膿毒癥診斷與治療專家講課

1、2024/3/9,1,膿毒癥的診斷與治療,mingliu,2024/3/9,2,,2024/3/9,3,膿毒癥(Sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征 (MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。膿毒癥和MODS來勢(shì)兇猛、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后險(xiǎn)惡，給臨床救治工作帶來極大困難，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。,2024/3/9,4,,膿毒癥 跨

2、世紀(jì)的對(duì)人類健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大挑戰(zhàn),全球性的威脅和挑戰(zhàn)，患病率約為人口的 3‰，全球總病例數(shù)約1800萬/年，相當(dāng)于丹麥、芬蘭、愛爾蘭和挪威人口的總和；美國(guó)患病人數(shù)為75萬/年；歐洲為13.5萬/年。 全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天；美國(guó)21.5萬/年，并成為美國(guó)非心臟 ICU 死亡的主因。尚有相當(dāng)?shù)乃劳霾±龥]有計(jì)算在內(nèi)，而歸咎于原發(fā)病。,,2024/3/9,5,膿毒癥 跨世紀(jì)的對(duì)人類健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大挑戰(zhàn),在美國(guó)平均治療費(fèi)用約

3、$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億；截至1995年，總研發(fā)費(fèi)用已經(jīng)超過$10億。發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的比例增長(zhǎng)；過去10年間，增加病例139%，且有繼續(xù)增加的趨勢(shì)。,Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; ? Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Report

4、s. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.,,2024/3/9,6,膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥的比較,,,,?National Center for Health Statistics, 2001. &

5、#167;American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ?Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.,AIDS*,Colon,Breast,Cancer§,CHF?,Severe Sepsis?,Cases/100,000,,膿毒癥的發(fā)生率,膿毒癥的病死率,AIDS*,SevereSepsis?,AMI?,Br

6、east Cancer§,18,38,73,220,300,221000,219000,Cancer§,,41200,13426,2024/3/9,7,膿毒癥與急性心梗死亡率變化的比較,2024/3/9,8,,,呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會(huì)要像當(dāng)年重視“中風(fēng)”和“急性心?！币粯樱匾晫?duì)膿毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25％。,2024/3/9,9,1991年芝加哥標(biāo)準(zhǔn)

7、（ACCP/SCCM） 感 染：指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在 體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。 菌血癥：指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其主要診斷 依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。 敗血癥：泛指血液中存在微生物或其他毒素，這一命 名不夠準(zhǔn)確，建議不再使用。 SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合癥 systemic infla

8、mmatory response syndrome,2024/3/9,10,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,符合2個(gè)或2個(gè)以上條件： 1）T >38ºC or 90 beats/min 3） RR>20 breaths/min or PaCO212000/?L or 10% immature forms,,2024/3/9,11,SIRS的本質(zhì)是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì) SIRS是

9、機(jī)體對(duì)各種刺激失控反應(yīng) SIRS是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,,2024/3/9,12,SIRS是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì),TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒細(xì)胞使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板黏附，進(jìn)一步釋放氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，并在體內(nèi)形成“瀑布效應(yīng)” 樣的鏈鎖反應(yīng)，引起組織細(xì)胞損傷； 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（G蛋白、各種蛋白激酶家族、JAK激酶/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子（JAK/STAT）和核因子

10、-?B（NF-?B））在調(diào)控病理生理反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。,,2024/3/9,13,SIRS是機(jī)體對(duì)各種刺激失控反應(yīng),局部炎癥反應(yīng) ：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度對(duì)等，僅形成局部反應(yīng)。,有限的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重形成全身反應(yīng)，但仍能保持平衡,失控的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過度炎癥反應(yīng)即SIRS,過度免疫抑制：過量抗炎性介質(zhì)導(dǎo)致免疫功能降低對(duì)感染易感性增加引起全身感染加重。即CARS,免疫失衡：即失代

11、償性炎癥反應(yīng)綜合征，造成免疫失衡，導(dǎo)致MODS,,,,,,2024/3/9,14,SIRS臨床發(fā)病過程,局 部 促炎介質(zhì),原始病因感染因子非感染因子,局 部 抗炎介質(zhì),,2024/3/9,15,膿毒癥（Sepsis） — 感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis) — 膿毒癥 + 急性器官功能不全 膿毒性休克（S

12、eptic shock） — 膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓 多器官功能障礙綜合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome),2024/3/9,16,2001年華盛頓會(huì)議對(duì)膿毒癥相關(guān)定義的重新認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià) Sepsis、severe sepsis、septic shock等概念維持1991年的描述。 SIRS的概念有用，1991年標(biāo)

13、準(zhǔn)缺乏特異性、過于敏感。 Sepsis相關(guān)定義不能精確地反應(yīng)機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)的分層與預(yù)后。 提出了一系列癥狀與體征用于臨床診斷，能較好地反應(yīng)機(jī)體對(duì)感 染的臨床反應(yīng)。 根據(jù)對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)和生化學(xué)特征的研究，將制定分階段系統(tǒng)， 旨在建立一個(gè)類似腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）分類系統(tǒng)，清晰而又準(zhǔn) 確地反映器官功能障礙程度。,2024/3/9,17,膿毒癥新定義及標(biāo)準(zhǔn)（2001年

14、華盛頓國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議）,由感染所導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng) SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征） + 確切或可疑的感染 + 某些器官損害表現(xiàn),,2024/3/9,18,

15、2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）感染參數(shù) 已證明或疑似的感染，同時(shí)有下列某些征象： 發(fā)熱（中心體溫>38.3℃ 或90次/分或 >不同年齡正常心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差） 氣促（>30次/分） 意識(shí)狀態(tài)改變 明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時(shí) 高糖血癥（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）無糖尿病史,,2024/3/9,19,（二）炎癥

16、反應(yīng)參數(shù) 白細(xì)胞增多癥（計(jì)數(shù)>12000/μL）或白細(xì)胞減少癥（計(jì)數(shù)10% C反應(yīng)蛋白（CRP）>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 前降鈣素（PCT）>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn),,2024/3/9,20,（三）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 低血壓（SB40mmHg ） 混合靜脈血氧飽和度>70% 心排出指數(shù)>3.5L/min/m2,2001年華盛頓診斷標(biāo)

17、準(zhǔn),,2024/3/9,21,（四）器官功能障礙參數(shù) 低氧血癥（PaO2/FiO21.5或APTT>60秒），血小板減少癥 （血小板計(jì)數(shù)4mg/L，或>70mmol/L）,2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn),,2024/3/9,22,（五）組織灌注參數(shù) 高乳酸血癥（>3mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑,2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn),,2024/3/9,23,符合

18、（一）中的兩項(xiàng)以上和（二）中的一項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥 在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)（三）中的任何一項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥（包括MODS）,2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn),,2024/3/9,24,多器官功能障礙綜合征（MODS) Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害，導(dǎo)致多個(gè)(2個(gè)或2個(gè)以上)器官同時(shí)或序貫性繼發(fā)功能障礙或衰竭，不能維持

19、其自身生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血及代謝功能等。,,2024/3/9,25,MODS診斷要點(diǎn),急性原發(fā)致病因素繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位　　　致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間（>24h）呈序貫性器官受累機(jī)體原有器官功能基本健康功能損害是可逆性發(fā)病機(jī)制阻斷、及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù),,2024/3/9,26,診斷MODS需要排除的情況,多病因所致的慢性

20、疾病器官功能障礙失代償晚期，如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰等不是多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單相加器官障礙所造成的相鄰系統(tǒng)器官并發(fā)癥，如心衰引起的腎衰，呼衰引起的肺性腦病,,2024/3/9,27,MOF診斷標(biāo)準(zhǔn) MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) 　 Fry診斷標(biāo)準(zhǔn) Mashall標(biāo)準(zhǔn)　 日本望月標(biāo)準(zhǔn) 廬山會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)　　 Knaus標(biāo)準(zhǔn),MODS診斷標(biāo)準(zhǔn),,2024

21、/3/9,28,肺衰竭：需應(yīng)用呼吸機(jī)持續(xù)5天以上肝衰竭：血清膽紅素>34.2μmol/L (20mg/dl)， GOT、LDH增高至正常1倍以上胃腸衰竭：內(nèi)窺鏡或手術(shù)發(fā)現(xiàn)消化道出血或 24小時(shí)內(nèi)需輸血600ml以上腎衰竭：血清肌酐持續(xù)>166.7μmol/L(20mg/dl),,（一）Fry的MOF診斷標(biāo)準(zhǔn),2024/3/9,29,肺衰竭：必須用

22、人工呼吸機(jī)輔助呼吸。心衰竭：心搏驟?；蛐募」Ｋ阑駽VP大于20cmH2O 　　　（1.96kPa）或房室傳導(dǎo)阻滯。肝衰竭：總膽紅素>51.3μmol/L (30mg/dl) ， GOT、PT>100U。消化道衰竭：嘔血、便血、嘔吐咖啡樣物， 或手術(shù)發(fā)現(xiàn)出血。腎衰竭：BUN大于18mmol/L，肌酐大于

23、 250μmol/L(3mg/dl) 。,,（二）日本望月的MOF診斷標(biāo)準(zhǔn),2024/3/9,30,心血管系統(tǒng)衰竭（一項(xiàng)或幾項(xiàng)）： （1）HR≤54次/min； （2）MAP≤6.53kPa（49mmHg）； （3）發(fā)生心動(dòng)過速和/或心室纖顫； （4）血pH≤7.24PaCO2≥6.54kPa（49.49mmHg）?！『粑到y(tǒng)衰竭： （1）R≤5次/min，或≥49次/min； （2）PaCO2≥

24、6.67kPa（50mmHg）； （3）A-aDO2≥46.7kPa（350mmHg）； （4）連續(xù)4天依賴呼吸機(jī)。,,(三）Knaus的MOF標(biāo)準(zhǔn),2024/3/9,31,腎衰竭：（1）尿量≤479ml/24h或≤195ml/8h；（2）血清BUN≥35.7mmol/L（100mg/dl；（3）血清Cr≥309.4μmol/L（3.5mg/dl）。血液系統(tǒng)衰竭：（1）WBC≤30×109/L （2）PL

25、T≤10×109/L；（3）紅細(xì)胞壓積≤20% 。神經(jīng)系統(tǒng)衰竭：Glasgow昏迷評(píng)分≤6 （24h內(nèi)未用鎮(zhèn)靜劑）。,,(三）Knaus的MOF標(biāo)準(zhǔn),2024/3/9,32,0 1 2 3 4呼吸系統(tǒng)（PaO2/ FiO2：mmHg） 300

26、 226 ~ 300 151 ~ 225 76 ~ 150 ≤75 腎臟（Cr：μmol/L） ≤100 101 ~ 200 201 ~ 350 351 ~ 500 >500 肝臟（TBIL：μmol/L） ≤20 21 ~ 60 61 ~ 120 121 ~

27、 240 >240 心血管（PAR：bpm） ≤10.0 10.1 ~ 15.0 15.1 ~ 20.0 20.1 ~ 30.0 >30.0 血液（PLT：×109/L） >120 81 ~ 120 51 ~ 80 21 ~ 50 ≤20 中樞神經(jīng)

28、系統(tǒng)（Glasgow評(píng)分） 15 13 ~ 14 10 ~ 12 7 ~ 9 ≤6 注：1、PAR（壓力調(diào)整后心率）＝心率×右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動(dòng)脈壓； 2、計(jì)算PaO2/ FiO2不考慮是否使用機(jī)械通氣及機(jī)械通氣的方式，也不考慮是否 應(yīng)用呼氣末正壓（Peep）及Peep的大??；

29、 3、計(jì)算血肌酐時(shí)，不考慮是否接受透析治療； 4、GCS對(duì)于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識(shí)障礙的證據(jù)。,（四） Marshall的MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),,2024/3/9,33,1995年廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的MODS 病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基本內(nèi)容與Marshall分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)相似，共包括外周循環(huán)、心、肺、腎、肝、消化道、凝血機(jī)能、腦和代謝九個(gè)系統(tǒng)器官。,（五）廬山會(huì)議分

30、級(jí)標(biāo)準(zhǔn),,2024/3/9,34,和所有疾病一樣，MODS有由輕到重的發(fā)展過程，包括多器官功能不全到多器官功能衰竭的全過程。多器官功能衰竭只是MODS的晚期最終結(jié)局。 Marshall的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)更能夠解釋和適用MODS的本質(zhì)和病理生理過程。 MODS臨床典型病程14-21天，經(jīng)歷休克、復(fù)蘇、高分解代謝、器官功能障礙（衰竭）階段，MODS概念更適合臨床應(yīng)用。,,共 識(shí),2024

31、/3/9,35,,SIRS、膿毒癥、MODS的關(guān)系,2024/3/9,36,感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系,2024/3/9,37,炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放 組織缺血再灌注損傷和自由基生成 腸道屏障功能破壞和細(xì)菌/毒素移位 其它因素的二次打擊(免疫系統(tǒng)預(yù)激活和臟器功能受損) 炎癥反應(yīng)失衡和免疫抑制 微循環(huán)障礙,發(fā)病機(jī)制,,2024/3/9,38,多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)制示意圖,2024/3/9,39

32、,缺血再灌注導(dǎo)致的MODS,2024/3/9,40,MODS的二次打擊學(xué)說,2024/3/9,41,MODS與炎癥反應(yīng)的關(guān)系,2024/3/9,42,,SIRS、膿毒癥、MODS治療,2024/3/9,43,積極治療原發(fā)病，祛除誘因,糾正缺氧 糾正休克或低血壓 及時(shí)有效地控制感染 保持引流通暢 降階梯應(yīng)用抗生素 維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 避免大量輸血及輸液 控制原發(fā)病,,2024/3/9,44,加強(qiáng)器官

33、功能監(jiān)測(cè)和支持,肺：VT、肺順應(yīng)性、氣道阻力、V/Q、VO2-DO2腎：尿量、Cr、BUN肝：AST、ALT、白蛋白腦：意識(shí)、呼吸類型、瞳孔消化：pHi、血D-乳酸血液：PLT、APTT、KPTT心：HR、BP、代謝：血蛋白水平、血糖水平外周循環(huán)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),,2024/3/9,45,營(yíng)養(yǎng)支持,補(bǔ)充高熱量增加支鏈氨基酸，減少芳香氨基酸 補(bǔ)充血漿及白蛋白 減少內(nèi)源性氨基酸生成 消除腸內(nèi)蛋白質(zhì)或積存血液 促進(jìn)氨

34、的代謝,,2024/3/9,46,SSC膿毒癥治療指南,目標(biāo)治療ＡＰＣ血糖控制皮質(zhì)激素抗生素呼吸支持預(yù)防應(yīng)激性潰瘍抗凝碳酸氫鈉的應(yīng)用,,2024/3/9,47,治療進(jìn)展,清除和拮抗內(nèi)毒素 血液凈化 毒素吸附、血漿置換等 內(nèi)毒素單克隆抗體,,2024/3/9,48,治療進(jìn)展,清除和拮抗有關(guān)炎性介質(zhì) 單克隆抗體 受體桔抗劑

35、 前列腺素 其他炎癥反應(yīng)抑制劑 凝血調(diào)節(jié)劑,,2024/3/9,49,治療進(jìn)展,氧自由基清除劑 維生素C、E，別嘌呤醇、SOD等。 免疫調(diào)理。,,2024/3/9,50,治療進(jìn)展,改善微循環(huán) 合理應(yīng)用擴(kuò)血管藥，如多巴胺、酚妥拉明、山莨菪堿等。 保證充分的氧供及血液灌注，及時(shí)糾正酸中毒。 降低血液

36、粘滯度：維持紅細(xì)胞壓積在0.35左右水平，降低血脂水平，應(yīng)用右旋糖酐-40、丹參及雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等,,2024/3/9,51,治療進(jìn)展,臨床科研的目的科研思路和理念的更新中醫(yī)藥的多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、免疫機(jī)制和機(jī)體功能的平衡調(diào)節(jié)血必凈拮抗炎癥介質(zhì)、拮抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)凝血機(jī)能、保護(hù)組織器官,,2024/3/9,52,中醫(yī)藥治療,單味中藥:目前認(rèn)為有較好抗內(nèi)毒素作用的單 味中藥多集中在清熱解毒、益氣、活血化瘀、溫陽、滋陰類藥中。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證

37、實(shí)雙花、連翹、大 青葉、犀角、水牛角、大黃、蛇床子、肉桂、附子、云苓、阿膠、烏梅、大黃、青蒿 等具有較強(qiáng)的抗內(nèi)毒素作用。,2024/3/9,53,,2.類皮質(zhì)激素樣作用（而無皮質(zhì)激素的副作用） 1）拮抗各種炎性介質(zhì)； 2）降體溫（黑箱）：可能與抗炎性介質(zhì)及 作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)； 3）防治各種臟器的纖維化： 急慢性肺纖維化 糖尿病腎病 腎