ami后心律失常治療指南

1、急性心肌梗死后心律失常治療指南,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction1999 update,治療建議的分類,I類：指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II類：指有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和/或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療IIa類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用/有效IIb類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)不能充分說

2、明有用/有效III類：指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)無用。無效并在有些病例可能有害的造作或治療,心房纖顫,常發(fā)生于急性心梗后的24小時(shí)之內(nèi)發(fā)生率10%-16%發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加（≤59歲，4.2%；≥70歲，16%）接受溶栓治療后發(fā)生率下降,易患因素,大面積心肌梗死前壁心肌梗死并發(fā)心功能衰竭復(fù)雜室性心律失常進(jìn)行性房室傳導(dǎo)阻滯,電解質(zhì)紊亂心房梗死竇房結(jié)動(dòng)脈受累的下壁心梗低氧血癥心包炎,房顫與體循環(huán)栓塞,陣發(fā)性房顫者的體

3、循環(huán)栓塞發(fā)生率高于持續(xù)性房顫者：1.7% vs. 0.6%50%的栓塞發(fā)生于心梗后的第一天90%發(fā)生于心梗后的4天內(nèi),房顫的治療建議（一）,I類： 1. 對(duì)有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙或難治性缺血的病人行電復(fù)律。 2. 快速洋地黃化以降低心室率和改善心臟功能。 3. 對(duì)臨床上無左心室功能障礙、支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，靜脈使用β-受體阻滯劑以降低心室率。 4. 應(yīng)給予肝素。,房顫的治療建議（二）,IIa類：若有使

4、用β-受體阻滯劑的禁忌癥或使用后無效者，可靜脈給予維拉帕米或硫氮卓酮。,電復(fù)律,心室率很快、引起血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，是即刻行電復(fù)律的指征。方法：起始能量100J，無效可逐漸增加至360J。清醒的患者需靜脈麻醉。,β-受體阻滯劑,無心衰及COPD者， β-受體阻滯劑是降低心室率最有效的藥物。Atenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min內(nèi)總量10mgMetoprolol：2.5-5.0mg/2-5min， 10-15

5、min內(nèi)總量15mg終止治療：達(dá)到心室率控制； 或收縮壓<100mmHg； 或心室率<50bmp。,洋地黃化,西地蘭：8-15ug/kg，總量0.6-1.0mg 先給半量，4小時(shí)后給剩余的劑量起效時(shí)間為1.5-2小時(shí)，慢于β-受體阻滯劑，,需注意的幾點(diǎn)情況,AMI在住院期間復(fù)發(fā)房顫，提示預(yù)后較差無依據(jù)支持應(yīng)

6、用抗心律失常藥物預(yù)防其發(fā)生盡管AMI時(shí)的房顫為一過性，仍需抗凝治療一過性房顫者無需長(zhǎng)期抗心律失常及抗凝治療，如選擇上述治療，恢復(fù)竇律后，用藥時(shí)間限于6周,室性心律失常,心室纖顫： 原發(fā)性心室纖顫：心梗后的4小時(shí)內(nèi)常見（發(fā)生率為3-5%），以后明顯減少。發(fā)生原發(fā)性心室纖顫者的遠(yuǎn)期預(yù)后與未發(fā)生者相同。 繼發(fā)性心室纖顫：發(fā)生于嚴(yán)重的充血性心力衰竭或心源性休克者。絕大多數(shù)發(fā)生在心梗后的48小時(shí)之內(nèi),室性心動(dòng)過速： 非持續(xù)

7、性：持續(xù)時(shí)間30秒和/或引起需要立即 處理的血液動(dòng)力學(xué)障礙以短陣（ <5次）單形或多形非持續(xù)性室速多見絕大多數(shù)發(fā)生于心梗后的48小時(shí)內(nèi)。,室性心律失常的治療建議,I類： 1. 室顫非同步直流電復(fù)律，起始能量200J，可增加至360J 2.對(duì)持續(xù)性多形性室速，非同步直流電復(fù)律，起始能量200J，可增加至360J 3.對(duì)持續(xù)性單形性室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓（SBP<9

8、0mmHg）者同步直流電復(fù)律，能量為100J，無效可增加除顫能量,4. 對(duì)持續(xù)性單形性室速不伴心絞痛、肺水腫、低血壓者可選用藥物治療 A. 利多卡因：1.0-1.5mg/kg，需要時(shí)每5-10min追加0.5-0.75mg/kg，至負(fù)荷量3mg/kg，隨后靜滴2-4mg/min維持。 B. 普魯卡因酰胺：負(fù)荷量20-30mg/min，直至總量12-17mg/kg，隨后1-4mg/min。 C. 乙胺碘呋酮：150mg/

9、10min,1mg/min維持6小時(shí)，以后0.5mg/min維持 D. 也可選用同步直流電復(fù)律，起始能量50J,IIa類： 1. 室性心動(dòng)過速/心室纖顫時(shí)可靜脈注射抗心律失常藥物，但在6-24小時(shí)后應(yīng)停用，重新評(píng)估進(jìn)一步抗心律失常治療。 2. 治療首次室顫時(shí)，應(yīng)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，防止室顫復(fù)發(fā)。,IIb類：對(duì)藥物無效的多源性室性心動(dòng)過速，應(yīng)采取更積極的方法來改善心肌缺血，如給予β-受體阻滯劑、主動(dòng)脈囊內(nèi)反搏、急診

10、PTCA或CABG術(shù)。 或靜脈給予乙胺碘呋酮，150mg/10min，1mg/min維持6小時(shí)，以后0.5mg/min維持,III類： 1. 對(duì)單發(fā)或成對(duì)室性早搏、加速的室性自主心律及非持續(xù)性室速進(jìn)行治療。 2. 進(jìn)行溶栓治療時(shí)給予預(yù)防性的抗心律失常治療。,心肌梗死后的24小時(shí)內(nèi)可能會(huì)頻繁出現(xiàn)加速性室性自主心律，特別是溶栓或急診PTCA的病人，加速性室性自主心律可以是再灌注心律失常的表現(xiàn)，并不意味著室顫風(fēng)險(xiǎn)增加

11、對(duì)于這類心律失常的處理是觀察，而不是預(yù)防性地應(yīng)用抗心律失常藥物,,薈萃分析：預(yù)防性應(yīng)用利多卡因可使原發(fā)性室顫的死亡率下降33%，但總死亡率有升高趨勢(shì)，可能與心動(dòng)過緩和心臟停搏有關(guān)。目前已不主張預(yù)防性地應(yīng)用利多卡因其他抗心律失常藥物尚無預(yù)防性治療的評(píng)價(jià),β-受體阻滯劑： 對(duì)于沒有禁忌癥的病人，β-受體阻滯劑可降低原發(fā)性室顫的發(fā)生率。因此應(yīng)早期給予β-受體阻滯劑，至少24小時(shí)低K血癥、低Mg血癥是原發(fā)性室顫的危險(xiǎn)因素。尚

12、無臨床證據(jù)表明補(bǔ)充K、Mg能預(yù)防室顫。 但對(duì)AMI患者，要求：K>4mmol/L Mg>2mmol/L,室性心動(dòng)過速的處理原則,只有伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室性心動(dòng)過速才有治療指征，最有效的方法為電復(fù)律對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過速，可選擇藥物治療難治性持續(xù)性多形性室速，與心肌缺血未控制和交感神經(jīng)張力增高有關(guān)，應(yīng)靜脈使用β-受體阻滯劑

13、、胺碘酮、主動(dòng)脈囊內(nèi)反搏和急診血管再建術(shù)。,緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯,竇性心動(dòng)過緩：見于30-40%AMI患者，特別是下壁心梗者和右冠再灌注時(shí)。與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)傳導(dǎo)阻滯：AMI者中的發(fā)生率：6-14%；預(yù)示住院時(shí)死亡率增加（早期死亡率），可能與心肌的廣泛損傷有關(guān)；對(duì)遠(yuǎn)期死亡率的影響不明,心動(dòng)過緩時(shí)應(yīng)用阿托品的治療建議,阿托品：對(duì)AMI發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)的竇性心動(dòng)過緩、溶栓治療相關(guān)的竇緩及低血壓的治療十分有效AMI時(shí)應(yīng)慎用阿托品：迷

14、走張力有提高室顫閾值和防止心梗面積擴(kuò)展作用用法：初始劑量：0.5mg，逐漸增加劑量至心率達(dá)60bpm，最大劑量2.0mg。,心動(dòng)過緩時(shí)應(yīng)用阿托品的治療建議,I類： 1. 有癥狀的竇性心動(dòng)過緩（HR<50bpm伴低血壓、缺血或逸搏性室性心律失常） 2. 心室停搏 3. 房室結(jié)水平有癥狀的房室傳導(dǎo)阻滯（II度I型或III度伴窄QRS波群的逸搏心律）,心動(dòng)過緩時(shí)應(yīng)用阿托品的治療建議,II類： 無III類：

15、 1. 房室結(jié)以下的房室傳導(dǎo)阻滯（常見為前壁心梗伴寬QRS波群的逸搏心律） 2. 無癥狀性竇性心動(dòng)過緩,臨時(shí)起搏的治療建議,起搏治療不能降低與房室傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的死亡率在有選擇的高危病人，起搏治療能防止低血壓、急性心肌缺血、與緩慢性心律失常有關(guān)的室性心律失常,臨時(shí)起搏的治療建議,一、經(jīng)皮臨時(shí)起搏：以備用方式用于可能不穩(wěn)定的患者，目的為預(yù)防性和暫時(shí)性的I類： 1. 竇緩（<50bpm）伴低血壓(S

16、BP <80mmHg)，藥物治療無效 2. II度II型AVB 3. III度AVB 4. 雙束支傳導(dǎo)阻滯 5. 新發(fā)或與年齡無關(guān)的CLBBB、CRBBB+ LAB、CRBBB+LPB 6. CLBBB/CRBBB+I度AVB,臨時(shí)起搏的治療建議,IIa類： 1. 穩(wěn)定性竇緩（SBP>90mmHg，無血液動(dòng)力學(xué)惡化） 2. 新發(fā)或與年齡無關(guān)的CRBBB

17、IIb類： 新發(fā)或與年齡無關(guān)的I度AVBIII類： 無并發(fā)癥的AMI且傳導(dǎo)功能正常,臨時(shí)起搏的治療建議,二、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏：I類： 1. 心臟停搏 2.有癥狀的竇緩（竇緩伴低血壓、阿托品治療無效） 3. 雙束支阻滯（交替性左/右束支阻滯或右束支阻滯伴交替性左前/左后分支傳導(dǎo)阻滯） 4. 新發(fā)/與年齡無關(guān)的雙束支阻滯+I度AVB 5. II度II型AVB,臨時(shí)起搏的治療建議,IIa類：

18、1. 右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前/左后分支傳導(dǎo)阻滯（新發(fā)或不肯定者） 2. 右束支傳導(dǎo)阻滯伴I度AVB 3. 新發(fā)或不肯定的左束支傳導(dǎo)阻滯 4.室速，為做心房或心室超速起搏 5. 對(duì)阿托品無反應(yīng)的反復(fù)發(fā)生的竇性停搏（>3秒）,臨時(shí)起搏的治療建議,IIb類： 1. 任何年齡組的雙分支阻滯 2. 新發(fā)或任何年齡組的孤立性右束支阻滯III類： 1. I度AVB 2. 血液動(dòng)力學(xué)正常的II度I型

19、AVB 3. 加速性室性自主心律 4. AMI前存在的束支或分支傳導(dǎo)阻滯,永久起搏的治療建議,AMI時(shí)臨時(shí)起搏并不是永久起搏的指征AMI時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙者的長(zhǎng)期預(yù)后不良，主要與心肌損傷程度有關(guān)出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙者因心衰或室性心律失常的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加永久起搏的指征與傳導(dǎo)阻滯的程度和類型有關(guān)，并不取決于癥狀,永久起搏的治療建議,I類： 1. AMI后希氏-浦肯野系統(tǒng)的持續(xù)II度房室傳導(dǎo)阻滯伴雙束支阻滯或完全房室傳導(dǎo)阻滯