(一) 終止急性發(fā)作：

24、藥物： 利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮靜注。2.電復(fù)律： 藥物無效或病人出現(xiàn)明顯血流動力學(xué)障礙。3.洋地黃中毒所致室速: 不宜用電復(fù)律，可用苯妥因鈉、利多卡因。4.特發(fā)性室速： 可選用維拉帕米或β阻滯劑靜脈注射。,室性心動過速,（二） 預(yù)防復(fù)發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。藥物：可用β阻滯劑、胺碘硐等 植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）、導(dǎo)管消融,室性心動過速,

25、連續(xù)3個或以上發(fā)生的、起源于心室的QRS波群，頻率通常為60~110次/分；心動過速的開始呈漸進性，可出現(xiàn)心室與竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律；可見室性融合波和心室奪獲。,ECG,加速性室性自主心律,病因：常見于AMI再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。治療： 病人常無癥狀，去除病因后多可恢復(fù)心室率過快或有RonT，可按處理室速的方法治療用阿托品提高竇性頻率可有較好的效果。,加速性室性自主心律,ECG,發(fā)作

26、時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變，頻率200~250次/分 常見Q-T>0.5″，U波顯著當(dāng)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長~短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,病 因： 先天性、電解質(zhì)紊亂、某些IA和IC藥物、心動過緩等致QT間期延長。治 療：尋找和消除致QT間期延長的病變，停用有關(guān)藥物。 可用阿托品、異丙腎上腺素、Ib藥物 不宜用I

27、A、IC及III類藥3. 臨時心房或心室起搏4. 先天性長QT間期綜合征，β阻滯劑,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,心律失常處理程序,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,心室撲動與顫動,病 因： 常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG： 室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300 bpm 室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心 音消失。治 療： 立即心肺復(fù)蘇搶救。

28、,心室撲動與顫動,室顫/無脈搏室速處理程序,程度：Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ 型)、Ⅲ度部位：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯,,房室傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯,,定義： 房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié) 希氏束 束支 病因：多種臨床表現(xiàn)： I0AVB常無癥狀，II0AVB可有心悸與心搏

29、脫漏，Ⅲ0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等,房室傳導(dǎo)阻滯,,體 檢：I0AVB可有S1↓；II0AVB 可有S1漸弱及心搏脫漏 ；II0：心搏脫漏III0AVB：S1強度經(jīng)常變動，可聽到大炮音（響亮的 S1）及頸靜脈巨a波。,房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖：,①  竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②   P-R間期延長>0.20S③ 每個竇性P波后均有ORS波,,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,,,

30、,,,即文氏阻滯,II度I型房室傳導(dǎo)阻滯,竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏  R-R漸短 長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。,,①   竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②  間歇性P波后QRS波脫漏③ P-R間期保持固定(正常或延長) 。,,,II度II型房室傳導(dǎo)阻滯,,① P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)② P波頻率快于QRS波頻率；③ 

31、;心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧巍?,,,III度型房室傳導(dǎo)阻滯,病因治療。I 度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療。Ⅱ度Ⅱ型AVB 和Ⅲ度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。,,,,,房室傳導(dǎo)阻滯的治療,,,,,定義： 指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因： 右束支阻滯：

32、器質(zhì)性心臟病或正常人 左束支阻滯：多見于器質(zhì)性心臟病,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,,,,,（1）V1呈rsR’；（2）I、V6導(dǎo)聯(lián)S波寬深；（3）QRS≥0.12″（4）ST—T改變；,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,,,,,心電圖： （1）I、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍；（2）V1呈QS或rS 波型；（3）QRS≥0.12″；（4）ST-T改變,,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,,,,,治療：慢性束支傳導(dǎo)阻滯如無癥狀，不需治療雙分支與不完