2018膿毒癥液體治療急診專家共識

1、膿毒癥液體治療急診專家共識中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會中國人民解放軍急救醫(yī)學專業(yè)委員會中國醫(yī)療保健國際交流促進會急診急救專業(yè)委員會1概述早期、及時的液體治療或復蘇和必要的血管活性藥物使用是膿毒癥和膿毒癥休克積極治療的基本措施。其中，液體治療或復蘇的目的是通過快速補充液體達到糾正血容量相對或絕對不足，保證正常的心輸出量和器官血流灌注，保護臟器功能。目前，在膿毒癥與膿毒癥休克的液體治療中，就液體種類、治療或復蘇時機的確定以

2、及復蘇目標等都還存在認識上的差異。基層醫(yī)生對膿毒癥患者的液體治療或復蘇的認知和重視程度也存在不足。為進一步指導急診醫(yī)師規(guī)范化、合理開展膿毒癥以及膿毒癥休克的液體治療與復蘇，中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、全軍急救專業(yè)委員會和中國醫(yī)療保健國際交流促進會急診急救專業(yè)委員會組織國內部分專家學者，通過查閱國內外重要文獻，總結近年來膿毒癥液體復蘇領域的相關研究進展，并結合中國急診醫(yī)生的臨床經驗，遵照循證醫(yī)學方法，提出膿毒癥與膿毒

3、癥休克患者液體治療急診專家共識。2膿毒癥病理生理與液體治療的基礎膿毒癥是感染引起的循環(huán)功能障礙或衰竭。當病原體感染人體后，機體即啟動自身免疫機制，以達到清除病原體的目的。在清除病原體的同時，也常常造成自身毛細血管內皮的損傷、毛細血管的滲漏、凝血功能障礙以及局部炎癥損傷。這些病理生理過程可以導致血管容積與血液容量的改變，進而導致組織灌注不足和器官功能障礙。2.1內皮細胞損傷與微循環(huán)功能障礙內皮細胞位于血管壁內表面，具有抗凝、抗黏附的生理作

4、用，并參與調控血管舒縮[5]。內皮細胞表面有一層糖蛋白復合物的多糖包被，能促進紅細胞流動，防止白細胞和血小板黏附。血管內皮細胞多糖包被受損是膿毒癥患者造成微循環(huán)障礙的重要因素之一，它可以使白細胞和血小板發(fā)生滾動、聚集和黏附[6]。炎癥反應、氧化應激等引起的血管內皮損傷，減少了血管內皮絨毛致密度，使血管通透性增加。血管內皮損傷還可以引起膠原暴露，激活凝血瀑布反應，促進血栓形成，并可能由于凝血因子過度消耗而引起出血，導致彌散性血管內凝血(D

5、IC)[7]。氧自由基、細胞因子、前列腺素類物質釋放也可引起內皮細胞釋放黏附分子ICAM1等，進一步放大炎癥反應[8]，同時降低了血管對縮血管藥物的反應性，失去了調節(jié)微循環(huán)舒縮運動的能力，從而導致血管功能障礙[9]。在內皮損傷引起的一系列變化關。急性高鈉血癥起病急驟，主要表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、進行性肌肉張力增加、顫抖、運動失調、驚厥、癲癇發(fā)作，甚至昏迷而死亡。3.2低鉀血癥膿毒癥患者出現(xiàn)低鉀血癥多與治療有關。膿毒癥患者由于微循環(huán)功能障礙，酸

6、中毒，常伴有高鉀血癥。但在治療過程中過度使用堿性藥物，大量補液過程中忽視了鉀的輸入，血糖調整等因素常常造成膿毒癥患者血鉀的相對或絕對降低。合并有昏迷、嚴重腹瀉、嘔吐、胃腸持續(xù)引流、大量持續(xù)使用利尿劑也是體內失鉀最重要的原因之一。在膿毒癥救治過程中引起低鉀血癥的其他因素還包括：鎂缺失、堿中毒、過量使用胰島素、β腎上腺素能受體活性增強等。低鉀血癥不僅使膿毒癥治療過程變得復雜，也可能導致頑固的室性心律失常，甚至心臟停搏。3.3低鈣血癥低鈣血癥

7、在膿毒癥患者中的發(fā)生率為20%~50%，在ICU住院患者中可高達88%[1517]。危重癥患者中低鈣血癥的發(fā)生和嚴重程度與疾病的嚴重程度及病死率相關[1819]。膿毒癥患者更容易發(fā)生低鈣血癥[20]的原因很多，主要包括：骨鈣動員和腎小管內鈣重吸收發(fā)生障礙；膿毒癥時微血管通透性增加，鈣離子的主要運載蛋白白蛋白丟失；大量細胞因子激活鈣池耗竭依賴型鈣通道，促使鈣離子內流，同時內毒素降低漿膜鈣離子轉運蛋白活性，導致細胞內鈣聚集。伴有低鈣血癥的膿

8、毒癥患者與正常血鈣者相比，住院時間更長、病死率更高[21]。3.4低鎂血癥低鎂血癥是臨床上比較常見，但又常常被忽視的電解質紊亂，在ICU患者的發(fā)生率占65%以上[2224]，且低鎂血癥患者的病死率顯著高于血清鎂正?；颊遊2325]，低鎂血癥與膿毒血癥和膿毒癥休克發(fā)生顯著相關[26]，同時膿毒血癥也是發(fā)生低鎂血癥的獨立危險因素[27]。有研究顯示重癥低血鎂患者適當補充鎂劑可以降低病死率[28]。急診醫(yī)師更多關注膿毒癥等急危患者的器官功能和

9、循環(huán)指標，往往忽視了對患者血鎂水平的評估。3.5高氯血癥膿毒癥患者不會直接導致患者血氯升高，但隨著疾病的發(fā)展，膿毒癥合并急性腎功能衰竭的發(fā)生率升高。患者對于電解質的調節(jié)能力減弱，大量輸注高氯液體會進一步加重腎臟負擔。使用不限氯液體，如生理鹽水、林格液進行液體復蘇有導致稀釋性高氯性酸中毒的可能性[2930]。膿毒癥患者使用限氯液體與不限氯液體相比，限氯液體治療組患者平均肌酐升高水平低于不限氯液體治療組，其腎臟損傷或衰竭的發(fā)生率明顯低于不限