抗菌藥物講課

1、,臨床藥學室 ----王思涵,2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》,---國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）43號文件,主 要 內(nèi) 容,抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物臨床應用管理2004版指導原則與2015版指導原則區(qū)別,抗菌藥物臨床應用的基本原則,抗菌藥物預防性應用的基本原則,非手術患者抗菌藥物的預防性應用,二.預防用藥的基本原則高危人群基于循證醫(yī)學證據(jù)針對可能的感染菌選藥針對特定

2、時間內(nèi)可能發(fā)生的感染選藥糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況原則上不應預防使用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、 應用腎上腺皮質(zhì)激素的患者、留置導管以及建立人工氣道的患者,抗菌藥物預防性應用的基本原則,一.預防用藥目的 預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染,（預防一種或兩種特定病原菌在一段時間內(nèi)引起的感染，可能有效）,對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案,抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用,圍手術期抗菌藥

3、物的預防性應用,一.預防用藥的目的,主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但是不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染,二.預防用藥的原則 根據(jù)手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、手術部位細菌污染機會和程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)，對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素綜合考慮決定是否預防使用抗菌藥物,抗菌藥物預

4、防性應用的基本原則,（預防切口感染，手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染）,切口類別：,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,Ⅰ類切口（清潔手術）：手術不涉及炎癥區(qū)、不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需要預防使用抗菌藥物。,Ⅱ類切口（清潔-污染手術）：上、下呼吸道、上、下消化道道、泌尿生殖道手術或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部手術、膽道手術、子宮全切除手術、經(jīng)直腸前列腺手術、以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等，手術部位

5、存在大量人體寄殖菌群，手術可能污染手術部位引致感染，故此類手術需要預防用抗菌藥物,Ⅲ類切口（污染手術）：造成手術部位嚴重污染的，包括手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺陷如開胸心臟按壓者，此類需要預防用抗菌藥物,Ⅳ類切口（污穢-感染手術）：有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷；已有臨床感染或臟器穿孔的手術，術前已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此類不屬于預防應用范疇。,抗菌藥

6、物品種選擇,綜合考慮（切口類別、污染菌種類及其對藥物的敏感性、能否在手術部位達到有效濃度等）有針對性的選擇避免不必要的聯(lián)合用藥感染會引起嚴重后果的，術前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者臨床MRSA的發(fā)生率高，可選用萬古霉素預防感染，但要嚴格控制持續(xù)時間不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇,常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇,注：[1]所有清潔手術通常不需

7、要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結(jié)腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。選其1種。[4]在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。[5]原有菌尿癥者需先按細菌藥敏予抗菌治療。,給 藥 方 案

8、,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,侵入性診療操作患者的抗菌藥物預防性應用,特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議,注：1. 操作前半小時靜脈給藥。2. 手術部位感染預防用藥有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加限制。,抗菌藥物預防性應用的基本原則,抗菌藥物治療性應用的基本原則,制訂治療方案時應遵循下列原則,品 種 選擇 給 藥 劑量 給

9、藥 途徑:口服給藥、注射給藥 給藥次數(shù) 療程,抗菌藥物治療性應用的基本原則,單一藥物可有效治療的感染不聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥,1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2．單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或血流感染等重癥感染。4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性

10、的感染，如結(jié)核病、某些侵襲性真菌病。5．毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合

11、用藥后藥物不良反應亦可能增多。,抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征,抗菌藥物治療性應用的基本原則,醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系,抗菌藥物臨床應用實行分級管理,病原微生物檢測,注重綜合措施，預防醫(yī)院獲得性感染,5,培訓、評估和督查,抗菌藥物臨床應用管理,5,醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系,抗菌藥物臨床應用管理,抗菌藥物分級原則,抗菌藥物分級管理目錄的制定,處方權(quán)限與臨床應用,抗菌藥物臨床應用實行分級管理,抗菌藥物臨床應用管理,抗