致命性心律失常急診處理_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、心肺復(fù)蘇與致命性心律失常的急診處理,山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 急診科 王健 2012.6.13,,心肺復(fù)蘇術(shù)最早的雛形源自16世紀(jì)一個(gè)助產(chǎn)士采用口對(duì)口人工呼吸的方法挽救了窒息心生兒的生命;上世紀(jì)50至60年代先后報(bào)道了電除顫技術(shù)、口對(duì)口呼吸人工通氣術(shù)、胸外心臟按壓人工循環(huán)術(shù)、由此構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的三大要素。,心肺復(fù)蘇適應(yīng)證,呼吸驟停心臟驟停,,原發(fā)性呼吸驟停后數(shù)分鐘內(nèi)心臟及大腦仍能得到已氧合的血液供應(yīng),尚不會(huì)出現(xiàn)循環(huán)停

2、止的征象,此時(shí)緊急人工通氣非常重要,否則隨之發(fā)生心臟停博。,原發(fā)性心臟驟停時(shí)血液循環(huán)立即中斷,各重要臟器失去氧供,在心臟驟停早期先出現(xiàn)數(shù)次無效的“嘆息樣”呼吸動(dòng)作,隨之呼吸停之。,原發(fā)性呼吸驟停原因,院外常見為意外事故,如溺水、外傷窒息、氣道異物阻塞、吸入刺激性煙霧或過敏致急性喉頭水腫、電擊傷等;院內(nèi)常見原因?yàn)樾律鷥褐舷ⅰ⒙樽硪馔?、各種病因所致昏迷、外周及中樞性呼吸衰竭、大面積肺栓塞、各系統(tǒng)重癥疾病的終末期。,原發(fā)性心臟驟停的原因,

3、致命性心律失常:以冠心病嚴(yán)重心肌缺血或心肌梗死所導(dǎo)致的室顫或無脈搏性室速最為常見,其次為心肌病、長(zhǎng)QT間期綜合征、Brugada綜合征,以及嚴(yán)重心動(dòng)過緩;非心律失常原因:心臟破裂、心臟流入或流出道急性梗阻,急性大量心包積液致心臟壓塞等。,心臟驟停的心電圖表現(xiàn)主要有以下三大類:,室顫(VF)/無脈搏室速(VT)心室停搏無脈搏性電活動(dòng)(pulseless electrical activity, PEA),室撲,室顫,,無脈搏性VT,

4、心室停搏:也稱心室靜止,心電圖上無QRS波,呈一條直線,或僅有緩慢而不規(guī)則的心房波,但室上性激動(dòng)不能到達(dá)心室;PEA:也稱電-機(jī)械分離,無有效的心臟收縮,心電圖上表現(xiàn)為緩慢而不規(guī)則的心室自主節(jié)律或室性逸搏律。,冠心病心臟驟?;颊叨啾憩F(xiàn)為VF/VT;心臟破裂、心臟壓塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、終末期疾病患者多表現(xiàn)為PEA或心室停搏。,判斷心臟驟停的主要指標(biāo),突發(fā)意識(shí)喪失心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,識(shí)別心臟驟停,,,感覺呼吸,觸

5、診頸動(dòng)脈搏動(dòng),各臟器對(duì)缺血缺氧的耐受力,腦:大腦4~6分;小腦10~15分;延髓20~30分;交感神經(jīng)節(jié)60分。心臟、腎小管:30分。肝細(xì)胞:1~2小時(shí)。,心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是盡早實(shí)施心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)心臟驟停雖然搶救成功,但最終又發(fā)生死亡的最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。目前強(qiáng)調(diào)在整體意義上的心肺腦復(fù)蘇( cardiopulmonary cerebral re

6、suscitation, CPCR),CPCR程序:基礎(chǔ)生命支持(basic life support, BLS)進(jìn)一步生命支持(advanced life support, ALS)長(zhǎng)程生命支持(prolonged life support, PLS),BLS:ABC三部曲,A: airway—開通氣道B: breathing—人工呼吸C: circulation—胸外按壓,,A,開通氣道,仰頭抬頦法,,B,,人工呼吸,口

7、對(duì)口人工呼吸法,C,胸外按壓,部位、方法、頻率,,使病人平臥于硬板床或平地上;以右手食、中指沿肋弓向中線滑動(dòng),找到肋骨與胸骨連接處;,將左手掌貼在患者胸骨的下半部,右手掌重疊放在這只手背上,手掌根部長(zhǎng)軸與胸骨長(zhǎng)軸確保一致;僅以手掌根部接觸胸骨,掌心和手指均應(yīng)抬起脫離胸壁。,手掌放置方法,按壓用力方式,按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行,不能間斷;不能沖擊式猛壓,下壓及向上放松的時(shí)間應(yīng)大致相等肘關(guān)節(jié)伸直,垂直向下用力,不要左右擺動(dòng);放

8、松時(shí)定位的手掌根部不要離開胸骨定位點(diǎn),但應(yīng)盡量放松,使胸骨不受任何壓力;按壓頻率:成人及小兒均為100次/分;按壓深度:成人4~5cm,5~13歲為3cm,嬰幼兒為2cm;無論單人還是雙人心肺復(fù)蘇,均按30:2的按壓-通氣比例進(jìn)行。,部位——胸骨中下1/3處 頻率—— 100次/分 幅度—— 4-5厘米 按壓/通氣比—— 30:2,心臟按壓,胸外按壓常見錯(cuò)誤,按壓時(shí)除掌根部貼在胸骨外,掌心也壓在胸壁上,容易引起肋骨或肋

9、軟骨骨折;按壓定位不正確:向下錯(cuò)位易使劍突受壓折斷而致肝破裂,向兩側(cè)錯(cuò)位易致肋骨或肋軟骨骨折,導(dǎo)致氣胸、血胸;按壓時(shí)肘部彎曲,因而用力不垂直,按壓力量減弱,按壓深度達(dá)不到4~5cm;,胸外按壓常見錯(cuò)誤,沖擊式按壓、猛壓,其效果差,且易導(dǎo)致骨折;放松時(shí)抬手離開胸骨定位點(diǎn),造成下次按壓部位錯(cuò)誤,引起骨折;放松時(shí)未能使胸部充分松弛,胸部仍承受壓力,使血液難以回到心臟;按壓速度不自主的加快或減慢,影響按壓效果。,BLS時(shí)先通氣?先按壓

10、?(ABC or CAB),如確定為冠心病所致VF、PEA、心室停搏時(shí),可首先按壓,然后通氣;如為溺水、窒息、呼衰、鎮(zhèn)靜劑中毒等,一般先有嚴(yán)重缺氧,然后心室停搏,故應(yīng)先通氣、隨之按壓。,,,成人Heimlich法,解除氣道異物的Heimlich法,兒童Heimlich法,,僅胸外按壓的CPR (不愿進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸),2000心肺指南規(guī)定,如果給成人患者復(fù)蘇時(shí)不愿或不能行口對(duì)口呼吸,則應(yīng)立即開始胸外按壓,而不能什么都不做。研究

11、表明,在CPR期間,胸廓隨按壓起伏時(shí)的自動(dòng)通氣,可維持一定的通氣量。因?yàn)樾赝獍磯簳r(shí)的心排出量只有正常的25%,因而所需的通氣量也降低。,進(jìn)一步生命支持(ALS),氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣 電除顫 建立靜脈通道及復(fù)蘇用藥,ALS應(yīng)盡可能早期開始,如人力足夠,BLS與ALS應(yīng)同時(shí)分組進(jìn)行。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸,在采取ALS時(shí),應(yīng)持續(xù)進(jìn)行CPR。如須插管及除顫,CPR中斷時(shí)間也應(yīng)<30s。,電除顫,電極放置標(biāo)準(zhǔn)部位:胸骨右緣鎖骨

12、下方、左第五肋間腋中線上;電除顫僅適用于VF/無脈搏性VT,均采用非同步模式,PEA/心室停搏禁忌電擊;能量選擇:200J、300J、360J;一次除顫后立即CPR,而非連續(xù)多次除顫,電除顫與電復(fù)律,電除顫只在CPCR時(shí)使用,非同步模式,能量選擇:200J、300J、360J(單相波):100J、150J、150J(雙相波)。電復(fù)律使用同步模式,電流落在R波下降支,用于房撲、房顫、單形性室速的轉(zhuǎn)復(fù)。,電除顫心電圖類型:,室撲,室

13、顫,無脈搏室速,電復(fù)律心電圖類型:,房撲,房顫,,單形性(有脈搏)室速,關(guān)于“拳擊除顫”,電觸顫是心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)措施,2000、2005心肺復(fù)蘇指南中均未提到“拳擊除顫”如已確定為室顫而電除顫暫時(shí)不能實(shí)施時(shí)可嘗試一次拳擊并立即開始CPR,禁忌連續(xù)多次拳擊;病人尚有意識(shí)、能觸到脈搏的室速、心室停搏、PEA等,均不能拳擊。,心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用的藥物,腎上腺素阿托品血管加壓素胺碘酮利多卡因,,,多巴胺/多巴酚丁胺去甲/異丙腎上腺素

14、碳酸氫鈉葡萄糖酸鈣,藥物應(yīng)用注意事項(xiàng),有效胸外按壓、人工通氣、電除顫是CPR的核心措施,只有在這些措施實(shí)施的同時(shí)才考慮用藥,而非先用藥然后才實(shí)施CPR。只靜脈用藥,不心內(nèi)注射。,腎上腺素,心臟驟停患者無論表現(xiàn)為何種心電圖(VF/無脈搏VT、心室停搏、PEA),腎上腺素都是第一個(gè)經(jīng)靜脈應(yīng)用的藥物。主要依賴其?受體興奮作用提升血壓,增加心、腦供血;?受體作用可提高竇房結(jié)興奮性、使細(xì)顫變?yōu)榇诸?,有利于心跳恢?fù);用法:標(biāo)準(zhǔn)劑量法:每次1m

15、g,每3~5min重復(fù)一次;大劑量法未被常規(guī)推薦,也可應(yīng)用遞增劑量法(1、3、5mg),阿托品,阿托品只用于非VF所致的心臟驟?;颊?,如心室停搏、PEA;用量:每次1mg,每3~5min重復(fù)一次至總量3mg或0.04mg/kg。,血管加壓素,直接興奮血管平滑肌V1受體收縮血管,半衰期長(zhǎng)(10~20min);對(duì)皮膚、骨胳肌、小腸和脂肪血管收縮強(qiáng),而對(duì)冠狀動(dòng)脈和腎血管床的收縮作用相對(duì)較輕,對(duì)腦血管尚有擴(kuò)張作用;推薦用于VF所致心臟驟停

16、者,經(jīng)腎上腺素、除顫后心跳仍未恢復(fù)者,尚不推薦用于非VF所致的心臟驟停;用法:40U靜脈注射,僅用一次。,胺碘酮/利多卡因,二者均用于VF/無脈搏VT所致心臟驟?;颊撸趹?yīng)用腎上腺素、血管加壓素、除顫之后仍為VF/VT者使用;胺碘酮為一線藥物,利多卡因位居第二,只用于胺碘酮不能獲得或胺碘酮無效時(shí);用法:胺碘酮300mg+20ml鹽水快速iv,無效時(shí)150mg重復(fù)iv,然后1mg/min靜點(diǎn)6h,0.5mg/min維持靜點(diǎn),24h總

17、量2g以內(nèi);利多卡因每次iv 1.5mg/kg,10~20min重復(fù)一次,1h內(nèi)累積劑量不超過3mg/kg。,多巴胺/多巴酚丁胺,二者均非CPR的一線用藥;在復(fù)蘇成功、自主循環(huán)恢復(fù)后血壓仍低或心動(dòng)過緩者使用;二者可以合用,劑量范圍均為5~10?g/kg/min;如果為已建立靜脈通路的院內(nèi)患者,可以在進(jìn)行CPR的同時(shí)使用。,去甲/異丙腎上腺素,二者目前均已從CPR一線用藥中退出;去甲腎上腺素僅用于復(fù)蘇成功后經(jīng)上述用藥仍存在低血壓者

18、;異丙腎上腺素僅用于非心臟驟停、非血壓降低的心動(dòng)過緩者,以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者。二者用量均為0.5~2?g/min,碳酸氫鈉,心跳驟停時(shí),足量的肺泡通氣和組織血流的恢復(fù)是控制酸堿平衡的基礎(chǔ) ;CPR永遠(yuǎn)是第一時(shí)間要采取的措施,只有在胸外心臟按壓、除顫、氣管插管、機(jī)械通氣和血管收縮藥治療無效時(shí)方可考慮應(yīng)用該藥 存在下列情況時(shí),可在CPR開始之后即使用碳酸氫鈉:患者原有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類或苯巴比妥類藥物 中毒。,CPR時(shí)

19、過早使用碳酸氫鈉的危害:,在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中不能增強(qiáng)除顫效果或提高存活率; 能降低血管灌注壓;可能產(chǎn)生細(xì)胞外堿中毒的副作用;能導(dǎo)致高滲狀態(tài)和高鈉血癥;可加重中心靜脈酸血癥;可使剛應(yīng)用的兒茶酚胺失活。,葡萄糖酸鈣,CPR時(shí)不常規(guī)使用鈣劑,只有存在下列情況之一時(shí)才考慮使用:高血鉀低血鈣鈣通道阻滯劑中毒,BLS—ALS總結(jié)及簡(jiǎn)易流程,一旦確定心臟驟停:BLS?A、B、C三部曲;ALS ?插管、除顫、用藥;所有心臟驟停病人,兩種心律

20、必居其一:VF/VT或非VF節(jié)律,后者包括PEA及心室停搏;沒有必要將病人劃分為VF、無脈搏VT、PEA、心室停搏,因無脈搏VT的后果等同于VF,而PEA與心室停搏的處理原則相同。,所有心臟驟停的患者都要得到同樣4種治療:CPR氣管插管血管收縮劑抗心律失常藥唯一不同的治療在于VF/VT須除顫。,心臟驟?!猇F/VT節(jié)律搶救流程,腎上腺素1mg,,腎上腺素3mg,,腎上腺素5mg,,血管加壓素40U,,,,,,,胺碘酮/利多卡

21、因,電擊200J,電擊300J,電擊360J,電擊360J,電擊360J,CPR,,,多巴胺多巴酚丁胺,心臟驟?!荲F節(jié)律搶救流程,腎上腺素1mg,,阿托品1mg,,CPR,,,多巴胺多巴酚丁胺,腎上腺素3mg,,阿托品1mg,,腎上腺素5mg,,阿托品1mg,考慮使用碳酸氫鈉,致命性心失常的急診處理,嚴(yán)重心動(dòng)過緩寬QRS波心動(dòng)過速,嚴(yán)重心動(dòng)過緩都有相應(yīng)的癥狀:頭暈、黑朦、暈厥、阿-斯發(fā)作;心電圖表現(xiàn)為竇緩、竇性靜止、二度以上AV

22、B而無有效的逸搏心律;在安置起搏器之前的藥物處理順序:,阿托品1mg iv,每3~5min重復(fù)至總量3mg(高齡、前列腺肥大者禁用,AMI者慎用,二度II型以上AVB無效);血壓低者應(yīng)用多巴胺/多巴酚丁胺,或二者合用,5 ~ 10?g/kg/min;無效時(shí),腎上腺素0.5~2?g/min;血壓正常或偏高者,異丙腎上腺素0.5~2?g/min,寬QRS波心動(dòng)過速,遇到一個(gè)患者出現(xiàn)了寬QRS波心動(dòng)過速,首先判斷其臨床情況是否穩(wěn)定;

23、臨床情況不穩(wěn)定是指出現(xiàn)或伴隨以下癥狀和體征:胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺水腫、心力衰竭、心肌梗死此時(shí)不須鑒別心律失常的性質(zhì),立即同步電復(fù)律,臨床情況穩(wěn)定,進(jìn)一步判斷心律失常的性質(zhì);在所有寬QRS波心動(dòng)過速中,室速占80%、室上速伴差傳或束支阻滯占15~20%、室上速旁道前傳占1~5%、預(yù)激伴房顫/房撲占1~5%;有冠心病、心肌病史,或心臟肥厚、擴(kuò)大、心力衰竭者,室速可能性大;鑒別困難時(shí),寧可按室速處理,已確定為室速,

24、,,,單形性VT?,多形性VT?,,胺碘酮 普魯卡因胺 索他洛爾利多卡因 電復(fù)律,也可首選電復(fù)律,再用藥,,,QT間期正常?,QT間期延長(zhǎng)?,單形性VT,多形性VT,,QT間期正常,QT間期延長(zhǎng),QT間期正常的多形性VT,抗缺血治療糾正電解質(zhì)紊亂?受體阻滯劑利多卡因胺碘酮電復(fù)律(也可首選),QT間期延長(zhǎng)的多形性VT,無論QRS尖端是否扭轉(zhuǎn)就是TdP;禁用所有延長(zhǎng)QT間期的藥物,包括胺碘酮;硫酸鎂1~2g快速靜點(diǎn);

25、超速起搏異丙腎靜點(diǎn);持續(xù)室速用利多卡因;除非發(fā)生了室顫,否則不主張電復(fù)律!,預(yù)激合并房顫:易蛻變成室顫,首選電復(fù)律,藥物選擇須警惕!,室速時(shí)胺碘酮用法,VT時(shí)用法與CPR略有不同,后者強(qiáng)調(diào)首次300mg快速iv,而VT時(shí)首次150mg稀釋后緩慢iv(15~20min),無效時(shí)等量重復(fù)一次;靜點(diǎn):1mg/min 6h,然后0.5mg/min 18h,24h總量<2g,此后以0.5mg/min 速度維持3~4d,可同時(shí)與口服胺

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