小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要

1、全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用小兒膿毒癥抗菌藥物治療 培訓(xùn)項(xiàng)目,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科 劉春峰,膿毒癥（Sepsis）-對(duì)人類的挑戰(zhàn),全世界：每1000人有3人發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克；每天約1400人死于膿毒癥；在過(guò)去10年中嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了91.3%（每年1.5%-8.0%↑）；嚴(yán)重膿毒癥病死率30%-70%美國(guó)：年發(fā)生率:750,000 例 ；2.26例/100出院病人；51.1% 接受ICU監(jiān)護(hù)治療

2、；病死率:28%，第10位致死原因，每小時(shí)25人死于嚴(yán)重感染或感染性休克 我國(guó)：每年患者超過(guò)300-400萬(wàn)，死亡超過(guò)100萬(wàn),感染的增加趨勢(shì),未來(lái)10年內(nèi)感染將有增加的趨勢(shì)人口老齡化、早產(chǎn)兒的增加存活、器官功能支持的進(jìn)步使危重患者存活增加；感染認(rèn)識(shí)及診斷的提高；免疫損害人群的增加：AIDS病、腫瘤、化療、器官移植等；有創(chuàng)操作 (ventilators, catheters, prostheses)細(xì)菌耐藥（構(gòu)成不恰當(dāng)治療的

3、重要原因）,The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695–701,膿毒癥增加的趨勢(shì),預(yù)計(jì)到2050年,美國(guó)人口增加約30%,但全身性感染患者數(shù)將增加1倍以上,*Angus DC. Crit Care Med. 2001,目前,兒童膿毒癥,美國(guó):年發(fā)病率0.56/1000

4、（1995年，嬰兒5.6/1000)住院的重癥膿毒癥病死率為10.3%.全國(guó)6.2/10萬(wàn)兒童死于膿毒癥,嬰兒第四位死因，兒童第二位死因意大利（15家PICU,2008) ：PICU中7.9%膿毒癥，1.6%嚴(yán)重膿毒癥，病死率17.7%，2.1%膿毒性休克，病死率56.8%世界范圍內(nèi)，每年有1600萬(wàn)新生兒死于感染，其中發(fā)展中國(guó)家占60%，多由于傳染性疾病所致 The World Health Repo

5、rt 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004,兒童膿毒癥,我國(guó)沒有兒童膿毒癥發(fā)病率調(diào)查，但根據(jù)統(tǒng)計(jì)，5歲以下兒童疾病構(gòu)成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多數(shù)死于細(xì)菌感染估計(jì)我國(guó)死于肺炎小兒約14萬(wàn)/年2004年（25家PICU): ARDS調(diào)查，105例，原發(fā)病肺炎56%，其次是膿毒癥28%, 病死

6、率61%,重癥感染的發(fā)病過(guò)程,,,中心溫度>38.5℃或同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)0.5-4.0h，或各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；或因急性病程需機(jī)械通氣（無(wú)神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉無(wú)關(guān)）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥）；或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>10% 兩項(xiàng)以上診斷(必須一項(xiàng)體溫或白細(xì)胞異常),Pediatr Crit Care Med

7、.2005,6:2-8,兒童SIRS新標(biāo)準(zhǔn)（2005）,抗生素的作用-阻斷進(jìn)展,,,,,感染(Infection),,,,抗生素在膿毒癥治療中的作用,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am

8、 J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright © 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications? (ATC) a

9、nd Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,預(yù)后：阻斷病情的進(jìn)展,感染(infection),激活炎癥/凝血系統(tǒng)(sepsis),,,不適當(dāng)抗生素治療：抗生素未能有效抑制病原（未覆蓋或耐藥或未到達(dá)靶器官）治療時(shí)機(jī)過(guò)晚感染并未得到有效控制,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP

10、et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,Courtesy of the National Initiative in S

11、epsis Education. Copyright © 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications? (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,抗生素在膿毒癥治療中的作用,預(yù)后：阻斷病情的進(jìn)展,,適當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；病死率仍達(dá)28%-50

12、%,嚴(yán)重全身性感染(severe sepsis),死亡(death),,感染(infection),激活炎癥/凝血系統(tǒng)(sepsis),,,,適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率,Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.,,<0.001,49%(47-51%),28%(22-32%),<0.001,29%(23-31%),10%(0-13

13、%),非致死,<0.001,67%(63-72%),42%(39-45%),最終致死,NS,85%(71-100%),84%(80-86%),迅速致死,P值,非適當(dāng)抗生素治療的病死率（范圍）,適當(dāng)抗生素治療的病死率（范圍）,基礎(chǔ)疾病,,,總計(jì),預(yù)后：挽救生命,,,,,多項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)：挽救生命，縮短住院時(shí)間，改善成本效益比,Death (%),HOS LOS,百分比,病例對(duì)照分析46例耐藥菌感染病例*與113例敏感菌

14、感染病例**相匹配根據(jù)感染部位及感染前住院日進(jìn)行匹配耐藥菌感染與敏感菌感染：$79,300 vs. $40,400,Cosgrove SE et al. Arch Intern Med 2002;162:185-190.,* 連續(xù)培養(yǎng)的對(duì)三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌分離株** 連續(xù)培養(yǎng)的對(duì)三代頭孢菌素敏感的腸桿菌分離株,預(yù)后：挽救生命，縮短住院日，改善成本效益比,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10

15、,15,20,25,30,35,,,Resistant*,,Susceptible**,P = 0.06,P < 0.001,對(duì)預(yù)后的影響：住院日,33例耐藥菌感染病例與66例非耐藥菌感染病例，致病菌種類、感染部位和感染日期相匹配與對(duì)照組相比，病例組患者住院日的中位數(shù)明顯延長(zhǎng)：分別為7天和11天（比數(shù)比1.76；95% CI 1.17-2.64; P= 0.01）,Lautenbach E et al. Clin Infect

16、 Dis 2001;32:1162-1171.,預(yù)后：縮短住院日,對(duì)預(yù)后的影響：醫(yī)療費(fèi)用,與對(duì)照組相比，病例組患者醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)增加2.9倍 (95% CI： 1.76-4.78; P<0.001),Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.,預(yù)后：改善成本效益,在ICU接受起始不適當(dāng)治療的重癥感染患者的病死率*,起始適當(dāng)治療,起始不適當(dāng)治療,*病死

17、率指總死亡率或感染相關(guān)死亡率Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.

18、Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100,%,,,病死率*,Effect of Antibiotics on Survival from Sepsis acquired in the community,Ve

19、lles; Chest 2003,抗生素在膿毒癥治療中的作用,我國(guó)小兒肺炎病死率下降與抗生素早期使用有關(guān)Bang et al ( in rural India )： healthcare workers gave a 5-day course of oral co-trimoxazole and intramuscular gentamicin to neonates with signs of sepsis. neonatal s

20、epsis mortality decreased from 16% to 3%. （Lancet 1999; 354:1955–1961）早期發(fā)現(xiàn)、早期明確病原，早期適當(dāng)?shù)目股刂委煟?xì)菌與真菌)及病灶的清除起到關(guān)鍵作用早期適當(dāng)抗生素治療可以使大多數(shù)患者（50%以上）避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染，早期適當(dāng)抗生素治療可以明顯降低重癥sepsis病死率（雖然不能100%避免死亡）抗生素每延遲1小時(shí)severe sepsis病死率增加7.

21、6%(Crit Care Med 2006; 34:1589–1596)肺炎病死率也明顯增加（Meehan等在一個(gè)前瞻性多中心超過(guò)14000例患者參與的研究中強(qiáng)調(diào)了首劑抗生素使用時(shí)間<8ｈ可以降低ＣＡＰ30天的病死率15%）,抗生素治療需要考慮的因素,適當(dāng)治療需要考慮的因素（3D或3R原則）微生物學(xué)資料（感染部位、院內(nèi)或院外感染、流行病學(xué)資料，病原評(píng)估及可能的敏感抗生素）病情輕重判斷（決定經(jīng)驗(yàn)治療的策略和抗生素的選擇）單藥

22、治療與聯(lián)合治療（協(xié)同作用與覆蓋不同的病原、提高治療成功率）藥物劑量和用藥間隔（PK/PD，濃度依賴和時(shí)間依賴）組織滲透性（藥物到達(dá)靶部位，如肺炎要求肺組織濃度高，腦炎應(yīng)能透過(guò)血腦屏障等）用藥時(shí)機(jī)（早期應(yīng)用）毒性（考慮可能的副作用）產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)性：用藥前和用藥后，選擇對(duì)耐藥性影響最小的藥物；注重門診抗生素治療對(duì)住院患者抗生素耐藥的影響既往使用的抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療（治療開始前病原不明確，采集標(biāo)本很重要）針對(duì)性治療（病原明確）

23、：決定治療成功率,Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.,Major Risk factors for mortality other than antibiotic treatment in patients with gram-negative bacteremiaa (Leib

24、ovici 2004)Risk factor Survivors (n =1,652) Patients who died(n =513)Age (yr)b 60 74Underlying disorder (% of patients)Antibiotic treatment 33.5 49.3Steroid treatment 12.1

25、21.6Neutropenia 8.6 14.1Overt malignancy 20.9 32.0Hospital infection (% of patients) 33.4 54.8Unknown bacteremia (% of patients)16.8 33.7Pseudomonas sp. (% of patients) 13.9 22

26、.0Septic shock (% of patients) 3.2 32.8 a All comparisons are statistically significant (P # 0.0001). b Values are medians.,Independent risk

27、 factors for mortality for 136 patients with Pseudomonas aeruginosa bacteremiaRisk factor OR (95% CI) PIneffective definitive antibiotic treatment11.68 (2.51-54.38 ) 0 .002Ineffective

28、 empirical antibiotic treatment 4.61 (1.18-18.09) 0 .028Presentation with septic shock45.37 (10.19-201.93) <.001Pneumonia11.43 (2.60-50.19) 0.001Increasing APACHE II scorea 1.31 (1.15-1.

29、50) <.001NOTE.     Multivariate analysis using logistic regression model.      a Per 1 point increase in score.,Pseudomonas aeruginosa Bacteremia: Risk Fact

30、ors for Mortality and Influence of Delayed Receipt of Effective Antimicrobial Therapy on Clinical Outcome Cheol-In Kang et al. Clin Inf. Dis Oct 2003,Kollef MH. Clin

31、 Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.,不適當(dāng)治療更容易發(fā)生在對(duì)抗生素耐藥的情況下，而耐藥微生物與不適當(dāng)治療之間關(guān)系密切（改編自Kollef）,不適當(dāng)治療是抗生素耐藥造成的嗎？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,,,,,,,,% VAP不適當(dāng)治療的比例,,,肺炎克雷伯氏菌,銅綠假單孢菌,不動(dòng)桿菌屬,其它,金黃色

32、葡萄球菌,細(xì)菌耐藥是治療失敗的重要因素,肺炎鏈球菌等耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重（ β內(nèi)酰胺類及大環(huán)內(nèi)酯類）ESBLs-超廣譜β內(nèi)酰胺酶AmpC金屬酶(碳?xì)涿瓜┟?MDR-多重耐藥不動(dòng)桿菌及綠膿桿菌耐藥及泛耐陽(yáng)性球菌如腸球菌、葡萄球菌的耐藥（MRSA),各部位感染的常見病原,肺炎：CAP：肺鏈、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、大腸桿菌等，非典型菌；HAP:綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌類、金葡球菌等（耐藥更多）化膿性

33、腦膜炎：腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等泌尿系感染：G-桿菌為多（大腸、變形、克雷伯、綠膿桿菌等），腸球菌、葡萄球菌少消化系統(tǒng)感染： G-菌為多，厭氧菌，腸球菌、葡萄球菌等皮膚或軟組織感染：G+球菌多，厭氧菌等血流感染（菌血癥）：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌及綠膿桿菌 等,Baseline Microbiology from a large Septic shock study

34、,Primary Sites of Infection in a recent large study of Septic shock,Percent of Patients,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Placebo N=840,Drotrecogin Alfa,(activated) N=850,Other,Skin,Blood,Urinary,Tract,Int

35、ra-,Abdominal,Lung,Site of Infection,,常見病原的抗生素選擇,肺炎鏈球菌： PSSP首選青霉素 PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林 PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素 流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌： 首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦 備選2-3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類 葡萄球菌： MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素， 備選1-2代頭孢菌素 MRS

36、A、MRCNS 首選萬(wàn)古霉素或替考拉寧或利奈唑胺 或聯(lián)用利福平,腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、肺克、變形桿菌等）：不產(chǎn)ESBLS菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、派拉西林/三唑巴坦等產(chǎn)ESBLS菌首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南產(chǎn)AmpC酶可首選頭孢吡肟銅綠假單胞菌：輕度者首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、派拉西林/三唑巴坦等危重者宜抗生素聯(lián)合治療，頭孢類或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那（交代家長(zhǎng)）,常見病原

37、的抗生素選擇,常見病原的抗生素選擇,B族鏈球菌： 首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林厭氧菌： 首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林李司特菌： 阿莫西林、氨芐西林軍團(tuán)菌： 首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體： 首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選多西環(huán)素,重癥治療原則-降階梯治療,第一階段應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善病人預(yù)后 （降低病死率，防

38、止器官功能障礙，并縮短住院時(shí)間）第二階段注重“降級(jí)”換用相對(duì)窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比,可能從降階梯治療中獲益的患者,嚴(yán)重感染的危重病患者（severe sepsis)例如患有下列疾病的患者：醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)菌血癥嚴(yán)重全身性感染嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎腦膜炎在目前細(xì)菌耐藥非常普遍的情況下，不應(yīng)“保留”廣譜抗生素（危及生命的患者）,降階梯治療（重拳出擊）,一旦懷疑存在嚴(yán)

39、重感染，應(yīng)立即開始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療應(yīng)確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的致病菌,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.,,Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.,根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟糍Y料優(yōu)化危重病患

40、者的聯(lián)合治療,所有患者均接受機(jī)械通氣7天或以上，既往曾使用抗生素,氨曲南+阿米卡星+萬(wàn)古霉素,哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星+萬(wàn)古霉素,頭孢他啶+阿米卡星+萬(wàn)古霉素,亞胺培南+阿米卡星+萬(wàn)古霉素,敏感性(% ),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,50,60,70,80,,,,90,,,,100,考慮“降級(jí)”的抗菌方案時(shí)的一般原則,確定致病菌，并了解其敏感性；認(rèn)識(shí)現(xiàn)有微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室支持系統(tǒng)的局限性（例如，得到藥敏結(jié)果所需的

41、時(shí)間）根據(jù)致病菌的藥敏報(bào)告評(píng)估并修正起始的抗生素治療方案根據(jù)患者病情改善的情況，對(duì)起始的治療方案是否恰當(dāng)作出判斷根據(jù)患者的自身因素以及臨床反應(yīng)個(gè)體化確定治療的療程,Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511.Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-1375.Ibrahim

42、EH et al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.,選擇藥物的藝術(shù),平衡,證據(jù)證實(shí)的問(wèn)題：不適當(dāng)治療導(dǎo)致病死率增加,理論上的困難抉擇：有關(guān)廣譜抗生素治療對(duì)耐藥性影響的顧慮,,,Evans RS et al. N Engl J Med 1998;338:232-238.Gruson D et al. Am J Respir Cr

43、it Care Med 2000;162:837-843. Raymond DP et al. Crit Care Med 2001;29:1101-1108.,Copyright © 2003 Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. All rights reserved. 2-04 TEN 2002-W-9397-SSVISIT US ON THE WO

44、RLD WIDE WEB AT http://www.merck.com,指南關(guān)于感染控制的部分（重癥）,明確診斷抗菌藥物治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)的微生物培養(yǎng)，以確定感染源和病原體（血、尿、便、腦脊液、呼吸道分泌物、膿腫液等），但不能因檢查而延誤治療至少要獲得兩份血培養(yǎng),其中一份經(jīng)外周靜脈抽取,另一份經(jīng)血管內(nèi)每個(gè)留置導(dǎo)管抽取, 除非導(dǎo)管是在近期(＜48h)留置的 必要時(shí)應(yīng)迅速采用其他診斷性檢查(CT、彩超等)明確感染(1C),Surv

45、iving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327.,指南關(guān)于感染控制的部分（重癥）,抗菌藥物的應(yīng)用在認(rèn)識(shí)到發(fā)生感染性休克(1B)和尚無(wú)休克的嚴(yán)重全身性感染(1D)的最初1h內(nèi)，應(yīng)該盡可能早地靜脈輸注抗菌藥物。在應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)

46、該進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng),但不能因此而延誤抗菌藥物的應(yīng)用(1D) 重錘猛擊的經(jīng)驗(yàn)性治療（覆蓋可能的細(xì)菌/真菌）,良好的組織穿透性(1B)每日再評(píng)估(1C)，了解療效，防止耐藥、毒性，減少費(fèi)用對(duì)已經(jīng)或可能由假單孢菌感染引起者應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物(2D),Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic s

47、hock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327.,指南關(guān)于感染控制的部分（重癥）,抗菌藥物的應(yīng)用伴有中性粒細(xì)胞減少者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物(2D)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間不宜超過(guò)3~5d,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效,改為目標(biāo)性治療(2D)療程7~10d;臨床反應(yīng)較慢、感染灶無(wú)法引流或免疫缺陷者可能需要延長(zhǎng)療程(1D)如證實(shí)是由非感染因素引起, 應(yīng)該立即停用，防止誘導(dǎo)出耐藥菌感染或藥物副

48、作用(1D),Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327.,指南關(guān)于感染控制的部分（重癥）,控制感染源由于某些特定解剖部位的感染(如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死)需要盡快明確或排除（1C), 要在病

49、后的最初6h內(nèi)完成(1D) 在此基礎(chǔ)上,對(duì)所有表現(xiàn)為嚴(yán)重全身性感染者都應(yīng)尋找可通過(guò)干預(yù)措施治療的感染源,尤其是膿腫和局部感染灶的引流、感染壞死組織的清創(chuàng)、潛在感染器械的去除或即將發(fā)生感染的微生物污染源的去除(1C),Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit C

50、are Med 2008,36:296-327.,指南關(guān)于感染控制的部分（重癥）,控制感染源如感染的胰腺周圍壞死組織是潛在的感染源,則應(yīng)等待有活力和無(wú)活力組織的分界比較明顯以后再進(jìn)行處理(2B)當(dāng)需要采取干預(yù)措施處理感染源時(shí),應(yīng)該選擇對(duì)生理功能影響最小、損傷最小的有效手段,如膿腫可經(jīng)皮引流而不是外科手術(shù)(1D)如血管內(nèi)器械是嚴(yán)重全身性感染或感染性休克可能的感染源,則在建立其他靜脈通道后迅速去除這些器械(1C),Surviving

51、sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327.,小結(jié),抗生素仍然是最關(guān)鍵的治療措施（包括病灶清除）及時(shí)有效, 廣譜不同病人選擇不同抗生素耐藥問(wèn)題（尤重癥）病原明確時(shí)要調(diào)整抗生素相當(dāng)數(shù)量膿毒癥無(wú)病原學(xué)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，但仍要給抗生